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第三部分 心脏起搏治疗的基础知识
心脏起搏器的基础知识
16 什么是人工心脏起搏器
人工心脏起搏器（以下简称起搏器）是电子装置，植入人体内调节心脏搏动。它是由电池和闭合的电子回路组成，置于一密闭的金属机盒内。起搏器通过与心脏接触的导线发放电刺激。
人工心脏起搏器
17 心脏起搏器系统的基本结构是怎样的
心脏起搏器系统的基本结构包括脉冲发生器和导线。它们和人体组成一个环路，当自身心跳减慢时，起搏器自动发放脉冲，刺激心脏跳动。
心脏起搏器系统的构成
18 起搏器包括哪些种类
起搏器的种类包括单腔起搏器、双腔起搏器和三腔起搏器（心脏再同步化治疗起搏器，CRT）。
19 起搏器有哪些工作模式
起搏器的工作模式包括VVI/R（单腔心室起搏/带频率应答），AAI/R（单腔心房起搏/带频率应答），DDDR（双腔起搏/带频率应答）等，目前的起搏器有很多自动功能，可以根据患者病情自动调节工作模式。例如病窦综合征的患者，如果植入带有自动AAI和DDD转换模式的起搏器，当患者自身房室传导正常时，可以自动调节为AAI模式，这种方式不但省电，而且更符合生理。
20 什么是单腔起搏器
只有一根导线的起搏器，叫单腔起搏器。导线放置在心房，称为心房单腔起搏器；导线放置在心室，称为心室单腔起搏器。目前心房单腔起搏器植入较少，多植入心室单腔起搏器。其主要作用是维持心室有效的“泵”血次数，发挥着起搏器维持生命最主要的作用。对于永久性房颤、心房静止或导线不能固定在心房的患者，只能植入心室单腔起搏器。
心房单腔起搏器
心室单腔起搏器
21 什么是双腔起搏器
有两根导线，分别连接于右心房和右心室的起搏器，叫双腔起搏器。通常表示为DDD或DDDR型起搏器。双腔起搏器功能更全面，更符合生理要求。它能够感知到心房和心室的电活动，判断其是否需要起搏。当需要起搏时，起搏脉冲按照合适的时间顺序向心房和心室发送 “指令”，使其收缩、舒张更加协调，更贴近正常心脏的搏动顺序。
双腔起搏器（心房、心室各有一根导线）
22 是否所有患者都需要植入双腔起搏器
不是的，双腔起搏器主要适用于病窦综合征、房室传导阻滞、病窦综合征伴有阵发性房颤、肥厚梗阻型心肌病及血管迷走性晕厥（心脏抑制型）患者。如果患者为持续房颤，起搏器不能起搏心房，因此只能植入心室单腔起搏器，而不需要植入双腔起搏器。
23 心动过缓是否一定需要植入心脏起搏器
心脏起搏治疗主要应用于心跳缓慢并引起症状的患者。只要是心跳缓慢并引起了相关的症状如头晕、黑蒙、晕厥、乏力、心悸等症状的患者均需植入永久起搏器。如果心动过缓相关的症状不明显，一般可以严密监测心率。但有时心跳过于缓慢可能引起其他不良后果，如心肌缺血或心力衰竭等，或需要起搏支持一些必需的药物治疗，即使没有症状也需植入心脏起搏器。
24 哪些患者需要植入心脏起搏器
●凡是严重的心动过缓伴有相关症状的患者，特别是有脑供血不足症状，例如头晕、黑蒙，甚至晕厥等，无论是何种原因引起，均需要植入起搏器。
●症状呈一过性，或者症状不是十分明显，但检查发现有病窦综合征、房室传导阻滞、房颤伴缓慢心室率，或有明显的心脏停搏、心跳忽快忽慢等客观依据者。
●某些药物必须服用，但又会使心跳减慢，而您的自身心跳又比较慢，需要起搏器保驾护航。
●其他：血管迷走性晕厥、肥厚型梗阻性心肌病及慢性充血性心力衰竭伴心脏不同步等患者。
25 病态窦房结综合征是什么样的疾病
病态窦房结综合征简称病窦综合征，要搞清楚什么是病窦综合征，首先要了解心脏的传导系统。心脏的传导系统包括窦房结、房室结、希氏束和左右束支。窦房结就相当于人体的司令官，掌握着心脏跳动的频率，如果窦房结及其周围组织出现病变，导致心跳缓慢，就称为病窦综合征，主要表现为窦性心动过缓，窦房传导阻滞，窦性停搏，有时还可出现心动过缓-心动过速综合征。
