脑梗死（cerebral infarction，CI）是指局部脑组织（包括神经细胞、胶质细胞和血管）由于血液供应障碍而发生的坏死。缺血性脑卒中分型方法很多，临床上最常用的病因分型为TOAST分型。目前我国学者也提出中国缺血性卒中亚型 ^[4]。按照TOAST分型，将缺血性卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉卒中、其他原因及不明原因型。对患者进行正确的分型有助于选择二级预防措施、指导治疗和判断卒中的预后。

动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死是脑梗死最常见的类型，它是在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生动脉硬化、管腔狭窄和血栓形成的病理性改变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变或血黏度增加等情况下形成急性血栓，致使血管闭塞。

动脉粥样硬化主要发生在直径500μm以上的大中动脉，多见于颈动脉起始段、颈内动脉分叉处、大脑前中动脉起始处、椎动脉起始部、基底动脉起始和分叉部、主动脉弓等。国外研究认为白种人中以颅外动脉硬化狭窄多见，而黄种人以颅内动脉硬化较多。但近年来的研究表明，在国内老年人中，颅外血管病变的比例也在增多。由于动脉粥样硬化斑破裂或形成溃疡，血小板以及血液中其他有形成分和纤维黏附于受损的内膜表面，形成附壁血栓，在血压下降、血流缓慢、血流量减少、血液黏度增加和血管痉挛等情况影响下，血栓逐渐演变增大，最后导致动脉完全闭塞。糖尿病、高脂血症和高血压等危险因素可加速脑动脉粥样硬化的发展。大体病理检查时可以看到硬化的血管呈黄色或乳白色，管壁变僵硬、血管延长弯曲。剖开血管可以见到内膜下黄色的粥样硬化斑块。

梗死后的脑组织因缺血缺氧发生神经组织软化和坏死。梗死发生6小时以内，肉眼见不到明显病变；8～48小时，病变部位即出现明显的脑肿胀，脑沟变窄，沟回扁平，脑灰白质界线不清；7～14天脑组织的软化、坏死达到高峰，并开始液化。之后软化和坏死组织被巨噬细胞吞噬和清除，留下胶质增生新形成的瘢痕，大的软化灶新形成的囊腔中间可以充满浆液。完成此修复有时需要几个月甚至1～2年。

脑梗死的病理生理过程中与治疗最密切相关的是缺血半暗带理论。急性脑梗死病灶由中心坏死灶和处于外周缺血半暗带组成。脑血流量测定研究发现，缺血中心区和周边区不同，一定时间内周边区血流下降但由于存在侧支循环，其氧和葡萄糖代谢仍保留，将这部分受影响而仍然存活的区域称为缺血半暗带。如果血流及时恢复，代谢得以改善，则损伤为可逆性。缺血半暗带细胞存活的时间即为治疗时间窗。

本病多见于有动脉硬化的中老年人。常于安静时或睡眠中发病，部分有TIA的前驱症状。1～3天内局灶症状逐渐达到高峰。有些患者病前已有一次或多次短暂性缺血发作。除重症患者外，多数意识清楚或仅有轻度意识障碍，颅内压增高不明显。

不同患者间的差异较大，与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的建立是否及时等有关。

1）颈内动脉闭塞综合征：病变严重程度差异很大，取决于侧支情况。如侧支循环良好，临床上可不出现症状。典型者以偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏征和精神症状为多见，主侧半球病变伴有不同程度的失语、失用和失认，非主侧半球受累可以有体象障碍。颅外段动脉病变时，如累及眼动脉，可有单眼一过性失明或永久性视力丧失。颈动脉可有搏动减退或消失，颈部可听到异常血管杂音。

2）大脑中动脉闭塞综合征：最为常见。中动脉主干闭塞时有三偏征，优势半球病变时可出现失语。中动脉皮质上侧分支动脉闭塞时可有对侧面、舌肌无力，主侧受累时可有运动性失语；中央动脉闭塞时可出现对侧上肢单瘫或不完全性偏瘫和轻度感觉障碍；顶后、角回或颞后感觉性失语和失用。深穿支豆纹动脉外侧支闭塞时可有对侧偏瘫。

