第一章　代谢综合征

临床实践经常面临的问题：生活健康指导、营养要素和药物治疗仍然局限于处理代谢组分紊乱和干预危险因素阶段。调血脂组分、改善胰岛素抵抗、处理高尿酸血症、控制血压等措施仅仅延缓多器官损害的速度，而代谢综合征的多器官损害仍然呈慢性临床进展。已有的临床实践证实，正常体质指数也存在胰岛素抵抗所产生的多代谢因子紊乱现象，表明体重指数并不是代谢综合征的特异性指征。以“气虚多痰”为基本病机指导代谢综合征临床实践尚存在明显的局限性。代谢综合征所表现的诸多征象尚难从“气虚多痰”病机得到令人信服的解释，且从“气虚多痰”病机延缓或阻止代谢综合征临床进展仍缺乏有力的证据支持。换言之，从“气虚多痰”认识代谢综合征临床证候有局限性。《类经》说：“膏者多气，气为阳，故质热而耐寒也。肉者多血，血养形，故形充而气质平也。脂者血清而气滑少，故不能大。若此三者，虽肥盛皆别于众人，而脂者之气血不及乎骨肉也。按世传肥白之人多气虚，而此云膏者多气，不无相左”。如何认识代谢综合征的病机和证候是亟待解决的问题。

诚然，代谢综合征的基本特征是超重和肥胖。但超重或肥胖却是个古老的话题，《内经》在不同的篇章明确指出了超重或肥胖之“外象”，例如，以体格特征分类，《灵枢·卫气失常第五十九》说：“人有肥、有膏、有肉”之别，称腹型肥胖为“纵腹垂腴”，《说文》：“腴，腹下肥也”，并指出区别肥瘦形异征象的“内因”是血气之清浊滑涩。《灵枢·本脏第四十七》说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合也。”“卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”表明卫气温煦则为身形质壮，卫气失和则为身形膏肥。《灵枢·逆顺肥瘦第三十八》称“纵腹垂腴”之气血性质为“气涩血浊”，卫气失和是“纵腹垂腴”的内在因素。尽管气血清浊滑涩呈现的体格特征存在差异，但“气主煦之，血主濡之”维系机体气血谐协的机制是其相同的基础。已有的临床实践证实肾气充沛与卫气温煦密切相关，卫气失和的始动因素是肾气不足。“以母为基（refer to the original effect of maternal inheritance on the newborn），以父为楯（refer to the protecting effect of paternal essence on the newborn）”理论表明肾气有余不足取决于先天禀赋的强弱，进而言之，卫气之行的特点和卫气失和所表现的征象与代谢综合征慢性进展表现在皮、肉、筋、骨、脉的临床征象呈现诸多相似性。代谢综合征诸多临床征象皆反映出由肾气不足所导致的气化障碍的病机特点。晚近研究结果显示：胰岛素抵抗是引起多代谢因子紊乱综合征的重要机制。虽然胰岛素抵抗具有组织特异性、选择性、异质性和时相性，但仅可以部分解释胰岛素抵抗个体间的显著差异性。正常体重指数、超重或肥胖均存在相似的多代谢因子紊乱临床征象，胰岛素抵抗与超重和肥胖并不是呈线性相关，但胰岛素抵抗引起的腹部脂肪聚集则是其共同的临床征象，如何改善胰岛素抵抗成为近年试验和临床实践一直探索的焦点。我们从金匮肾气丸的方证得到启示：“益火之源（invigorate Yang method）”是以桂附鼓舞肾气，“以消阴翳（to treat Yin disease）”是以茯苓、泽泻和丹皮清除水湿和血瘀。由于肾气不足是气化障碍（failure of Qi transformation）的原动力，气化障碍表现为精、气、血、津液的化生障碍而生成水湿和血瘀。由于气化障碍所产生的水湿、血瘀可导致气机失调，水湿和血瘀病理又促进气机失调（disorder of Qi movement），气机失调呈现气滞或气逆。水湿和血瘀病理促进气机失调乃至形成代谢综合征湿热血瘀病理。《素问·至真要大论》所记载的“逸者行之（activating Qi stagnation due to excessive idleness），结者散之（Qi stagnation should be treated with dissipating therapy），高者抑之（If Qi flows adversely upwards，it should be inhibited）”是行气和降气的立论根据和应用原则，用于疏通气机，调整脏腑功能。由此而知，气机失调和气化障碍是代谢综合征临床征象多样性的根本原因。