26 房室传导阻滞是什么样的疾病
房室传导阻滞是指窦房结发出冲动，在从心房向心室传导的过程中，由于生理性或病理性的原因，在房室连接区受到部分或完全，暂时或永久性的阻滞，根据阻滞程度不同，可分为3度：第一度为房室间传导时间延长，但心房冲动全部能传到心室；第二度为部分冲动不能传至心室；第三度则全部冲动均不能传至心室，故又称为完全性房室传导阻滞。二度和三度房室阻滞如果出现心跳缓慢，引起头晕、黑蒙甚至晕厥症状时，如为非可逆性原因导致，则应植入永久起搏器。
27 心房扑动或心房颤动患者是否适合植入起搏器
心房扑动或心房颤动是非常常见的心律失常，如果持续房扑、房颤合并三度房室阻滞，或心跳缓慢伴有长间歇，则应该植入心室单腔起搏器；如果是阵发房扑、房颤，转复时出现大于3秒的窦性停搏，则应该植入双腔起搏器。如果没有心跳缓慢的情况，患者年龄较轻，可考虑射频消融治疗。
28 植入起搏器是否受到年龄限制
随着起搏科技的快速发展、医疗水平的不断提高，植入起搏器后并发症的发生率已很低，您不用过度担心。目前起搏器植入手术非常安全可靠，大部分在可控范围内，因此植入手术一般是安全的，对于年龄并没有限制，只要患者一般状况好，都能够承受手术。但是高龄或低龄患者并发症的发生率相对可能稍高。
29 目前国内外起搏器植入量的现状
自从1962年我国植入第一台人工心脏起搏器以来，起搏器植入量逐年增加，2013年，每百万人口的起搏器植入量为36例，植入总量约5万余例。起搏器的植入量比2012年增长约为5%。由于人口基数较大，植入总量巨大，但仍远低于欧洲国家（2010年百万人口植入量951例）。
30 目前起搏器是国产的还是进口的
目前起搏器大多是进口的，有美国和德国等厂家。国产的起搏器较少，陕西秦明公司目前开发了单腔起搏器，已进入临床使用阶段双腔起搏器将在不久的将来上市。
31 目前国内外起搏器的生产厂家有哪些
国外起搏器厂家主要包括美国的美敦力、圣犹达和波科公司，德国的百多力公司，国产的起搏器厂家主要有陕西秦明公司。
常用心脏起搏器厂家
32 各个起搏器生产厂家之间起搏器功能的区别，如何选择
各起搏器生产厂家生产的起搏器功能大同小异，一般要根据患者的情况进行选择，包括基础疾病及身高体重等等。最好由医生根据患者病情来定。
33 什么是频率适应性起搏器
频率适应性起搏器能根据您的活动情况自动调整起搏频率。它平时以自己的固有频率发放脉冲，当您在行走、上楼或锻炼时，起搏频率会相应增加；当您休息时，起搏频率则相应降低，使您感觉更舒适。如果人们不能根据活动情况自动调整心跳频率，那么就需要植入频率适应性起搏器。频率应答可应用于单腔或双腔起搏。由于该功能可开可关，因此频率适应性起搏器适合所有心跳缓慢的患者。
频率适应性起搏器工作示意图
34 哪些人适合植入频率适应性起搏器
人们活动时，心跳加快，以帮助排出更多血液供应全身需要；在休息或活动停止时，心跳逐渐减慢恢复至正常心率。当窦房结功能障碍或双结病变（窦房结和房室结）时，这种调节功能丧失，心率不能根据自身需要而调整，故而出现乏力、气短、头晕等症状。这种类型的患者适合植入频率应答起搏器。频率应答可应用于单腔或双腔起搏。由于该功能可开可关，因此频率适应性起搏器适合所有心跳缓慢的患者。
35 什么是生理性起搏器
生理性起搏是指人工心脏起搏器在保证患者基本心率的同时，通过起搏器不同类型、各种起搏方式、导线的各种位置、不同间期的计算方法，获得各心腔之间最好的同步性、最理想的电生理稳定性、最佳的心输出量，保证起搏节律及血流动力学效果最大程度地近似心脏的正常生理状态。简单地说生理性起搏就是起搏器尽量模拟正常心跳的状态。
36 起搏器的其他现代化功能
起搏器的现代化功能，主要是指起搏器的自动化功能，包括自动测试起搏、感知阈值，自动调整起搏电压、感知灵敏度、自动测试导线阻抗，自动化降低右心室、右心房起搏，自动化延长房室间期等等。总之，这些功能的目的就是保证患者安全，起搏更生理，最大化起搏器的使用寿命。