3）大脑前动脉闭塞综合征：由于前交通动脉提供侧支循环，近端（分出前交通动脉前）阻塞时可因为代偿而无症状；分出前交通动脉后闭塞时，常侵犯额叶内侧面，导致对侧中枢性面舌瘫，瘫痪以下肢为重，可伴有下肢的皮质性感觉障碍及排尿障碍（尿潴留或尿急）；淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等。深穿支闭塞影响内囊前支时，常出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双下肢瘫痪等。

1）小脑后下动脉闭塞导致延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）：表现为同侧小脑的共济失调、Horner征，病灶侧面部、对侧躯干及肢体感觉减退或消失，出现眩晕、眼球震颤，病灶侧舌咽、迷走神经麻痹。

2）旁正中央动脉：病灶侧舌肌麻痹和对侧偏瘫。

3）小脑前下动脉：眩晕、眼球震颤，两眼球向病灶对侧凝视，病灶侧耳鸣、耳聋，Horner征及小脑性共济失调，病灶侧面部和对侧肢体感觉减退或消失（包括触觉、震动觉和位置觉）。

4）基底动脉综合征：分别供应枕叶、颞叶内侧面、丘脑内侧、内囊后肢、脑干和小脑。因为累及的血管分支不同，临床症状可以不尽相同。严重的患者可以出现高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及延髓麻痹。

5）大脑后动脉：表现为枕顶叶综合征，以同向性偏盲和一过性视力障碍如黑蒙等多见，此外还可有体象障碍、失认、失用等。如累及深穿支，可伴有丘脑综合征，有偏身感觉障碍、感觉过度、轻偏瘫、共济失调以及锥体外系等症状。

6）基底动脉供应桥脑分支：可出现下列综合征：①桥脑旁正中综合征（Foville综合征）：病灶侧不能外展，两眼球向病灶对侧凝视，对侧偏瘫；②桥脑腹外综合征（Millard-Gubler综合征）：病灶侧周围性面瘫及外直肌麻痹，伴病灶对侧偏瘫，可有两眼不能向病灶侧凝视；③桥脑被盖综合征：病灶侧有不自主运动及小脑体征，对侧肢体轻瘫及感觉障碍，眼球不能向病灶侧凝视。

24～48小时头颅CT扫描等密度，其后病灶处可见到低密度区，但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是对位于后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出；磁共振（MRI）检查则可在早期发现梗死部位，弥散加权成像（DWI）可以在梗死发生几小时内作出诊断，早期梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性达到95%～100%；正电子发射计算机断层扫描（PET）不仅能测定脑血流量，还能测定脑局部葡萄糖代谢及氧代谢，若减低或停止，提示存在梗死；脑血管造影等脑血管检查可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度。

本病诊断要点为：年龄50岁以上，具有动脉硬化、糖尿病、高血脂等危险因素者，既往有TIA史；大多在安静状态下发病，起病比较缓慢；部分患者症状可进行性加重或波动。意识多清楚，较少头痛、呕吐等高颅压症状；局灶损害症状及体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等可以用某条颅内血管闭塞等解释。需要与少量脑出血相鉴别，还应与颅内占位性病变、散发性脑炎和脑寄生虫病等鉴别。

脑栓塞（cerebral embolism，CE）是指各种异常物体（固体、液体、气体栓子）随血流进入颅内动脉使血管急性闭塞，造成相应供血区域缺血坏死及脑功能障碍，约占缺血性卒中的15%，约2/3的栓塞复发均在第一次发病的1年之内。根据栓子来源可以分为心源性、非心源性和来源不明三类。脑动脉栓塞后，由其供应的脑组织发生缺血、缺氧、水肿和坏死。梗死后8小时脑组织灰白质界线不清，梗死区水肿，随后脑组织软化和坏死，一月左右液化吸收，并形成瘢痕或空洞。小栓子引起脑血管痉挛，大栓子形成广泛脑水肿、颅内压增高，甚至可形成脑疝。此外炎性栓子还可引起局限性脑炎或脑脓肿等。