1.心脆者善病消瘅热中，肺脆者苦病消瘅易伤，肝脆者善病消瘅易伤，脾脆者善病消瘅易伤，肾脆者善病消瘅易伤。（《灵枢·本脏第四十七》）

①脆：柔弱（fragile）。

②消瘅：瘅：王冰注“谓热也。”（excessive heat）。

③热中：《太素》注：“胃中热也”。《素问·脉要精微论》：“阴不足，阳有余，为热中也”。（internal heat disease）。

《灵枢·邪气脏腑病形第四》说：心脉、或肺脉、或脾脉、或肝脉、或肾脉之“微小（debilitation）为消瘅”。如果结合经文心脆、或肺脆、或脾脆、或肝脆、或肾脆之“善病消瘅”，则“脆”字的解读当为“柔弱”。“善消瘅”当解读为“易患消瘅”，同篇经文说：“五脏皆脆，不离于病”。表明先天肾气不足和气血两虚为消瘅易患因素，五脏“脆”是易患“消瘅”的危险因素，不言而喻，体质因素也参与了消瘅的发生发展。无论何脏之脆，均存在气血两虚和本脏虚损的病机，其脉象为脉微小。“五脏皆脆”所出现诸多病证的临床征象，其病证传变的临床结局为消瘅。

《素问·五脏别论篇第十一》说：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实（be in full but no replete status）”。五脏“脆”当为精气不藏而泻，因此“善病消瘅易伤”。经文昭示五脏脆既属于体质因素，也是易患疾病的基础因素。外感六淫或内生五邪是五脏实而不能满的发病特点，感邪的深浅，正气的强弱，疾病传变的顺逆以及标本的缓急均可产生同病异候、类证相关等诸多临床征象，故同篇经文垂训“五脏皆脆者，不离于病”。《灵枢·口问》说“邪之所在，皆为不足（Any part of the body where the evil Qi reside is the place where the healthy Qi is insufficient）”，精气不藏的原因既有体质因素又有邪之所在，其证候在易患消瘅的自然病程中呈现虚实错杂的临床征象。故阴不胜其阳，内生邪热导致气血津液虚乏仅仅是因五脏脆易患疾病的病机趋势。体质因素，阴津不足，内生邪热是转变为消瘅并表现为慢性进展的基本病机特点。正如《素问·通评虚实论第二十七》说：“消瘅虚实（deficient and excessive pulses）何如？脉实大（solid and large pulse），病久可治，脉悬小坚（critical small and firm pulse），病久不可治”。罗东逸著《内经博议》说：“故诊以脉实大为顺，虽病久可治，若脉虚小坚，则精枯血竭，不能耐久矣。消瘅之疾皆起于不足”。精血亏虚的外象表现为“脉微小（feeble pulse）”。由于精气不藏，营阴虚弱，阴不胜其阳则易生内热。故而《素问·阴阳应象大论》说：“壮火散气”“壮火食气”。进而言之，气血津液虚乏，乃至不能维持“化生精，气生形（transformation of the primordial Qi leads to essence，which is transformed into physique）”的内环境稳态。由于肾气充沛是维系机体气血津液生成和转输出入的原动力，亦是维系机体内环境稳定的根本因素。由此可知，五脏皆脆善病消瘅的原因，皆以肾脆为本，肾气不固是气化障碍的始动因素。气化障碍的主要特征是源于肾气不足，而卫气失常乃是气化障碍的主要表现形式。

源于肾气不足而形成的气化障碍是代谢综合征诸多临床征象的主要病机，气化障碍主要表现为卫气失常，进而导致气血津液的病变。《灵枢·卫气失常第五十九》说：“卫气留于腹中，蓄积不行，苑蕴不得常所，使人支胁胃中满，喘呼倚息”。卫气失常一方面表现为卫气不足，津液转输出入障碍所形成的津液病证，例如，仲景将支胁、胃中满、喘呼、倚息等卫气失常所致津液转输出入障碍所形成的悬饮、痰饮、溢饮、支饮病证统称为痰饮病，其体征表现为“素盛今瘦”。《素问·气厥论第三十七》说：“心移寒于肺，肺消（consumptive and thirsty disease involving the lung），肺消者饮一溲二，死不治。”马莳注：“入少出多，精气耗散。”阴邪偏盛，阳不帅阴，而水不化气为消。另一方面，卫气失常也表现为卫气盛而病在阳，王冰注《素问·疟论》之“瘅疟”说：“瘅，热也，极热为之也”。“极热”二字解得“瘅”字尤为明了。但瘅热与发热（fever）、潮热（tidal fever）等不同，瘅热是津液煎迫殆尽之热，属于《素问·阴阳别论第七》说：“二阳结谓之消”的“壮火食气（exuberant fire consuming Qi）”，即内有郁热以铄之也。由于“壮火散气”致使气血津液的虚乏，瘅热的病机转为虚热（deficient heat）、劳热（consumptive fever）之类。不难理解，经文所说的五脏脉之“微小为消瘅”表明瘅热的临床结局表现气血津液虚乏的病机特征。况且又有《素问·脉要精微论》说：“脉者，血之府也”。《素问·脉要精微论第十七》说：“脉气少者，腰脊痛而身有痹也（it indicates insufficient Qi and the pain in the waist and spine as well as impediment in the body）”。不言而喻，所谓“消（consumption）”字，是指气血津液虚乏，或寒、或热均可为消。阴不胜其阳，则内热积久可致气血津液虚乏；阳不胜其阴，则气血津液化生不足亦可致气血津液虚乏，阴阳不和所产生的湿热、湿浊、血瘀等内生之邪与阴阳两虚并存则促进消瘅慢性临床进展，其临床证候亦必然会出现诸多临床征象。晚近中医临床关于胰岛素抵抗相关研究结果认为，由于胰岛素抵抗是非糖尿病代谢综合征和糖尿病代谢综合征共同的发病机制。胰岛素抵抗与先天体质因素直接相关。这与经文所揭示的肾气不足形成的气化障碍的病机十分相似，有理由认为，胰岛素抵抗的临床征象呈现脏腑气化功能障碍的现象，“湿热”或为“极热”均可表现在消瘅自然病程的不同阶段，虚实夹杂是其证候的基本特征。

