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第9章 胰腺癌PET/CT显像临床应用指南
一、概述
据世界卫生组织统计，2008年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第13位、第7位 [1]。2013年最新统计数据显示，在发达国家（美国）胰腺癌新发估计病例数列男性第10位，女性第9位，占恶性肿瘤死亡率的第4位 [2]；在我国上海等经济发达地区，胰腺癌新发估计病例数列男性第6位，女性第7位。我国胰腺癌的发病近年来呈快速上升趋势，据《2012中国肿瘤登记年报》统计，2009年胰腺癌占我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第7位和第6位。
吸烟、高脂饮食、体重指数超标可能为胰腺癌的主要危险因素。另外，糖尿病、过量饮酒、慢性胰腺炎等因素与胰腺癌的发生有一定关系。
国内外研究表明，大约60%的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移，25%患者为局部晚期，不能行根治性切除术，中位生存期仅为6～9个月 [3，4]，不可手术切除的患者5年总体生存率不足5%。
1.胰腺癌的病理类型
组织学类型：参照2010年第4版消化系统肿瘤WHO新分类 [5]。
1）起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤：
导管腺癌
腺鳞癌
胶样癌（黏液性非囊性癌）
肝样腺癌
髓样癌
印戒细胞癌
未分化癌
未分化癌伴破骨巨细胞样反应
2）起源于非胰腺导管上皮的恶性肿瘤：
腺泡细胞癌
腺泡细胞囊腺癌
导管内乳头状黏液性肿瘤伴浸润性癌
混合性腺泡-导管癌
混合性腺泡-神经内分泌癌
混合性腺泡-神经内分泌-导管癌
混合性导管-神经内分泌癌
黏液性囊性肿瘤伴浸润性癌
胰母细胞瘤
浆液性囊腺癌
实性-假乳头状肿瘤
2.分期
（1）胰腺肿瘤TNM分期（表9-1）
表9-1 胰腺肿瘤的TNM分期
（2）胰腺癌的病理分期（AJCC 2010） [6]（表9-2）
表9-2 胰腺癌的病理分期
3.胰腺癌影像学检查
临床用于诊断胰腺癌的影像技术很多，包括CT、MRI、PET-CT、 B超、EUS、ERCP等，特点各不相同，根据病情选择恰当的技术是诊断胰腺病变的前提。
（1）CT：
包括CT血管成像（CTA）技术，是诊断胰腺疾病的常用影像技术。不同扫描技术的侧重点各异：①上腹部平扫及增强扫描：显示较大的胰腺肿瘤和肝脏、胰腺旁淋巴结，由于受扫描范围和扫描层厚度（5～7mm）限制，对胰腺内小病变的诊断能力有限；②中腹部薄层动态增强/胰腺薄层动态增强：扫描层厚度≤3mm，是诊断胰腺病变的最佳CT技术；③多平面重建（MPR）：利用横断面原始薄层图像，根据不同目的重建三维图像，是显示胰腺肿块毗邻关系的最佳技术；④CTA：利用横断面原始薄层图像，重建的腹腔动脉及其主要分支、门脉及其主要分支三维影像，是显示胰腺相关血管病变的理想技术。
（2）MRI：
包括磁共振胰胆管成像（MRCP）、磁共振血管成像（MRA）技术，是诊断胰腺疾病的常用影像技术。①常规上腹部平扫及增强扫描：主要用于显示较大的胰腺肿瘤和肝脏、胰腺旁淋巴结；②中腹部薄层动态增强/胰腺薄层动态增强：是显示胰腺肿瘤的最佳MRI技术，与胰腺薄层动态增强CT对胰腺病变的诊断价值相当，在显示合并的水肿性胰腺炎方面甚至优于CT；③MRCP：能在生理条件下显示胰管及胆管全貌，对胰管结石的显示能力远优于其他成像技术，与中腹部MRI薄层动态增强联合应用，诊断价值更高。
（3）PET/CT：
2012 NCCN胰腺癌诊疗指南 [6]将PET/CT作为常规影像学检查（CT、MRI）的一个重要补充，对胰腺癌的诊断、分期及预后方面具有一定的优势。
（4）B超：
方便、易行，可用于胰腺癌的诊断和随访，对肝脏、胆管和较大的胰腺肿块，具有较高诊断价值。超声造影技术可用于胰腺癌早期诊断。
（5）超声内镜（EUS）：
对胰腺小病灶及局部淋巴结的诊断能力明显优于常规B超检查，可对病灶行穿刺活检（EUS-FNA）、囊性灶的囊液抽取等有创操作。
（6）ERCP：
由于多数胰腺癌起源于胰管，ERCP可发现胰管狭窄、梗阻或充盈缺损等异常，由于难以显示胰管外肿瘤全貌，目前其诊断用途多由MRCP、CT、MRI、EUS等无创检查代替。