第三章　侵入性检查和治疗的放射风险和防护

手术中X线由X线球管发出，原发X线是从X线管阳极靶发出的射线，一部分被患者所吸收，一部分穿透患者被平板检测器检测到（约占全部射线的0.1%），一部分从体表以散射线的形式反射出来，散射线在球管一侧的反射占了绝大多数（图3-1）。

患者接受的辐射绝大部分来自直接曝射。原发X线已被各种防护措施阻挡，术者接受的辐射几乎全部来自散射线（图3-2，彩图见文末）。

淋巴组织、胸腺、骨髓组织、胃肠上皮、性腺、胚胎组织。

感觉器官、内皮细胞、皮肤上皮、唾液腺、肾、肝、肺组织上皮细胞。

中枢神经、内分泌、心脏。

肌肉、软骨和骨组织，结缔组织。

放射检查必须确实具有适应证，避免给患者带来诊断和治疗的照射。

在保证患者诊断和治疗效益的前提下，所实施的照射应保持在合理、尽可能低的水平。

国际辐射防护委员会ICRP建议的剂量限值（第60号出版物）。

从事放射职业人员的剂量限值：（msv/年）总的有效剂量20，眼睛3，皮肤10。

公众的剂量限值：（msv/年）总的有效剂量1，眼睛0.3，皮肤1。

尽量使用先进X线设备及技术，并避免一切不必要的照射。

缩短受照时间。

增大与X线源的距离（若距离增加一倍，则照射量减少到原来的1/4倍）。

直接阻止或减少辐射数量或质量。

主防护指对原发射线照射的屏蔽防护。诊断机房的主防护应有2mm铅当量的厚度。

指对散射线或漏射线照射的屏蔽防护。副防护应有1mm铅当量的厚度。

介入放射学是近二十年来飞速发展的一门融放射影像、临床诊断和治疗为一体的学科，其主要特点是：曝光时间长，术者及患者接受照射剂量大；手术医生个人防护比较困难，需站在诊视床边进行手术，与X线源距离不足1m，其全身暴露于大剂量X线原发射线、散射线的辐射场内，大部分时间无法进行隔离室操作，又无法采取远距离操作；若加大防护措施，又会影响手术操作灵活性，若减少防护设备，必定会增加术者的吸收剂量。因此，在防护及手术操作两者之间取得平衡，十分重要。

设备具有各种减轻辐射的防护功能。

操作者能够准确选择和使用上述功能。

定期检测调试维护功能的正常状态。

在不影响手术操作的情况下，增加有效的屏蔽，以减少射线的数量和质量。

尽可能地增加与辐射源的距离（距离平方反比定律）。

术者提高操作熟练程度，尽可能缩短曝光时间，以减少辐射剂量。

缩小视野范围，同时放大图像，会提高感兴趣区域的分辨率，但会增加剂量。可以在分辨率满足临床需要的情况下，通过后处理来对感兴趣区域进行放大，以减小辐射剂量。在血管机旁主机和工作站都可以进行放大比例的调整（图3-3～图3-8）。

当放大比例不变的情况下，视野范围缩小50%，辐射剂量也相应减少50%。选定特定病变部位，调整缩光器。使用挡板，处理肺灼烧现象，使图像整体亮度提升（图3-9）。

降低平板探测器既可在床旁控制器上，也可在平板探测器上操作。血管机在C臂各个部位都有防碰撞报警装置，在角度允许的情况下，尽量降低平板探测器距离，贴近患者。

剂量依照与放射源距离的平方而衰减（平方反比律）。在进行电影或DSA曝光时，如果可能的话，医护人员应尽量离开手术室，在控制室用手闸操作。如果需要术者在床旁操作，则在电影或DSA曝光时其他人员暂避在移动铅屏后，或撤离至控制室。

熟练掌握床旁操作。从一个体位转到另一个体位的过程中，不曝光，直到达到下一个体位，再曝光。

人体横断面呈椭圆形，因此角度增加，即厚度增加，所需剂量增加。遵循增厚3cm剂量加倍的定律。因此，选择最佳的造影体位。对于第一术者：左前斜尾位，左前斜位，左前斜头位辐射剂量相对较高，其次为右前斜头位，右前斜位，正头位及正尾位，右前斜尾位最低；对于第二术者：右前斜尾位，左前斜尾位，正头位，左前斜位辐射剂量相对较高，其次为右前斜头位，左前斜头位及右前斜位，正尾位辐射剂量最低（图3-10）。

床旁防护屏分为：悬吊防护屏（悬吊铅屏），侧面防护板及床下防护帘（下围帘）。不同的防护措施有不同的作用。悬吊防护屏可以有效挡住从患者体表反射出的射线，因此应将其尽量靠近术者放置，同时下缘贴近床体不留缝隙。悬吊防护屏过于远离术者或者下缘离开床体都将降低其防护功效。悬吊铅屏距离侧面防护板25cm防护效果最佳（图3-11、图3-12，彩图见文末）。

X线对术者产生作用的主要是散射线，铅衣就是根据对辐射通过物质时被减弱的原理，在人与辐射源之间加一层足够厚的屏蔽物（减弱材料），把外照射剂量减少到控制标准以下，以保护人体安全。

主要防护部位是头部、眼睛、甲状腺、胸腺、性腺。

X射线防护服按铅当量大小分类：Ⅰ型（0.25mmPb）、Ⅱ型（0.35mmPb）、Ⅲ型（0.50mmPb）。Ⅰ型屏蔽效率为98.4%；介入术者穿用的X线防护服最佳选择是前身0.35mmPb，后身0.15～0.25mmPb。0.07mmPb眼罩屏蔽效率为60%。0.25mmPb护脖屏蔽效率为90%。

铅衣的维护：

（1）防护衣有可能过期，必须定期由使用方确认，正常使用期限4～5年。

（2）储存防护衣时必须避免折叠和使用后用衣架或挂钩挂好，保持平顺，折叠可能会破坏里面的防护材料。

（3）不要给予过大的压力于防护服（不要放置于椅子上，不要坐在上面）。

（4）使用温水或合适的清洁剂，清洁表面的血迹和对比剂。

（5）定期检查防护衣，确认表面无破损。

（6）定期进行透视检查，确认无破损及无防护材料丢失。

在不影响手术操作的情况下，增加有效的屏蔽，以减少射线的数量和质量；尽可能增加与辐射源的距离（距离平方反比定律）；术者提高操作熟练程度，尽可能缩短曝光时间，以减少辐射剂量；充分利用DSA配置的各种功能。

工作人员避免暴露在原发X线之中，正确佩戴射线剂量检测器，每月报告一次，控制手术次数。充分使用防护器材：如防护衣/铅玻璃眼睛/防护屏等的辐射防护；利用遮光器使透视野尽量缩小，毫安尽量降低，曝光时间尽量缩短。介入术中：如果进行侧位（或接近侧位）投照，操作者应该站在尽量远离射线的位置；如果进行正位（或接近正位）投照，X线球管应该在患者下方。

大：放大局部图像，不但能看清病灶，同时可减少医护人员30%的剂量。

手：患者手若置于造影视野内，患者剂量增加3倍，图像质量下降。

远：球管远离患者10cm即可减少13%的剂量。

近：平板贴近患者10cm即可减少13%的剂量。

线：儿童诊疗时取出滤线栅可减少40%的剂量。

脊：透视区域避开脊柱可大大减少剂量，且图像无烧灼感，更清晰。

视：在不影响诊断情况下，缩小视野可减少医护人员25%的剂量。