消瘅之证，其“消”为消铄肌肉的外象，“瘅”为内有郁热；而“腹型肥胖”经文称为“纵腹垂腴（loose abdominal muscles and hanging belly）”，经文称其内因为“膏者多气，多气者热（Excessive Qi in the body indicates endogenous heat）”。于是产生一个临床问题：同样是内热（endogenous heat），但临床征象却或为肥胖、或为消瘦！

《素问·痹论第四十三》说：“卫者，水谷之悍气也（valiant Qi），其气慓疾滑利（swift and smooth in movement），不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病”。我们发现：卫气失常则皮肤（skin）、腠理（intermuscles）、肓膜（mesentery）、胸腹（chest and abdomen）皆可呈现不同病变的征象，且与水谷之气相关，涉及三焦。《难经·三十一难》说“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”徐大椿《难经经释》注“此言水谷自上而下，因元气化其精微，元气并水谷之气，始于下而终于上也”。经文称卫气“肥腠理（to enrich interstitial striae）”。《灵枢·逆顺肥瘦第三十九》说：“循掘（《灵枢识》“掘、窟”通）决冲，而经可通也。人重则气涩血浊（unsmooth flow of Qi and turbidity of blood）……血浊气涩，疾泻之，则经可通也。”张景岳注：“水有通塞，气有滑涩，血有清浊，行有逆顺，决水通经，皆因其势而利导之耳，宜通宜塞，必顺其宜，是得自然之道也。”显然，肥瘦作为体质因素，其易患因素出现气血病变的特点为肥者气涩血浊，瘦者气滑血清，二者在体质上存在形气有余和不足。因此，体质差异所导致的气血清浊滑涩各不相同，从而形成超重或肥胖、消瘦的体格征象。气涩血浊则卫气之行迟涩，不能慓疾滑利，经脉不畅，卫气壅盛而腠理肥。《灵枢·阴阳二十五人第六十四》说“肥而不泽者（fatness with lusterless skin），气有余，血不足”。膏者多气而皮纵缓，故呈现纵腹垂腴。此即是临床所说的代谢综合征腹型肥胖的特征，表明卫气失常是代谢综合征发生发展内因。经文明示卫气失常（abnormal defense Qi）则五乱内生。《灵枢·五乱第三十四》说：“卫气逆行，清浊相干，乱于胸，是谓大悗（severe dysphoria）；气乱于心，则烦心密嘿（vexation with silent），俛首静伏（bend the head and lie in pronation）；乱于肺则俛仰喘喝，接手以呼（frequently bend and raise the head because of panting）；乱于肠胃，则为霍乱（gastroenteritis）；乱于臂胫，则为四厥（four reversals，which refer to the disorder characterized by cold limbs）；乱于头，则为厥逆头重眩仆（Qi reversal，heaviness of the head with dizziness and faint）。”《灵枢·卫气第五十二》说：“下虚则厥，下盛则热，上虚则眩，上盛则热痛”。卫气不足，虚于上为眩，虚于下为厥逆。头眩、厥逆也正是仲景所说“骨弱肌肤盛”的主要临床征象；卫气有余，或盛于上，或盛于下，均为内热证候。代谢综合征中的高尿酸血症、痛风、血脂和血糖异常增高的临床征象，即皮肤、关节、血管和心、脑、脂肪细胞、胃肠、肝和肾的慢性损害，部分发展为2型糖尿病。由此而比类观之，不难看到代谢紊乱与卫气失常临床结果出现诸多相似的征象！