脑栓塞多数为活动中起病，突然发生局灶性神经体征而无先兆。起病后症状迅速达到高峰，多为完全性卒中，累及皮层时可以痫性发作为首发表现。

本病临床表现的严重程度与栓子的大小、数量、部位、心功能状况等因素有关。发病急骤，症状多在数分钟甚至数秒内达到高峰。部分患者可有意识障碍，较大栓塞或多发性栓塞时患者可因为大面积脑梗死、严重脑水肿、颅内压增高，甚至脑疝，迅速进入昏迷症状。局部神经缺失症状取决于栓塞的动脉（详见大动脉粥样硬化型脑梗死内容）。多数可有原发心脏病的症状，如心房颤动、心肌梗死等疾病表现。

根据急骤发病、表现为全脑和局限性脑损害征象、有原发心脏或其他栓塞疾病背景、脑脊液正常等特点常可确诊。借助于头颅CT、MRI检查可与其他脑血管病鉴别。

腔隙性脑梗死是长期高血压导致脑深部穿通动脉闭塞引起的脑梗死，因坏死液化脑组织经巨噬作用移走形成腔隙，故称为腔隙性脑梗死。多位于底节、内囊、丘脑、脑桥，少数位于放射冠及脑室管膜下区。许多病灶位于功能静区，只有尸体解剖时才能明确。但现代影像技术已经使本病的诊断不再困难。

腔隙性脑梗死最常见的病因为高血压导致小动脉及微小动脉脂质透明变性，管腔闭塞产生腔隙性梗死；中动脉深穿支血栓阻塞、血流动力学异常使狭窄动脉远端血流减少形成微小梗死；各类小栓子如红细胞、纤维蛋白、胆固醇、空气及动脉粥样硬化斑块碎屑阻塞小动脉等。本病的脑动脉可有下列改变：①类纤维素性改变：见于严重高血压，血管壁增厚，小动脉过度扩张，呈节段性，血脑屏障破坏，血浆性渗出；②脂质透明变性：多见于慢性非恶性高血压患者，直径小于200μm的穿通动脉，腔隙病灶中可发现动脉脂质透明变性；③小动脉粥样硬化：见于慢性高血压患者，直径为100～400μm的血管，有典型的粥样动脉狭窄及闭塞；④微动脉瘤：常见于慢性高血压患者。

临床症状一般较轻，除少数外，大多发病缓慢，12～72小时达到高峰，部分患者有短暂性缺血发作史。临床症状与腔梗灶的大小和部位有关，常见有下列几种类型：

表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无感觉障碍、视野缺失、失语等。病灶位于放射冠、内囊、基底节、脑桥、延髓等。

患者主诉半身麻木、有牵拉感、发冷、发热、针刺、疼痛、肿胀、变大、变小或沉重感。检查可见躯干、一侧肢体感觉减退或消失。感觉障碍偶可见越过中线影响双侧鼻、舌、阴茎、肛门等，说明为丘脑性病灶。

表现为病变对侧的纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调，以下肢为重，也可有构音不全和眼震。系基底动脉的旁正中动脉闭塞而使桥脑基底部上中1/3交界处病变所致。

多以偏身感觉障碍，继而出现轻偏瘫，为丘脑后腹核并累及内囊后肢的腔隙性梗死所致。

患者严重构音不全，吞咽困难，一侧中枢性面舌瘫，该侧手轻度无力伴有动作缓慢，笨拙（尤以精细动作如书写更为困难），指鼻试验不准，步态不稳，腱反射亢进和病理反射阳性。病灶位于桥脑基底部上1/3和下2/3交界处，也可能有同侧共济失调。

