患者女性，64岁，家庭主妇，因“反复咳嗽、咳痰50余年，发作性喘息20年，加重1个月”于2014年1月16日入院。

患者50余年前患“麻疹”后反复咽痒，咳嗽，咳少许白痰，可自行缓解，未系统诊治。1994年开始出现咳嗽、咳痰增多，每年累计发作时间＞3个月，伴喘息，活动后加重，当地医院诊断为“支气管哮喘”，予平喘治疗（具体不详），症状可稍缓解，但喘息逐渐加重。2010年我院门诊查肺功能示极重度混合性通气功能障碍，予“沙美特罗氟替卡松粉吸入剂”50μg/250μg，每日2次，按需使用“沙丁胺醇气雾剂”，喘息可缓解。2013年11月喘息加重，伴胸闷、心悸，于我院住院诊断为“支气管哮喘急性发作，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病”予抗感染、抗炎、平喘等治疗后症状好转。出院后予“倍氯米松福莫特罗”200μg/12μg，每日3次，按需使用“异丙托溴铵气雾剂”治疗。2013年12月出现动则气喘，伴下肢水肿。

无特殊。

无吸烟，无粉尘及生物燃料接触史。家族史无特殊。

体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸24次/分，血压115/76mmHg，血氧饱和度（SPO ₂）95%（吸氧2L/min）。桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺未闻及干、湿啰音；心率85次/分，律齐，P2＞A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体未见异常，双膝关节以下对称凹陷性水肿。

血常规：白细胞计数 15.0×10 ⁹/L、中性粒细胞比率 88.7%；血气分析（FiO ₂29%）：pH：7.363、PaCO ₂：55mmHg、PO ₂：95.1mmHg、HCO ₃ ^-30.5mmol/L； D-二聚体120ng/ml；脑钠肽（BNP）310.8pg/ml；肝肾功能无异常；病原学检查阴性。心脏超声心动图：轻度三尖瓣反流，重度肺动脉高压［估测肺动脉收缩压（PASP）104mmHg］，轻度二尖瓣反流，左心室收缩功能测值未见异常。肺功能：极重度混合性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。

胸部CT肺动脉造影（computed tomography pulmonary angiogram，CTPA）：慢支炎，肺气肿；左、右主支气管、右中间支气管前后径变扁，考虑慢性阻塞性肺疾病（COPD）气道重构（气道软化）改变；肺动脉CTA未见明显栓塞征象，拟肺动脉高压（图4-1）。

肺通气/灌注显像（pulmonary ventilation/perfusion imaging）：双肺多发通气灌注功能受损灶，以右肺上叶、右肺下叶及左肺下叶为著；双侧肺灌注显像和通气显像呈大致匹配性改变；肺功能的测定：左肺占全肺的74.55%；右肺占全肺的25.45%（图4-2）。肺动脉造影+测压+光学相干断层扫描诊断成像（OCT）检查：右心导管测压：RPA：59/39（41）mmHg；LPA：66/36（47）mmHg；PAT：58/39（46）mmHg；双肺动脉造影示：双下肺动脉血管床明显减少。双上下肺动脉OCT检查示：肺血管内膜明显增厚，以双下肺动脉及其分支明显，右上肺动脉内见新月性内膜增殖，管腔内有黏附物，致相应肺动脉节段狭窄（图4-3）。纤维支气管镜：支气管炎。

右下支气管黏膜病理（图4-4）：基底膜增厚，局灶黏膜下水肿，平滑肌肥厚，黏液腺增生。

2014年1月16日入院后予甲泼尼龙（40mg，每日1次）、多索茶碱、布地奈德及复方异丙托溴铵雾化、倍氯米松福莫特罗（200μg/12μg，每8小时1次）抗炎平喘，贝前列素、西地那非、丹参酮ⅡA降肺动脉压，症状改善欠佳。1月26日患者出现胸闷气促加重，咳少许白色痰，无发热、咯血、胸痛等。查体：呼吸22次/分，SPO ₂80%（吸空气），双肺呼吸音粗，双肺可闻及较多吸气相湿啰音和呼气相干啰音，心腹（-），双下肢轻度凹陷性水肿。血常规正常；血气分析（FiO ₂：29%）：pH 7.357、PaCO ₂56mmHg、PO ₂78.5mmHg、HCO ₃ ^-30.6mmol/L； D-二聚体 1142ng/nl。

因肺动脉造影+OCT示肺动脉高压，双上肺动脉管腔内有黏附物，管腔变形，提示为陈旧、新鲜的血栓。患者此次短时间内病情加重考虑为肺栓塞，2014年1月26日加用低分子肝素、华法林抗凝，呋塞米、螺内酯利尿，莫西沙星、氟康唑抗感染，经上述降肺动脉压、抗炎平喘治疗。经治疗患者气促、胸闷较前明显减轻，于2014年2月9日出院。

1.支气管哮喘慢阻肺重叠综合征［asthma（chronic obstructive pulmonary disease）overlap syndrome，ACOS］。

2.慢性肺源性心脏病（chronic cor pulmonale）。

3.肺动脉高压（重度Ⅲ型+Ⅳ型，WHO功能分级Ⅲ级）。

患者出院后一直用华法林、西地那非、沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（50μg/500μg，每12小时1次）、孟鲁司特钠、茶碱缓释片治疗，间有活动后气促，双下肢水肿。