肾气是机体气血津液生成与转输出入的原动力，气化是肾气充沛的根本功能特性，表现为气生精，精化气的循环往复。卫气失常，营气乖戾，皆可促进机体气化障碍，久之则加重气化障碍，从而导致精血虚乏。故《素问·生气通天论篇第三》说：“阳强不能密，阴气乃绝（If Yang is too hyperactive to be secluded，Yin Qi will be exhausted）”。尽管诸多因素可以引起卫气失常，其病证表现各不相同，但气化障碍所表现的卫气失常则呈现同病异候、类证相关的征象。五脏柔弱和五脏脆皆为消瘅的易患因素，气化障碍是病证转化的关键环节，其临床结局皆为消瘅。故其证候转化，正如《素问·阴阳别论篇第七》说：“是故刚与刚（defense Qi is exuberant），阳气破散，阴气乃消亡，淖则刚柔不和（imbalance between Yin and Yang），经气乃绝（exhaustion of defense Qi）。”张景岳注“若阳刚阴柔失其和，经气从而败绝”。森立之注“经气，即卫气、形气”。慢性进展的病机结果表现阴阳俱不足，经文称“五脏皆脆者，不离其病”，其脉象呈现为“微小”。同时，气化障碍又表现为气机升降失调的病证，如《灵枢·五变第四十六》说：“刚则多怒，怒则气上逆（counterflow of defense Qi），胸中蓄积（accumulation of Qi in the chest），血气逆流（retain and impede），血脉不行（circulation of the blood is abnormal），转而为热，热则消肌肤，故为消瘅（diabetes）”。由此可知，卫气有余不足，卫气逆顺失常皆可以令人形成肥胖和消瘦病证，从而印证了卫气具有温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖功能的理论是符合临床实践的。以上卫气失常出现诸多临床征象的原因亦恰恰符合《灵枢·禁服第四十八》所说：“卫气为百病母”的病机结论。

《素问·阴阳应象大论篇第五》说“气归精，精归化；化生精，气生形”。王冰注“精微之液，惟血化而成，形质之有，资气行营立。”表明形神相保是内环境稳态的基本特征。五脏脆和五脏脉微小均为精气转化薄弱，精气不藏而泻是消瘅发生发展的基本特征。气化障碍主要体现在肾失气化和三焦不泻。肾失气化则卫气失常，津液输转不利而内生水湿；三焦不泻则精微不化，营血瘀滞，内热丛生，由此而形成内生湿热血瘀证。我们开展了中药治疗代谢综合征慢性心肾损害湿热血瘀证阶段性临床研究，报告内容摘录如下：

肾气不固，肾失气化是胰岛素抵抗综合征发生的始动因素。气化障碍加重代谢综合征发生发展，最终导致阴阳俱虚的病证。肾脏是葡萄糖稳态中的重要器官之一。代谢综合征阶段已经存在慢性肾损害危险因素，代谢综合征慢性肾损害病理类型表现出与慢性肾炎病理类型相同的非糖尿病肾病。提示代谢综合征慢性肾损害可能存在不同于以往有关糖尿病肾病的致病因素和临床证候。慢性肾脏病中胰岛素抵抗表现为胰岛素分泌复杂降解产物增加、糖耐量损害和高水平血清胰岛素。似乎可以认为肾脏疾病是胰岛素抵抗综合征的原因。然而一项流行病学研究显示，胰岛素抵抗可以预示慢性肾脏病的发生。这一现象在中重度肾脏病研究中也得到证实。我们以往的研究结果显示：慢性肾脏病存在肾胰岛素抵抗表现在肾小球下降的各阶段，胰岛素抵抗多代谢因子不同组分加重慢性肾脏损害。可能的临床结局表现为肾小球滤过率降低伴随的胰岛素抵抗多代谢因子紊乱加重肾组织损伤、肾血液动力负荷增加和炎症因子增多。晚近肾胰岛素抵抗机制研究表明慢性肾损害又促进代谢紊乱并使心血管疾病危险性增强，特别是当肾小球滤过率低于60ml/min/1.73m ²时，促进心血管事件发生的危险变得尤为显著。心血管损害对慢性肾脏病显著作用以至于致死性和非致死性心血管事件危险超过了肾脏疾病组织学和肾功能病理性减退。我们的研究资料显示：慢性心肾损害与胰岛素抵抗显著线性相关。血管炎症因子血清同型半胱氨酸（Hcy）和高灵敏C反应蛋白随着胰岛素抵抗的改善均呈现出显著的线性趋势，而湿热血瘀积分显著改善与胰岛素抵抗水平呈现同方向的线性趋势。表明湿热血瘀积分的不断下降与慢性心肾损害存在关联性。其次代谢因子紊乱改善也与湿热血瘀积分下降呈现良好的线性趋势。湿热血瘀证显著改善所取得的胰岛素抵抗多代谢因子紊乱以及慢性心肾损害的临床疗效证明“大气一转，其气乃行”的论点。证实了气化障碍是湿热血瘀证的基本病机。从湿热、血瘀探索慢性肾损害的证据：①血瘀证已经被IgA型肾病证候研究证实。②慢性肾炎证候研究证实湿热是导致肾虚的始动因素并表现慢性进展的始终。③核心病机均为肾气虚。④多数患者存在热、瘀、湿的证候和病机，与慢性肾炎湿热证却表现出多维的相似性。⑤糖尿病从毒论治假说在动物试验和部分临床实践的阶段性成果。⑥清热解毒药应用于非感染疾病已经获得较好的疗效，疗效机制从炎症因子以及从调控炎症因子的机制在实验室得到了印证。我们的研究证实：胆疏泄（soothe and discharge）与收敛（astringe）失调是气机障碍的主要原因。由于胆疏泄与收敛调节气机的功能直接影响肝对血液的疏泄和收藏作用，重要的是胆调节气机的功能与心的收缩与扩张、肺的宣发与肃降以及肾的开合功能密切相关。值得重视的是肝肾同源的理论只是表明精血互化，而胆疏泄与收敛表现为广义的气的运动。与《素问·六节脏象论》“凡十一脏取决于胆也”论点趋近。李东垣解释说：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏安之”。