诊断要点：①中年以后发病，且有长期高血压病史；②临床症状符合上述腔隙性卒中典型表现之一者；③实验室检查如脑电图、脑脊液及脑血管造影等无阳性发现；④头颅CT及MRI检查证实与临床一致的腔隙病灶；⑤预后良好、短期内有完全恢复可能。

鉴别诊断：本病应与脑血栓形成、脑栓塞和脑实质小出血灶鉴别。后者临床表现与本病相同，占脑出血10%，出血量0.3～10ml不等，仅能依靠CT或MRI检查明确诊断。

（1）检测方法：显微镜计数法。

（2）标本：脑脊液。

（3）参考范围：正常人脑脊液（CSF）中白细胞数极少，成人为（0～5）×10 ⁶/L，儿童为（0～15）×10 ⁶/L，主要是淋巴细胞，偶见内皮细胞。

（4）临床诊断价值、方法学评价、问题：脑梗死急性期患者外周血白细胞总数增高主要是中性粒细胞增高，与病情严重程度成正比。脑梗死发病3～6小时中性粒细胞开始在梗死半球聚集，12～24小时达高峰，持续6～9天，因此，临床医生遇到急性期脑梗死患者CSF白细胞增高、中性粒细胞升高时，不能简单归之为微生物感染而滥用抗生素。显微镜计数法测定CSF细胞具有简单、快速、廉价的特点。

（1）检测方法：自动血液分析仪法。

（2）标本：EDTA-K ₂抗凝全血。

（3）临床诊断价值、方法学评价、问题：脑梗死发生时，患者血液WBC总数和中性粒细胞数会很快升高，血小板数一般会减少。自动血液分析仪法测定血细胞具有简单、快速、灵敏、特异、重复性高的特点。

（1）检测方法：葡萄糖氧化酶-过氧化物酶法，己糖激酶法。

（2）标本：血清。

（3）参考范围：空腹血糖（FPG）3.9～6.1mmol/L（70～ 110mg/dl）。

（4）临床诊断价值、方法学评价、问题

1）高血糖会促进脑梗死，空腹血糖＞10mmol/L可作为脑梗死进展的预测指标。

2）血糖水平越高脑梗死预后越差，尤其是合并糖尿病的患者，预后更不良，因此早期控制血糖，对于其预后有重要影响，值得临床医生重视。

3）葡萄糖定量测定的常规方法有氧化还原法、芳香胺缩合法和酶法三大类，而己糖激酶法特异性更好，是测定葡萄糖的参考方法。

4）标本应尽快离心分离细胞，不然会因细胞消耗而使血糖浓度下降；严重溶血（Hb 2～5.12g/L）使红细胞内有机磷酸酯及一些酶类释放，消耗NADP ⁺，可致葡萄糖测定值下降6.6%～32%。

