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第四节 手部的肌肉和肌腱
（一）前臂屈肌
前臂屈肌分为浅、深两层，浅层屈肌包括桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌和尺侧腕屈肌，深层屈肌包括拇长屈肌和指深屈肌。
1.桡侧腕屈肌
（1）起点：
肱骨内上髁。
（2）止点：
第2、3掌骨掌侧基底。
（3）作用：
屈腕、腕桡偏，可能协助前臂旋前、屈肘。
2.掌长肌
（1）起点：
肱骨内上髁。
（2）止点：
腕部屈肌支持带，有纤维与掌腱膜连续。
（3）作用：
协助屈腕，常作为供体，切取后对手功能无影响。
掌腱膜呈三角形，近端与掌长肌末端相连续，远端放射状分为4个纵行纤维束止于近节指骨底。掌腱膜浅面与浅筋膜和皮肤之间有许多垂直的纤维束紧密相连，减少了手掌皮肤的移动性，对手的握持功能大有裨益。
3.指浅屈肌
（1）起点：
肱骨内上髁、肘关节尺侧副韧带、冠突内侧面、桡骨嵴。
（2）止点：
2～5指中节指骨掌侧。
（3）作用：
屈曲2～5指近侧指间关节、协助屈曲腕掌关节、屈腕。
4.尺侧腕屈肌
（1）起点：
肱骨内上髁、鹰嘴内侧缘、尺骨后缘。
（2）止点：
豌豆骨、通过韧带附着钩骨和第5掌骨掌侧。
（3）作用：
屈腕、腕尺偏。
5.拇长屈肌
（1）起点：
桡骨干掌侧。
（2）止点：
拇指远节指骨基底掌侧。
（3）作用：
屈曲拇指指间关节，协助掌指关节和腕掌关节屈曲，可能协助屈腕。
6.指深屈肌
（1）起点：
尺骨近3/4前内侧面、骨间膜。
（2）止点：
2～5指末节指骨基底掌侧。
（3）作用：
屈曲2～5指远侧指间关节，协助屈曲近侧指间关节、腕掌关节和腕关节。
（二）前臂伸肌
前臂伸肌亦有浅、深两层，浅层伸肌包括桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌和尺侧腕伸肌，深层伸肌则包括拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指固有伸肌。
1.桡侧腕长伸肌
（1）起点：
肱骨外侧髁上嵴。
（2）止点：
第2掌骨背侧基底。
（3）作用：
伸腕、腕桡偏，协助屈肘。
2.桡侧腕短伸肌
（1）起点：
肱骨外上髁、肘关节桡侧副韧带。
（2）止点：
第3掌骨背侧基底。
（3）作用：
伸腕，协助腕桡偏。
3.指总伸肌
（1）起点：
肱骨外上髁。
（2）止点：
在2～5指掌指关节背侧形成腱帽，在近节指骨分成一支中央腱止于中节指骨背侧基底、两支侧束重新与内在肌腱组合形成终腱后止于远节指骨背侧基底。
（3）作用：
伸掌指关节、与内在肌一起伸指间关节，协助示指、环指、小指分指、伸腕。
4.小指固有伸肌
（1）起点：
肱骨外上髁。
（2）止点：
与指总伸肌至小指的腱束汇合。
（3）作用：
伸小指指间关节和掌指关节。
5.尺侧腕伸肌
（1）起点：
肱骨外上髁、尺骨后缘。
（2）止点：
第5掌骨背侧基底尺侧。
（3）作用：
伸腕、腕尺偏。
6.拇长伸肌
（1）起点：
尺骨中1/3的背侧、骨间膜。
（2）止点：
拇指末节指骨基底背侧。
（3）作用：
伸展拇指指间关节，协助掌指关节和腕掌关节伸展，可能协助伸腕。
7.拇短伸肌
（1）起点：
桡骨远端的背侧、骨间膜。
（2）止点：
拇指近节指骨基底背侧。
（3）作用：
伸展拇指掌指关节，腕掌关节伸展和外展，协助伸腕和桡偏。
8.拇长展肌
（1）起点：
尺、桡骨背侧中1/3、骨间膜。
（2）止点：
第1掌骨基底桡侧。
（3）作用：
拇指腕掌关节伸直、外展、桡偏，协助屈腕。
9.示指固有伸肌
（1）起点：
尺骨和骨间膜下部。
（2）止点：
与指总伸肌至示指的腱束汇合。
（3）作用：
伸示指。
（三）手内在肌