赤 芍10g 怀牛膝20g 丹参20g 鬼箭羽10g 生蒲黄10g 泽兰20g木瓜15g 石菖蒲6g 佩兰10g 车前子20g 凤尾草10g 白花蛇舌草20g制苍术10g 生地30g

应用目标：非糖尿病代谢综合征主 证为胸满腹胀，头身困重，次证为体型超重或肥胖，心胸烦闷，四肢困倦，小便黄赤，大便不爽。

生地功效特点在补宣并行。诚如清·邹澍所说“血乃真阴之化醇，阳能化则血何自而痹，阴能固则血无缘而漏。故凡病于阴不济阳，阳气不能化血者，用地黄则为宣剂”，怀牛膝补肾活血通经。配伍制苍术运脾化湿，朱良春说“长期用制苍术无伤阴化燥之弊，盖以助脾散精也”。干地黄、怀牛膝、苍术为君益肾通络，运脾祛湿；辅以凤尾草、白花蛇舌草清热利湿。泽兰、佩兰、车前子、木瓜化湿泄浊；赤芍、丹参、鬼箭羽、蒲黄化瘀通络为臣。佐以石菖蒲则“清解药用之，赖以去痰秽之浊而卫宫城，滋养药用之，借以宣心思之结而通神明。”（《重庆堂随笔》）。诸药配伍取得益 肾清热，化湿泄浊，活血通络的功效。

气 化障碍的同病异证现象十分突出，因而代谢综合征治疗也无一定之方，或兼痰积，或兼湿多者，或兼热多者，或兼湿热相伴者，或挟气者，诸 多兼证皆缘于肾气不固，卫气失常。证候性质表现为虚实错杂，病证传变呈现兼证的多样性。气化障碍病变包括气机失调所导致的气血不和、津液转输出入障碍和精化气、气生形障碍所导致的精血虚乏。由于肾气不足是气化障碍的始动因素，所以，津液气化转输出入不利所形成的津液病变必然表现于气化障碍病证的始终，气机失调所表现的气血不和又使气化障碍病证迁延不愈，即久病入络的血瘀病机。由于代谢综合征诸多代谢因子紊乱皆呈现以气化障碍为特征的临床征象，因此湿热血瘀病理则贯穿代谢综合征气化障碍病证慢性病程的始终，同时也是导致代谢综合征呈现同病异证、类证相关的复杂性主要病理因素。

代谢综合征湿热血瘀证多合并胸痹、眩晕、腹胀、历节等，有时表现为湿阻气滞，湿重热轻，超重或肥胖，头身困重并伴有程度不同的睡眠鼾声，胸腹满胀，四肢困倦，舌质暗，舌苔白厚，这些临床征象虽然与痰湿证候相似，但健脾燥湿化痰则易出现燥热伤津的征象，常表现舌干，鼻咽干燥，头重晕眩，大便不爽，小便黄浊，舌红，花剥苔。这亦支持代谢综合征湿热血瘀属于肾气不足气化障碍所致，其证候性质呈现虚实错杂的结论。因此，益肾、活血、清热、泄浊是治疗肾气不固，气化障碍的基本方法。

守方治疗亦是临证治疗的重要措施，尤其是初始治疗时期，服药大约1月，临床病证不会出现明显改善，尤其是体重指数和腰臀比指标没有任何改善。一般服药90天左右，随着湿热血瘀证候改善，这两项指标才出现程度不同的改善。

2.脾瘅……夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。津 液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。（《素问·奇病论篇第四十七》）

①脾瘅：王冰注“瘅，谓之湿热”（damp-heat involving the spleen）。《圣济总录》说：“夫食入于阴，长气于阳，肥甘之过，令人内热而中满，则阳气盛矣。故单阳为瘅也。其证口甘久而弗治，转为消渴，以热气上溢也”