37 永久性起搏器是否能“终身”工作
起搏器电池具有一定的使用寿命，不可能 “终身”工作，但是随着科技的进步，起搏器的各种功能着眼于尽量降低起搏器的耗电量，起搏器电池技术也越来越好，因此起搏器的电池寿命会越来越长。
38 起搏器的使用寿命
无论哪个品牌产品，国家卫生计生委都实行统一的担保年限，即单腔7～8年，双腔5～6年，ICD及CRT是4年。但是担保的年限不一定就是使用的年限，每个患者的病情不同，起搏器的使用寿命会因人而异。起搏器是精密的电子产品，它能根据自身心跳的情况调整起搏器的工作，如果自身心跳正常，起搏器仅监测心率，不需要起搏，一旦自身心跳缓慢，起搏器可自动发出脉冲信号，起搏心脏。因此，自身心跳好的患者起搏器使用寿命要长于自身心跳不好的患者。一般来说双腔起搏器使用年限约8年左右，单腔起搏器10年左右。近年来，由于起搏器电池技术改进，新型起搏器寿命可达10年以上。
39 如何做到尽可能延长起搏器的使用寿命
起搏器的使用寿命与起搏器的电池容量和电池耗损有关，要想延长起搏器的使用寿命，首先最好选择植入电池容量高的起搏器；其次，在保证安全的前提下降低起搏器的输出电压，减少能量的消耗；还有尽量减少不必要的起搏，这就需要患者定期到医院随访。总之，起搏器最重要功能的还是起搏功能，保证患者的正常心跳，延长起搏器使用寿命的前提是一定要保证患者安全。
40 起搏器的价格
根据功能不同，起搏器的价格有所不同，目前双腔起搏器的价格4万到9万元，单腔起搏器的价格2万到5万多元。
41 起搏器导线的作用与特点
起搏器的导线植入心房和（或）心室，主要的功能是起搏和感知，即当患者有自身心跳时，通过导线感知到自身心率，起搏器则不发放脉冲，抑制起搏器起搏。当患者没有自身心跳时，起搏器发放脉冲，通过导线释放刺激信号，起搏心脏，使心率得以维持。
起搏导线
起搏信号
钉样信号为起搏信号，后面为宽大畸形的QRS波，窄QRS波为起搏器感知到自身心律后未起搏）
42 起搏器导线的使用寿命
就目前的临床文献报道，大部分起搏器的导线使用年限都在20年以上，有的患者因为锁骨和第一肋骨之间的夹角过小，容易造成磨损，使用年限会比较短。
43 单极导线和双极导线的区别，如何选择
单极导线只有一层线圈缠绕，有一根只有一个电极的导线位于心脏内，在这个系统中，脉冲从顶端导线（阴极）流动刺激心脏通过体液和组织返回到脉冲发生器（阳极）。其优点是直径较细，植入方便，在心电图上的脉冲信号较大；缺点是容易造成感知过度。双极导线有两层线圈缠绕，直径较粗，有一根有两个电极的导线位于心脏内，在这个系统中，脉冲通过导线末端的顶端电极流动刺激心脏返回导线顶端近侧的环形电极。其优点是更结实耐用，很少造成感知过度等问题。过去的导线多为单极导线，目前的导线均为双极导线。
单极导线结构示意图
单极导线起搏电流回路图
双极导线结构示意图
双极导线起搏电流回路图
44 被动固定导线和主动固定导线的区别，如何选择
被动固定导线依靠导线头端的插齿固定在心脏的肌小梁之间，如果患者心脏结构发生变化，肌小梁减少，容易造成导线脱位。主动固定导线通过螺旋的旋进旋出可以将螺旋导线放置在心脏的任何部位。对于某些患者如三尖瓣中大量反流，三度房室阻滞心脏扩大的患者应选择主动固定导线。
被动固定导线
主动固定导线（螺旋导线）
45 什么是临时起搏器
由心动过缓和（或）短暂停搏引起的急性血流动力学的改变的任何患者均应考虑植入临时起搏器。如果患者已经有休息时的晕厥、心动过缓或对心动过缓反应所造成的室性心动过速引起血流动力学的改变，应该安置临时的起搏器。一般为心室单腔起搏，右心室放置导线，外接临时起搏器。由于有导管与外界交通，有并发感染的可能，因此放置时间不宜过长，当患者病情稳定时可以拔出临时起搏器。也用于更换起搏器时患者无自身心率的情况，取出永久起搏器时暂时用临时起搏器给予心率支持。手术结束后可拔除。