手部内在肌是指肌肉的起点和止点均在手部的肌肉，包括有大鱼际肌、掌中间肌和小鱼际肌。大鱼际肌位于手掌的桡侧，包括拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇收肌；掌中间肌指的是位于掌骨间的肌肉，包括有4块背侧骨间肌、3块掌侧骨间肌和4块蚓状肌；小鱼际肌位于手掌的尺侧，包括小指展肌、小指对掌肌和小指短屈肌。
1.拇短展肌
（1）起点：
大多角骨和舟状骨、屈肌支持带。
（2）止点：
拇指近节指骨基底尺侧。
（3）作用：
第1腕掌关节、掌指关节掌侧外展，协助对指、掌指关节屈曲、内旋。
2.拇对掌肌
（1）起点：
大多角骨、屈肌支持带。
（2）止点：
第1掌骨的桡侧缘。
（3）作用：
对指。
3.拇短屈肌
（1）起点：
大多角骨、屈肌支持带、小多角骨、头状骨。
（2）止点：
拇指近节指骨基底桡侧和腱帽。
（3）作用：
屈曲拇指掌指关节和腕掌关节，协助拇指对向小指。
4.拇内收肌
（1）起点：
横头——第3掌骨掌侧面；斜头——头状骨，第2、3掌骨基底。
（2）止点：
拇指近节指骨基底尺侧。
（3）作用：
拇指内收。
5.背侧骨间肌 （图1-11）
（1）起点：
第1背侧骨间肌起自第1掌骨尺侧、第2掌骨桡侧，第2～4背侧骨间肌起自第2～5掌骨相对面。
（2）止点：
第1、2背侧骨间肌止于2、3近节指骨的桡侧，第3、4背侧骨间肌止于3、4近节指骨的尺侧（止于腱帽）。
（3）作用：
示中环指分指，协助掌指关节屈曲指间关节伸直、第1背侧骨间肌协助拇指内收。
6.掌侧骨间肌 （图1-12）
（1）起点：
第1掌侧骨间肌起自第2掌骨尺侧、第2掌侧骨间肌起自第4掌骨桡侧、第3掌侧骨间肌起自第5掌骨桡侧。
图1-11 背侧骨间肌
（2）止点：
第1掌侧骨间肌止于示指近节指骨的尺侧，第2、3掌侧骨间肌止于第4、5近节指骨的桡侧。
（3）作用：
示中环指并指，协助掌指关节屈曲、指间关节伸直。
图1-12 掌侧骨间肌
7.蚓状肌 （图1-13）
（1）起点：
第1、2蚓状肌起自示中指指深屈肌腱的桡侧，第3蚓状肌起自中环指指深屈肌腱相对面，第4蚓状肌起自环小指指深屈肌腱的相对面。
（2）止点：
从相应手指的桡侧止于腱帽。
（3）作用：
第2～5指掌指关节屈曲、指间关节伸直。
8.小指展肌
（1）起点：
豌豆骨和屈肌支持带。
（2）止点：
小指近节指骨尺侧。
（3）作用：
外展小指，屈小指近节指骨，屈掌指关节。
图1-13 蚓状肌
9.小指对掌肌
（1）起点：
钩状骨的钩部和屈肌支持带。
（2）止点：
第5掌骨尺侧。
（3）作用：
小指对掌（屈曲略带旋转），抬高第5掌骨。
10.小指短屈肌
（1）起点：
钩状骨的钩部和屈肌支持带。
（2）止点：
小指近节指骨尺侧。
（3）作用：
屈曲小指掌指关节，协助小指对向拇指。
（四）指屈肌腱
手指屈肌腱共有9条，包括1条拇长屈肌腱、4条指浅屈肌腱和4条指深屈肌腱（图1-14）。指浅屈肌腱和指深屈肌腱在掌骨头平面进入指屈肌腱鞘。浅腱在浅层，至近节指骨平面分叉，止于中节指骨；深腱在深层，穿过浅腱分叉下方，止于末节指骨。
图1-14 指屈肌腱
1.指屈肌腱的分区
通常根据指屈肌腱的行走部位的不同而分为5个区：①Ⅰ区：位于屈肌腱在远节指骨的止点至中节指骨中部（拇指为近节指骨中部），此区只有一条指深屈肌腱或拇长屈肌腱。②Ⅱ区：亦称“无人区”，位于中节指骨中部至掌指关节平面，此区内有指浅、深屈肌腱，肌腱位于指屈肌腱鞘内，血供差。位于此区的屈肌腱损伤手术难度大、效果差。拇指屈肌腱的Ⅱ区位于近节指骨中部至掌指关节平面，结构较为简单。③Ⅲ区：位于掌指关节平面至屈肌支持带远侧缘。④Ⅳ区：位于腕管内，9条肌腱与正中神经挤在一起，容易引起神经卡压综合征的部位。⑤Ⅴ区：位于屈肌支持带的近端，该部位疏松结缔组织较多，手术修复容易、效果好（图1-15）。
图1-15 指屈肌腱分区