②津液在脾：王冰注：“津液在脾，是脾之湿（spleen with exuberant dampheat）”。森立之注“津液常有而不可滞留，若津液滞留在脾，则失脾气运转之化，湿热内郁之所生”。

③口甘：多食肥甘厚味而口中黏腻不爽（oral cavity feel sticky）。

④内热：张琦注：“食肥则阳气滞而不达，故内热（internal heat is caused by Yang Qi being stagnated as a result of addiction to sweet and fatty food）”。

⑤中满：张琦注：“食甘则中气缓而善留，故中满（abdominal fullness is caused by damp-heat of spleen owing to addiction to sweet and fatty food）”。

⑥兰：兰草。《本经》“味辛平，利水道，杀蛊毒，辟不祥，除胸中痰癖，久服，通神明”。森林之注“兰草，能解散水湿郁热闭结之气，令水道通利”。

⑦陈气：张景岳注：“陈积蓄热（chronic intractable heat）”。

经文明示，脾瘅的病因是“数食甘美而多肥”。虽然“肥者令人内热”，但经文却指出其临床征象为“口甘、中满”，既然是内热，经文却没有提及内热烁津而引起的口渴或口咽干燥。经文指出“口甘”的病因为“此肥美之所发也。”病机为“津液在脾，故令人口甘也。”“脾为之行其精气”，《素问·厥论篇第四十五》“脾主为胃行其津液者也”“胃不和则精气竭。”可见此等处津液与精气，皆指食物精微。津液与精气互文见义。王冰注“瘅”字为“湿热”。浓味浊阴，遏其清阳，津液不得输布而壅于脾，变成湿热。经文称“津液在脾”是指脾胃湿热。其病证性质为“内热、中满”，病名曰脾瘅。但内热积久，则脾瘅可以转为消渴或消瘅。之所以肯定消渴是病名而不是临床症状，是因为脾瘅是疾病名称，“转为”表达是病证的传变，“其气上溢”是传变的病机，消渴并不是指脾瘅新增口渴多饮的临床症状。由此可知，脾瘅与消瘅不同。罗东逸《内经博议》说：“夫皆柔弱者，云是天元形体不充也。大气不足（original chest Qi deficiency），五脏气馁（Essence of the five solid viscera is deficient），则阴虚生内热，内热不解，则外消肌肉，若肥贵人则膏粱甘脆发热以致之，亦谓之消瘅（dampheat in the middle），此病与三消（three types of consumptive disease）异。盖此以心、肾、肝三经之阴虚生热所致，故所谓热中消中者，其不可服芳草石药也……瘅又为一症，有脾瘅、胆瘅者，以口甘肥美之所发。肥令人内热，甘令人中满，中满郁热，其气上溢，转为消渴（diabetes）。《内经》治之以兰，除陈气也。兰草性味甘寒，能利水道，其清气能生津止渴，可除陈积蓄热也”。需要明确的是，多食肥甘厚味固然可引起脾胃湿热病证，但其病证传变和病机转归并非都是消渴。验之临床，以“多食肥甘厚味”为病因引起的疾病，临床上更多见于高尿酸血症和痛风的病因，故痛风素有“酒肉病”之称，况且，血尿酸异常增高又是代谢综合征的一项诊断指标。若依据经文所说，则痛风或高尿酸血症的病机属于内热久积，“津液在脾”是可以被接受的，有理由认为，至少代谢综合征存在脾胃湿热的病证，况且胰岛素抵抗又是2型糖尿病的重要的发病机制。这一点支持经文所说“转为消渴”。

《素问·刺热论篇第三十二》提到“脾热”。但脾热不是病名，其原因为在经文在阐述五脏热病之后提到“诸治热病，先饮之以寒水乃刺之，必寒衣之，居止寒处，身寒而止也”。脾热是热病中由于出现脾的症状，而遂属之于脾，故名脾热。

如果从脾为胃行其津液而言，脾瘅与脾热却都存在津液转输障碍的发病机制。辨析如下：

多食肥甘厚味致阳气滞而不达而生内热中满，津液滞留在脾，脾失运化，而形成脾胃湿热。临床征象为中满、口甘。病证传变为消渴。治疗目标为“除陈气也”。

《素问·刺热论篇第三十二》说：“脾热病者，先头重（heavy head），颊痛（cheek pain），烦心（vexation），欲呕（nausea），身热（body fever），热争则腰痛，不可用俛仰（Combat of heat cause lumbago that makes it difficult to bend the waist），腹满泄（abdominal fullness and diarrhea），两颌痛（two cheeks pain）。”风湿袭上，卫气稽留，其行于肌腠之间则迟滞不畅，则头重、颊痛、身热、腰痛不可用俛仰；“卫气之留于腹中，蓄积不行，苑蕴不得常所”，故而心胸间而有蓄饮，表现烦心、欲呕；脾不为胃行其津液，湿邪困脾则腹满或泄。可见脾热病的病机为风湿相搏，令卫气之行失常，津液转输出入障碍，从而水饮内生，脾失健运，不得游溢精气，则致水湿困脾。