（1）检测方法：自动生化分析仪法。

（2）标本：血清。

（3）临床诊断价值和评价：①目前认为血清TC、LDL-C增高为脑梗死的危险因素之一；②血清TG、TC水平异常是脑梗死发病及病情严重程度的一个独立危险因素。

（1）检测方法：免疫比浊法。

（2）标本：血清或全血。

（3）参考范围：＜8mg/L。

（4）临床诊断价值、方法学评价、问题：脑梗死各亚型患者血清CRP水平均有不同程度的增高，其中大动脉粥样硬化型和心源性栓塞型血清CRP水平最高。

（1）检测方法：自动血凝分析仪法。

（2）标本：枸橼酸钠抗凝血血浆。

（3）参考范围：成人2～4g/L；新生儿1.25～3g/L。

（4）临床诊断价值和评价：急性期Fg含量或活性水平升高，PT、APTT在正常范围内。

（1）检测方法：胶乳凝集法或酶联免疫吸附试验法（ELISA）。

（2）标本：109mmol/L的枸橼酸钠抗凝血血浆。

（3）参考范围：阴性或＜0.25mg/L。

（4）临床诊断价值和评价：脑梗死患者血浆D-二聚体水平增高。

（1）检测方法：AT-Ⅲ∶A测定的方法有凝胶空斑法、凝固法、发色底物法。

（2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝血血浆。

（3）参考范围：（108.5±5.3）%。

（4）临床诊断价值、方法学评价、问题：脑梗死患者抗凝血酶-Ⅲ活性降低。检测存在的问题：①血浆中过高的纤维蛋白（原）降解产物及肝素抗凝治疗等，会使AT-Ⅲ活性假性偏高；②严重脂浊、黄疸、溶血标本，会使AT-Ⅲ活性假性偏低；③标本应及时分离，血浆于-20℃以下低温保存待检，取出后应立即在37℃水浴复融。

（1）血小板聚集功能

1）检测方法：血小板聚集试验（platelet aggregation test，PAgT）的检测方法有比浊法、循环血小板聚集体检测、体外自发性血小板聚集体检测。

2）标本：枸橼酸钠抗凝血血浆。

3）参考范围：如表1-2所示。

4）临床诊断价值、方法学评价、问题：脑梗死血小板聚集功能增高。本试验是临床上常用的项目，在一般疾病的诊断中，以至少使用两种诱导剂为宜。

（2）血小板黏附功能

1）检测方法：将离体新鲜全血同玻璃接触一定时间后，计数接触前、后的血中血小板数，得出血小板黏附率。

2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝血。

3）参考范围：如表1-3所示。

4）临床诊断价值和评价：脑梗死患者血小板黏附功能增高。

5）方法学评价和问题：易受人为因素的影响，如血小板计数的准确性等。

（1）内皮素（ET）

1）检测方法：放射免疫分析法。

2）标本：10%EDTA-K ₂30μl和400IU抑肽酶40μl抗凝血血浆。

3）参考范围：（37.26±6.47）pg/ml。

4）临床诊断价值和评价：脑梗死患者血浆内皮素明显升高。ET可能由下丘脑合成，ET为神经肽物质对脑血管有收缩作用，并促进血栓素A ₂的释放，两者有强烈的协同作用，可导致严重的脑循环紊乱。

（2）血栓调节蛋白（TM）

1）检测方法：TM∶Ag测定采用放射免疫法，TM活性测定采用发色底物法。

2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝血（抗凝剂∶血=1∶9）。

3）参考范围：血浆TM：Ag 20～35ng/ml，血浆TM活性94%±26%。

4）临床诊断价值和评价：TM又称为凝血酶调节蛋白，是凝血酶的受体。它由血管内皮细胞合成，位于内皮细胞膜表面，并与凝血酶结合形成复合物，从而使蛋白C活化。TM与蛋白C、蛋白S、活化蛋白C抑制物组成蛋白C系统，而起抗凝作用。脑梗死患者血浆TM明显增高。

（1）检测方法：放射免疫法（RIA）、ELISA法。

（2）标本：EDTA-K ₂抗凝血血浆。

（3）参考范围：（0.31±0.03）μg/L。

（4）临床诊断价值、方法学评价、问题

1）S-100蛋白分为S-100a、S-100b和S-100ao三种基本亚型。S-100b（以下简称为S100）在脑组织中含量最多，主要存在于星形胶质细胞和施万细胞中。S100蛋白升高提示有严重缺血区胶质细胞损伤，当S100蛋白水平达到最高时，脑组织的形态已发生不可逆损伤。

2）患者血浆中S100的浓度在发病当天即开始升高，第1～3天达高峰，尤以第3天最明显。梗死面积越大，S100浓度升高越明显，蛋白浓度恢复正常所需要的时间也越长。

3）S100浓度在脑叶梗死中最高，在脑干梗死中浓度最低。

4）S100的常用测定方法有放射免疫法（RIA）和ELISA法两种，RIA法有放射性污染，而ELISA无放射性污染，并且灵敏度较高、操作简便、重复性好，因此更为常用。