本例患者幼年起病，反复发作咳嗽、喘息，可闻及喘鸣音，与天气变化有关，可自行缓解或用支气管舒张剂后缓解。肺功能示极重度混合性通气功能障碍，吸入沙美特罗替卡松气雾剂及硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂症状可缓解，停药后喘息反复发作。肺功能示小气道功能明显下降，FEV1下降更明显，提示阻塞更严重；周边气道阻力、总阻力上升，均支持支气管哮喘，而且在极重度混合性通气功能障碍时支气管舒张试验可阴性。同时患者反复咳嗽、喘息数十年，查体桶状胸，胸部CT示慢性支气管炎、肺气肿，弥散功能下降提示为肺泡功能差引起；肺通气/灌注显像示双肺多发通气灌注功能受损灶，但双侧肺灌注显像和通气显像大致匹配，均符合COPD改变。本例患者支气管哮喘的病史较长，未规范治疗，哮喘控制不理想，喘息反复发作，逐渐出现不可逆的气流受限，表现为持续性气流受限的气道疾病，同时具有哮喘和COPD的双重特征，诊断支气管哮喘慢阻肺重叠综合征（ACOS）。

15%～55%的慢性气道疾病患者同时具有哮喘和COPD的特点。与单纯哮喘或COPD患者相比，急性加重更为频繁，生活质量更差，肺功能下降更快，病死率更高，且消耗更多的医疗资源。目前对于这类患者尚缺少普遍认同的术语名称和特征定义，2014年5月6日支气管哮喘全球倡议（The Global Initiative for Asthma，GINA）在其2014修订版中首次发表了由GINA和GOLD科学委员会联合起草的ACOS，描述性定义如下：ACOS的特征为持续性气流受限，其部分特点与哮喘相关，而另一部分特点常与COPD相关，即ACOS同时具有哮喘和COPD的双重特征。2015年GINA对ACOS作了进一步阐明，指南提供了区分哮喘、COPD及ACOS的方法，但同时指出：ACOS并非一个独立的疾病，其定义及研究尚不完善，肯定存在很多亚型，随着对ACOS临床症状、病理生理和基因学的研究不断深入，更多特点将会逐步阐明。治疗方面，若哮喘和COPD之间鉴别诊断的证据均等（如ACOS），最初的治疗是首先按照哮喘进行治疗。这种认识是基于ICS在预防未控制哮喘患者发病甚至死亡方面有重要作用，表面看来轻微的症状（与轻～重度COPD相比），或提示可能具有危及生命发作的风险。若病症评估提示为哮喘或ACOS，或者COPD的诊断有明显不确定性，这时谨慎的办法就是开始按照哮喘治疗，直至进一步检查证实或推翻初始的诊断。治疗包括：①ICS（根据症状严重程度选择低至中等剂量）；②若已有处方，则LABA应继续应用，若无，则加用。须重点注意的是，若具备哮喘特征，患者需联合ICS、LABA。若病症评估提示为COPD，应尽早开始应用支气管扩张剂或联合用药进行恰当的症状治疗。

ACOS的治疗还应包括①停止吸烟、进行肺康复；②注射疫苗；③遵从全球哮喘防治创议（GINA）和全球COPD防治创议（Global Initiative in Obstructive Lung Disease，GOLD）指南建议，分别治疗哮喘和COPD合并症。

肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是重症慢性小气道疾病患者的一个常见并发症，可导致COPD及支气管哮喘患者急性加重次数和死亡率的增加。根据2013年PH诊治指南目前分为五大类型：第一大类遗传性PH、第二大类左心疾病相关、第三大类呼吸系统疾病或缺氧相关、第四大类慢性血栓栓塞性PH及第五大类不明机制或多种因素所致PH。目前并不完全清楚小气道的疾病合并PH的发病机制。支气管哮喘合并COPD可出现继发PH，主要表现为引起肺动脉中膜增厚，远端肺动脉增殖性内膜闭塞，肺气肿造成不同程度血管床破坏和纤维化。其发生机制可能与缺氧导致肺动脉痉挛，肺血管内皮增厚，平滑肌肥大；长期反复的肺部炎症累及肺小动脉致肺血管床减少；肺血管重构；血黏度增加、血容量增加等因素相关。本例患者肺动脉造影示双下肺动脉血管床明显减少；OCT示肺血管内膜明显增厚，右上肺动脉内见新月性内膜增殖，致相应肺动脉节段狭窄，这一结果也证实肺动脉出现结构性改变。

本例患者经积极抗炎、解痉平喘、降肺动脉压等治疗后出现急性气促加重，血 D-二聚体水平升高，肺动脉造影+OCT检查示远端动脉异常，毁损重。双下肺动脉内膜均匀增厚；双上肺动脉管腔内有黏附物，管腔变形，提示为陈旧、新鲜的血栓。综合考虑为混合型PH（Ⅲ型+Ⅳ型），即重症支气管哮喘合并COPD继发PH的基础上出现肺小动脉栓塞，慢性血栓栓塞性PH。因此在其他治疗不变的情况下加用抗凝治疗，症状有所改善，也证实本次急性加重可能与肺小动脉血栓形成有关。

ACOS临床常见，与单纯哮喘或COPD患者相比，其急性加重更为频繁，生活质量更差，肺功能下降更快。COPD合并PH多为轻、中度肺高压，若患者出现重度PH或与临床不成比例的PH，要注意有无存在其他引起PH的原因，如肺栓塞或患者有无出现严重的急性加重。此例患者的治疗转归及OCT检查间接或直接验证了上述理论。

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