代谢综合征是胰岛素抵抗而发生血糖、血脂和血尿酸代谢紊乱，胰岛素又称“肥胖因子”，胰岛素抵抗所引起的多组分代谢紊乱而形成的代谢综合征基本特征是超重或腹型肥胖。由第1条可知代谢综合征的病机为肾失气化则卫气失常，津液输转不利而内生水湿；三焦不泻则精微不化，营血瘀滞，内热丛生，由此而形成内生湿热血瘀证。

脾瘅之“津液在脾”也是脾失运化的病证，脾失健运因脾气有余不足而表现不同的病证，脾气有余不足的征象可表现在脾瘅慢性病程的不同阶段。脾不散精（spleen cannot spread essence）而“津液在脾”，当属于邪在脾胃。典型的脾病证候如《诸病源候论·五脏六腑病候》说：“脾气盛，则病腹胀，溲不利，身重而饥，足痿不收，胻善瘛，脚下痛，是为脾气之实也。脾气不足，则四肢不用，后泄，食不化，呕逆，腹胀肠鸣，是为脾气之虚也。”《灵枢·五邪第二十》说：“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛；阴阳俱有余若俱不足，则有寒有热”。由此可知，脾瘅为阳气有余，阴气不足。“内热”即“热中善饥”，善饥若多食肥甘厚味，则“膏者多气，多气者热。”此处“多气”经文明确指出为“卫气稽留于腹中，不得行其常所”，经文又说“脾病其内在心腹”，故卫气失常稽留于腹中所致的体征之一为“纵腹垂腴”即腹型肥胖。其临床征象还可见“肥而不泽”、大便黏滞不爽、腹型肥胖、双侧膝、踝关节屈伸不利或疼痛、头重如裹、或心悸、或胸闷短气。这些征象与《素问·气交变大论篇第六十九》说：“脾病内舍心腹，外在肌肉四肢（the disorder occurs in the abdominal internally and in muscles and limbs externally）”十分相似！卫气失其慓疾滑利而致阳气郁滞不达而生内热中满，故《灵枢·营卫生会第十八》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化为血。”汪昂注：“泌别糟粕下行，蒸腾津液上行（separating the clarity and excreting the turbid）。”同篇经文又说：“营卫者，精气也”，张景岳注：“营卫之气，虽分清浊（clear and turbid），然皆水谷之精华，故曰营卫者精气也。”卫气失常导致精、气、血、津液的化生障碍，气化障碍而致三焦不泻（The triple energizer is not responsible for regulating water passage），机体生成水湿和血瘀。此水湿和血瘀又促进气机失调乃至形成湿热血瘀病理。

由此可知，“脾不为之行其精气”而致“津液在脾”的原因是源于气化障碍，况且，脾瘅的转化结局均为消渴或消瘅。有理由认为，脾瘅与代谢综合征的发生发展十分近似。

石膏30g 太子参12g 生甘草6g 栀子12g 黄柏12g 黄连9g 茯苓15g泽泻15g 知母15g 苍术9g 白豆蔻9g 陈皮9g 当 归12g 杏仁9g 麦冬15g 红花6g 姜黄6g 僵蚕9g 桃仁9g 柴胡6g

应用目标：超重或腹型肥胖，双侧膝踝关节肿胀疼痛，大便不爽，肤色黧黑粗糙。

清胃热、解毒滞兼顾芳香醒脾，枢转气机是临床处方的关键环节。由于阳明阳气最盛，凡表里之气莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行。以黄连、栀子、黄柏解热毒、继之以白虎汤辛寒清气，以陈皮、杏仁、栀子、白蔻仁、苍术、姜黄辛平甘苦，茯苓、泽泻导下利湿，且苍术、白豆蔻、陈皮又可芳香化浊；以当归、杏仁、麦冬养血润燥；以红花、姜黄、僵蚕、桃仁活血通络；柴胡以疏气解郁，全方以利升降而转气机，达到宣展气化的治疗目的。

膏粱厚味所引起的内热久积壅滞易促进气化障碍，进而产生代谢组分紊乱形成代谢综合征。又《素问·生气通天论》说“膏粱之变，足生大丁，受如持虚。”表明肥甘厚味易致热毒壅滞，气滞血瘀易生疔疮病证。由此可见，脾瘅病程慢性渐近进展既有热毒壅滞，耗气伤阴，又蕴含湿热、气滞、血瘀病机。这种湿热血瘀病证形成与《叶香岩外感温热篇》所说：“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿也不少。然其化热则一”相似。因此其治疗方法远不同于用上下分消法治疗内伤杂病中脾胃湿热、肝胆湿热和膀胱湿热病证。