46 临时起搏器植入是如何进行的
静脉的选择：一般选择股静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉途径穿刺，尽可能在X线透视指导下进行操作。在没有X线透视的情况下床旁盲插临时起搏导线，应该选锁骨下或右颈内静脉途径。
经股静脉植入临时起搏器示意图
放置导线：穿刺成功并插入鞘管后，应该用肝素盐水冲洗鞘管，然后将临时起搏导线送至右室心尖部。稳定后与临时起搏的脉冲发生器连接。
导线位置的确定：与永久性起搏一致，影像和阈值结合。
起搏的测定：输出参数为电流强度，以毫安为单位。设置的输出为阈值的2.5倍以上，以保证完全夺获。
导线的固定：留置鞘管，用针线在皮肤切口处缝扎一针，打结后将线插入鞘管的侧孔内，留出适当的长度之后打结固定，以防鞘管脱出静脉。
留置时间：一般几天至1周，不超过1个月。
47 临时起搏器植入并发症
临时起搏器的并发症包括：①起搏失夺获：为最常见的并发症，主要见于导线移位，包括微脱位。心外膜起搏则主要因为局部纤维化和炎症反应所致的阈值升高。通过股静脉植入导线和心外膜临时起搏的后期更容易发生。②心律失常：室速、室颤等均可出现，有报道可达20%。术中可应用抗心律失常药物，或调整导线位置。③穿刺及血栓并发症：包括气胸、血胸、皮下气肿、气栓等。静脉血栓的发生率可以高于30%，提示留置导线期间应注意抗凝，在拔除导线时应注意血栓栓塞事件的可能性。④导管断裂或导管在心腔内打结。⑤心肌穿孔：常见于股静脉途径，导管质地较硬，患者心脏大，心肌薄，导管头端过分顶压或导管心内位置太高易发生。⑥感染：局部处理不妥或导管放置时间过长，易发生感染。应用抗生素或拔出心内导管后可控制。当然目前植入技术的进步及导管的改进，并发症的发生率已明显下降。
48 哪些人应当植入临时起搏器
下列情况需要植入临时起搏器：
（1）急性心肌梗死期发生的窦性心动过缓（包括窦性停搏或窦房传导阻滞、二或三度房室传导阻滞）。
（2）心脏外科围术期的房室传导阻滞、窦性心动过缓、房颤时的长RR间期。
（3）药物（主要有β受体阻滞剂、洋地黄、Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物、钙拮抗剂等）所致心动过缓。
（4）心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要结束全身麻醉及大手术者。
（5）电解质紊乱引起的心动过缓。多见于高钾血症。
（6）具有永久起搏指征但因感染、身体条件或其他原因而暂不能实施者。
（7）需要更换永久性起搏器时发现患者有起搏器依赖的情况。
（8）无法通过导管消融根除、药物治疗无效、并且不宜用药物或电复律的室上性或室性心动过速，需要临时采用猝发脉冲刺激终止心动过速者。
49 临时起搏器是否可以代替永久起搏器
临时起搏器只是永久起搏器的过渡，由于它有导管与体外连接，容易继发感染等并发症，而且临时起搏导管较硬，头端没有插齿可以固定，因此容易出现心肌穿孔、脱位和微脱位等并发症，当患者具备了永久起搏器的植入条件，即可植入永久起搏器，然后拔除临时起搏器。
50 未来起搏器新技术：无导线起搏器介绍
传统起搏器存在的主要问题包括：感染、导线植入失败、导线穿孔/脱位、废弃或感染导线拔除的风险、静脉血栓/闭塞。鉴于此，研发人员开发了无导线起搏器来解决上述问题。无导线起搏器是可植入心腔内的微型起搏脉冲发生器。其潜在的临床优势包括：消除由导线植入引发的并发症，不需要囊袋，避免了囊袋感染，低创伤，手术操作简单等。但仍有其潜在的临床局限性，如只有单腔起搏，更难取出，脱位问题等。目前无导线起搏器尚处于动物实验或初步临床研究阶段，真正广泛应用于临床还有待时日。
Nanostim无导线起搏器
重量仅2g，长度42mm，最大直径5.9 mm，预估寿命7～10年