总论

祖国医学的辨证论治，早在《素问·疏五过论》篇里就强调在采集病史和诊断治疗上的全面性，明确指出：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦……必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。故贵脱势……始富后贫……必知终始……当合男女。离绝菀结，忧恐喜怒……”强调治疗要“必知天地阴阳，四时经纪，五藏六府，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容人事……审于分部，知病本始”。明·方孝孺更进一步指出：“天下之疾，万变无穷，而风气古今之殊，资禀厚薄之异，服食之品，劳逸之差，静躁之变，奉养，嗜好，居处，习业，所遭之时，所遇之变，人人相悬也。苟非深思博考以周知其故，而欲按既试之法，铢比而较之，此奚用乡射之仪于临敌制度之顷哉，其取败必矣。”（《原医》）说明了在古人的实践经验基础上所逐渐形成的对疾病认识上的整体观，并成为中医学理论的指导思想。

“辨证论治”之所以是祖国医学的精髓，是因为它建立在中医学基本理论体系的基础上。整体观是中医学的理论思想基础，脏象、经络、病因、气血津液、卫气营血等学说，是中医学的理论基础，贯穿到中医学辨证论治的各个方面。辨证论治始终贯穿着“治病必求于本”和“必伏其所主，而先其所因”（《素问·至真要大论》）。强调因人、因地、因时治疗，具体情况具体处理，把病和病人密切地结合成一个整体，因而中医的辨证也就比较全面、细致、深入、具体，在治疗上针对性比较强。对疾病的发生、发展和防治比较重视人体内在抗病能力。始终是以朴素的辩证唯物观点指导辨证论治的。

运用辨证论治的理论来指导临床实践，首先应具备对整个机体和机体各部分功能状态的认识，然后在临床上运用四诊和辨证的方法，通过对人体在致病因素的影响下，所反映出的一系列症状或证候群，进行细致观察，加以归纳分析，从而客观地推测和判断病变部位、病变性质、病邪深浅、病情轻重、邪正消长、标本缓急、发展趋势、病体机能状态等，再根据病因、地方风土、季节、环境和病人个体（年龄、性别、职业、禀赋等）等，决定病、证、类型，制定治疗原则和具体治疗措施，进行腧穴（药物）组合，使理法方穴（药）合乎法度，这就是辨证论治的全过程。

辨证论治，实际上分先议病，后议方的两个阶段。辨证是论治的依据，论治是辨证的验证。辨证就是通过诊察，达到知天地阴阳、四时经纪、五脏六腑、男女少长、资禀厚薄、饮食居处、意志苦乐、生活劳逸、勇怯盛衰以审病之八纲、脏腑、经络、卫气营血、三焦等，而知病之本始（包括病因、病性、病机、转归）。这就是借天人相应、地域方宜、阴阳五行、脏腑经络、病形等人体内外大小系统的病理、生理，通过多层次多途径地鉴别诊断疾病的本质。病机是疾病发生、发展、变化的机理，是病因、病位、病性、病态和邪正双方力量对比及其变化的本质的高度概括。论治就是“谨守病机”，根据辨证而来，根据所鉴别诊断病证的本质，进行理法方穴（药）的论治及治则处方。

临床观察，对于疾病治疗恰当与否，治疗效果的好坏，与辨证论治有密切关系；掌握辨证论治的熟练与否，诊断、治则、组方选穴的正确与否，又与熟知中医理论体系的程度有密切关系。针灸疗法是祖国医学的组成部分，是治疗疾病的一种工具。针灸治疗范围很广，治疗内、外、妇、儿、五官等科病证，必须具备有以上各科知识。这就要求针灸医家必须具有本科或专科知识后，专修针灸学科，再有生理、解剖和神经系统知识，才能更好地运用“辨证论治”这一祖国医学的精髓，提高医疗效果。