2.屈肌腱纤维鞘和滑车
屈肌腱纤维鞘是由指骨掌侧面的骨膜、关节囊前方的掌板和坚韧的结缔组织围成的骨纤维管道，其纤维层增厚形成一系列具有重要生物力学特性的滑车系统。
（1）第2～5指的滑车系统中，A1、A3滑车分别位于掌指关节和近侧指间关节前方，使得屈肌腱按照限定的方向牵拉手指；A2、A4滑车位于近节指骨和中节指骨的干部，对防止关节屈曲时的“弓弦指”有重要作用（图1-16，图1-17）。
图1-16 第2～5指滑车系统
图1-17 第2～5指滑车系统
（2）拇指的滑车系统中，TA1、TA2为环形滑车，位于掌指关节和指间关节前方；TO为斜行滑车，位于近节指骨中部，临床特别重视A2、A4、TO滑车的重建修复。
（五）指伸肌腱
指伸肌腱由伸指外在肌和手部内在肌的肌腱共同参与组成，有支配拇指的拇长伸肌腱和拇短伸肌腱，指总伸肌发出四条分支肌腱分别支配第2～5指，其中示指和小指还各有一条固有伸肌腱。
1.指伸肌腱的分区
（1）第2～5指的指伸肌腱分8个区，奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应，由远至近依次排列：
①Ⅰ区：远侧指间关节区；②Ⅱ区：中节指骨区；③Ⅲ区：近侧指间关节区；④Ⅳ区：近节指骨区；⑤Ⅴ区：掌指关节区；⑥Ⅵ区：掌骨区；⑦Ⅶ区：腕区；⑧Ⅷ区：前臂区（图1-18）。
图1-18 指伸肌腱分区（第2～5指）
（2）拇指伸肌腱分6个区，排列如下：
①Ⅰ区：指间关节区；②Ⅱ区：近节指骨区；③Ⅲ区：掌指关节区；④Ⅳ区：掌骨区；⑤Ⅴ区：腕区；⑥Ⅵ区：前臂区（图1-19）。
2.指伸腱器
（1）拇指指伸腱器：
拇长、短伸肌腱的腱束在掌指关节背侧汇合，较深的腱束止于近节指骨底，较浅的腱束分别接受桡侧拇短展肌和尺侧拇内收肌的部分腱束，形成指伸肌腱扩张部，亦即伸肌腱帽，腱束继续前行，止于远节指骨基底。
（2）第2～5指指伸腱器：
第2～5指的伸肌腱在掌指关节背侧，扩张形成三角形的伸肌腱帽，伸肌腱帽的两侧为骨间肌和蚓状肌肌腱汇合而成的侧腱束。伸肌腱帽的深层纤维与掌指关节囊融合。伸肌腱在近节指骨发出两支外侧束和中央腱，两侧的侧腱束的主体形成外侧束，部分纤维形成内侧束。两支侧腱束的内侧束向内加入中央腱，止于中节指骨的基底。伸肌腱的两支外侧束则各自和同侧的侧腱束的外侧束相汇合，形成外侧腱。两侧的外侧腱在中节指骨背面逐渐靠拢，汇合成终腱，止于远节指骨底背侧和关节囊（图1-20）。
图1-19 指伸肌腱分区（拇指）
3.腱间结合纤维
在手背侧，指总伸肌的4条肌腱之间常有不同类型的腱间结合纤维相连。腱间结合具有加强指伸展运动的稳定性和限制各指单独活动的功能。由于示指和小指另有固有伸肌腱的支配，所以单独活动较易，而中、环指的单独活动受限明显（图1-21）。
图1-20 第2～5指指伸腱器
图1-21 腱间结合纤维和伸肌支持带
4.伸肌支持带
伸肌支持带两侧附于桡、尺骨茎突和腕骨，其深面有6个骨纤维管道、前臂有9根伸肌腱及腱鞘通过这些管道。由桡侧向尺侧排列，分别是：第一鞘管内的拇长展肌和拇短伸肌；第二鞘管内的拇长伸肌；第三鞘管内的桡侧腕长、短伸肌；第四鞘管内的指伸肌和示指伸肌；第五鞘管内的小指伸肌；第六鞘管内的尺侧腕伸肌。
5.伸肌腱损伤
（1）锤状指：
Ⅰ区指伸肌腱断裂可导致远节手指不能伸直，呈现屈曲畸形，称为锤状指（图1-22）。
图1-22 锤状指
（2）纽扣畸形：
中央腱在近侧指间关节水平发生断裂，侧腱束由于失去向内的对抗力量，发生掌向滑移，引起近侧指间关节屈曲、远侧指间关节代偿性过伸，形成纽扣畸形（图1-23）。
图1-23 纽扣畸形
（3）鹅颈畸形：
当锤状指或类风湿关节炎患者的伸肌腱外侧束松弛，中央束紧张，侧腱束滑向近侧指间关节旋转轴的背侧，形成了近侧指间关节过伸、远侧指间关节屈曲畸形（图1-24）。
图1-24 鹅颈畸形