（1）检测方法：放射免疫法（RIA）、ELISA法。

（2）标本：EDTA-K ₂抗凝血血浆。

（3）参考范围：（1.51±0.39）μg/L。

（4）临床诊断价值和评价

1）MBP是组成中枢神经系统髓鞘的主要蛋白质，约占髓鞘蛋白质总量的30%，分为中枢型和周围型两种类型，中枢型存在于中枢神经系统，由少突胶质细胞合成和分泌，蛋白质含量最高；周围型由施万细胞合成和分泌，存在于周围神经髓鞘膜中，中枢型和周围型无交叉免疫反应。

2）梗死面积越大，脑梗死早期MBP浓度升高越明显，蛋白浓度恢复正常所需要的时间也越长。MBP脑叶梗死中的浓度最高，在内囊梗死中的浓度最低。

3）脑梗死后MBP浓度升高的时间比S100稍晚（第5～7天），从这一点来讲，它不是理想的标志物，但对于基层缺乏影像设备的医院，尤其是由于种种原因未能及时就诊的患者仍不失为一种较好的指标。

（1）检测方法：酶免疫化学发光法。

（2）标本：EDTA-K ₂抗凝血血浆。

（3）参考范围：正常值≤15μmol/L。

（4）临床诊断价值、方法学评价、问题

1）高同型半胱氨酸血症是脑梗死的独立致病因素。叶酸（FA）、Vit B ₁₂和Vit B ₆是HCY代谢过程中重要的辅助因子，缺乏可导致高同型半胱氨酸血症。脑梗死血浆HCY水平与Vit B ₁₂和FA呈负相关，故采取补充叶酸、Vit B ₁₂和Vit B ₆可能有助于降低血HCY水平，达到治疗脑梗死及预防复发的目的。

2）吸烟、高龄、高蛋氨酸饮食、药物（如甲氨蝶呤、苯妥英钠、卡马西平、左旋多巴等）和其他疾病（如肾功能不全、糖尿病、银屑病、白血病等）均可导致血浆总HCY的增高。

（1）检测方法：放射免疫法、电化学发光法。

（2）标本：血清。

（3）临床诊断价值和评价：脑梗死患者急性期血清NSE水平明显升高；脑卒中患者发病后不同时间血清NSE水平有明显动态变化，脑缺血后24小时内NSE明显升高，3～5天达高峰，7～14天逐渐下降；且NSE水平与脑梗死容积及脑出血量呈明显正相关。NSE水平与脑损伤程度成正比，NSE水平越高，脑卒中病情越重，通过动态检测NSE水平，有助于临床判断脑损伤严重程度，及时观察病情变化，指导临床有效的治疗。

1）检测方法：发色底物法。

2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝血血浆。

3）参考范围：（1.9±0.71）U/ml。

4）临床诊断价值和评价：脑梗死患者血浆t-PA活性降低。

1）检测方法：发色底物法。

2）标本：109mmol/L枸橼酸钠抗凝血血浆。

3）参考范围：（6.4±2.6）U/ml。

4）临床诊断价值和评价：初次脑梗死及再次脑梗死的患者急性期血浆PAI-1活性均显著升高；初次梗死患者恢复期可回落至正常水平，而再梗死患者仍维持高活性水平，表明PAI-1对再梗死的发病起着一定的作用。

1.脑梗死血栓形成期实验室检查极为重要，它可早期预报脑梗死情况，而已经出现脑梗死时，CT等影像学检查则更直观。脑梗死时实验室检查的重点在于出凝血项目，而凝血项目应侧重于D-二聚体和纤维蛋白原（Fg）。

2.一般检查项目中除血小板黏附功能外，其他均可作为首开单申请检验。

3.特检项目S-100蛋白，HCY为首选检测项目。

4.高度深静脉血栓形成或肺栓塞风险的患者，建议给予低剂量皮下肝素或低分子量肝素治疗，此时除凝血常规PT、INR、APTT、FIB外，建议加测TT及抗凝血酶-Ⅲ活性（AT-Ⅲ∶A），用以检测肝素用量。