人的生命运动是绝对的，其运动形式是复杂的。人体各层次均处于不断的活动变化之中，人体的病理变化是整个脏腑、经络的结构和机能的特异性综合反应状态，病证复杂多变，从而决定了在辨证论治时应全面观测人体生理功能和病理变化，所以必须做到用动态观点进行辨证论治。运用辨证论治，不仅要有较高的中医理论水平，还要善与书写病历和记载病程变化，掌握好辨证论治的几个关键。

善于书写病历和详细记载病情变化，是运用辨证论治，提高医疗质量的必要条件。

病历是医者将搜集到的四诊资料经过分析、归纳、综合、整理而成。对反映的各种症状和体征，应区别主次，突出重点。

书写病历和病程记录乃是为辨证论治服务的，治则选穴组方是否变换，也需以辨证结果为依据。在整个治疗过程中，也就是在整个病程中，病情在变化，治则选穴组方也在变化，这种变化也是认证的变化、辨证的过程。因此，辨证贯穿于论治过程的始终，在整个论治过程中占主导地位。

病程记录是医者诊治病人的系统记录，应真实地反映辨证论治的全过程。除每次查房或门诊复诊时突出重点，避免遗漏，如实地记载病情变化外，还应注意病程记录的前后衔接，反映出治则组方的变更情况。同时根据治疗后的反映，对疗效进行判定，俾能从纵向反映患者在治疗情况下的病情变化和医者对病证认识、处理等全貌。

病情复杂，真假似疑，一时难以辨识者，应通过治疗，视其反应，再定其证候性质，此即以药（穴）测证的试探法。此时应在全面诊察病情的前提下，提出疑似之处：是阴证似阳，或阳证似阴？是虚或是实？是寒或是热？是采用正面试探，或是反面试探？在试探测证时，不可峻补、峻泻、大温、大寒，否则会造成至虚有盛候，反泻含冤；大实有羸状，误补益疾；阴证似阳，清之必毙；阳证似阴，温之转伤。并要注意及时观察反应，尽快地明确证候的性质和证型。“探病之法不可不知，如当局临证或虚实有难明，寒热有难辨，病在疑似之间，补泻之意未定者，即当先用此法。若疑其有虚，意欲用补而未决，则以清淡消导之剂，纯用数味，先以探之，消而不投，即知为真虚矣；疑其为实，意欲用攻而未决，则以甘温纯补之剂，轻用数味，先以探之，补而觉滞，即知有实邪也。假寒者略温之，必见烦躁；假热者略寒之，必加呕恶，探得其情，意自定矣。”张景岳所说的试探法，是有一定临床参考价值的。

在脏腑辨证中，一要结合脏腑生理、病理，以知常达变，因变识常。如脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥；临床脾多湿困，胃多燥火；肝易升发，证多阳亢；脾喜升提，病多下陷；胃宜和降，病现失和及上逆。二要重点剖析临证病理。如肺脏病变之咳嗽，风寒束肺则肺气不宣，邪热乘肺则肺气不清，风燥伤肺则肺气不利，痰浊阻肺则肺气不降，其病理不同，出现咳嗽的特征性亦不同。三要注意各证之间的演变转化关系。如肝火、肝阳和肝阴三者之因果关系，肝火导致阴虚，阴虚引起阳亢，则由实火向虚火转化。这种以脏腑辨证与脏腑生理相互联系，来理解其机理，联系证候演变的方法，体现了整体观念的一致性和辨证论治的灵活性。

通过治疗前后对比，以观察病证的具体变化。这就要求不仅观察询问症状、体征，还要注意它们在性质、程度和数量上的改变，对判断某些病证的动态过程，甚为重要。对反映体内病变的病理产物，如痰之色、量、质、稠稀和咯痰之难易；咳之声响、次数、程度和兼音等，以及大便性状、小便色泽等，医者当逐日查看或询问。对病人的自觉症状，应详细了解程度和性质上的变化。对于能够计数和计量的症状和体征，如泄泻、痢疾、淋病患者大小便次数，水肿、癃闭、遗尿病人的每日尿量和尿次等，均应准确分析其数量与病情的增减。

对常规治疗效果不满意而改变治法的病证，必须仔细观察改穴、改法后的反应，以便与原来的治法对比，准确运用。例如真阳不足，阳气不达之腰痛，施用温散寒湿之法无效，改用补关元、命门，补真阳壮命门之法后，详观病情变化，若病减则示疗法对症，效不更方，继续治疗。

善于辨析和掌握“大实有羸状”“至虚有盛候”“真寒假热”“真热假寒”和“温之不温、寒之不寒、虚不受补、实不受攻”以及“独处藏奸”的证候。还要善于辨析辨证似无不确，立法似无不妥，用穴（药）似无不当的误治和不效的病证。善于运用“热因热用”“寒因寒用”“塞因塞用”和“通因通用”的辨证治疗法则。

邪气中人及传变，多因人而异。同一病因，同一疾病，由于患者体质强弱不同，出现的症状亦各不相同。如湿邪为病，寒体则湿停为饮，热体则煎熬成痰。食积所伤，燥热之体则从火化，犹如炉中之炭，治当以清热通下为主；寒湿之体则从寒化，似若水中之冰，治当温运化滞为主。寒湿痹阻经脉，阴寒之体则致关节凉痛，形成寒湿痹证；阳热之体则致关节热痛，形成热痹。再如妇女病，少年病多在肾，中年病多在肝，老年病多在脾。对于病证与体质相互矛盾者，必须强调知常达变，统筹兼顾。

论治多是着眼于“证”，要适时地对“证”和组方选穴进行疗效的判断。若病证呈明显的阶段性，还必须对阶段疗效进行判定。如外伤性疾病，要经过破、和、补三个阶段的治疗，就要对每个阶段进行疗效判定。

疗效不佳是多方面的，主要表现治疗法则不当，或辨证有误，或未能突出重点，针对性不强，或标本关系处理欠妥等等。如需养血疏肝，标本同治的闭经，初用疏肝理气之法，意在治标，然本不治；又如阴虚风动，不分熄风、滋阴的主次；痼疾新感，不先治外邪仍治旧病；虚人感冒，不扶正解表而专事发散等。再如选穴或腧穴配伍不当，或补泻法与补泻量用之不妥，都会影响疗效。凡此种种都要查明原因，以便从正反两方面吸取教训。

病情突变，是证的变化，或是发生了新的疾病，是邪势暴张，或是正气衰败，都要详观病情，综合与之有关的四诊资料，及时进行辨证处理。如温病气分高热患者，热势突然下降，必须识别其为邪热消退、邪热内闭或正气欲脱，要及时给以适当的治疗。

详观病情，一是指原有症状、体征是否发生变化？发生了什么变化？什么时候发生变化？二是指观察治疗措施所要起的作用和所欲达到的目的是否达到。如对寒湿痹证患者，施用患野局部取穴针泻加艾灸，意欲通过温散寒湿之法，达到祛除寒湿、温阳开痹的目的。针灸后患部冷感如何？疼痛缓解如何？有关病机分析和病变发展趋势预测等出现了哪种情况？所有这些都要根据观察结果一一处理。

总之，祖国医学辨证论治的独特方法，如果再与现代医学技术密切结合和应用，则中医疗效必将得到突破和提高。按这种形式去治疗处理中医传统病证及西医的各种疾病，包括经多种理化实验检查均无阳性结果的疾病，多能获得良好效果。

辨证论治是祖国医学的精髓，它指导着中医诊治疾病的全过程。诊治疾病的成功与失败，取决于辨证论治的正确与错误。辨证论治是中医对客观疾病的主观认识，对客观疾病的认识正确与否，又取决于主观方面的判断是否符合客观病证的实际。要求主观方面的辨证论治符合客观病证的正确认识，对辨证论治的正确运用，这就要求主观方面不断提高医学素质，不断汲取正反两方面成功的经验和失败的教训，使中医学术在砥砺切磋中发展，必将有助于中医事业的振兴。