服用药物后观察到：首先出现大便成形，排便畅快，同时膝踝关节疼痛随之明显改善，继之空腹血糖和血尿酸值改善。在服药治疗期间，饮食也须恪守《灵枢·四时气第十九》所说的：“饮闭药……无食他食，百三十五日”的原则。当空腹血糖小于6.0mmol/L时，黄连以3～6g为好，守方服药3个月疗效更好。关于处方中用甘草的释疑：因为脾瘅病机经文指出“甘者令人中满”。为什么用生甘草呢？李东垣谓生甘草“生用气平，补脾胃不足，而大泻心火”。张宗祥著《神农本草经新疏》总结生甘草药效中说“杂治各症，而以调和肠胃为重。胃既得调，津液自生，又能助胃消化诸药而吸收之，助胃之外，复能助血。新陈代谢，是使不瘀积为患，故有消炎化脓之功。”加减后的生津甘露饮，保留了甘寒泻火生津的配伍，减去辛燥，增加辛甘通阳，利湿解郁的配伍。

3.五脏皆柔弱者，善病消瘅。（《灵枢·五变第四十六》）

①柔弱：指阴气淖（excessive Yin Qi）。涩江抽斋著《灵枢讲义》引高世栻《灵枢直解》注“谓五脏之精质柔弱而气反刚强，是柔弱者愈弱，而刚者愈强，刚柔不和也”。

1.《本经》药证中多次提及“五脏百病”“安五脏”“五脏寒热”“五脏积热”等。其病证多与脾胃有关。这些药证表明“五脏”即为脾胃。

2.《素问·通评虚实论第二十八》说：“夫虚实者，皆从其物类始（the deficiency and excess of human body originate from all living things in nature），故五脏骨肉滑利，可以长久也（smoothness of the five solid viscera，bones and muscles is a sign of long life）”。高世栻注“物，犹形也，类，犹合也。物类者，五脏在内，皮肉筋脉骨，有形在外，而合于五脏者也。故夫虚实者，皆从其有形之外合，以先见也。故五脏调和于内，骨肉滑利于外，可以长久而永天命也”。由此可知，皮肤薄、肌肤弱当指脾胃气虚证。

3.《素问·玉机真脏论篇第十九》说：“五脏皆禀气于胃，胃者，五脏之本也（Five solid viscera all obtain Qi from stomach that is the root of five solid viscera）。”《太素》注“胃受水谷，变化精气而资五脏。”《素问·五脏别论篇第十一》说：“五脏六腑之气味，皆出于胃（The nutrients of five solid viscera and six hollow viscera all come from the stomach）”。表明脾胃气虚是气血虚损的主要病机。

4.《素问·阴阳别论篇第七》说：“二阳结谓之消”，王冰注：“二阳结，谓胃及大肠俱热结也。肠胃藏热则消谷善饥”。五脏柔弱转为消瘅的病机为中土不枢，火浮于上，水沉于下。

由此可知，经文说“五脏皆柔弱”的体征为“薄皮肤”“肌肉弱”。张景岳注：“皮肤薄者，肌肉必弱”。柔弱转为消渴的病机为“血脉不行，转而为热，故为消瘅。”脾主肌肉，“胃足阳明之脉，主血所生病”，故“五脏皆柔弱”当是脾胃皆柔弱而并非指五脏虚损所致阴阳俱不足的病证。“五脏”与“脾胃”内涵互文见义！“五脏柔弱”指脾胃虚弱而致气血两虚，进而言之，“善病消瘅”揭示气血虚损是“五脏柔弱”的主要病机。其临床结局为中土不枢，火浮水沉的消渴病证。

《灵枢·本脏第四十七》谈到五脏“高、下、大、小、偏倾”时均提到相应的疾病症状，在没有外邪入侵，也没有饮食、情志因素的条件下，五脏本身的因素，即“高、下、大、小、偏倾”也属于易患因素并具有相应的气、血、筋、骨、肌、精临床征象。经文结语指出“五脏皆坚者，无病（If a person’s five viscera are all hard，he will seldom suffer from diseases）。五脏皆脆，不离于病（If a person’s anyone of five slid viscera is brittle，he will often suffer from diseases）”。可见五脏端正和五脏坚固是互文见义。心脆、或肝脆、或脾脆、或肺脆、或肾脆均善病消瘅，揭示体质因素也是发生“五脏皆脆，善病消瘅”的因素。

“五脏皆柔弱，善病消瘅”中的“皆”字，如果从文字层面解读，当解读为“心、肝、肾、肺、脾均柔弱”。然而，经文在下文指出“夫柔弱者，必有刚强”，并阐述消瘅形成的机制。显然，“五脏柔脆”不是指五脏均柔弱，而是指脾胃！脾胃虚损是糖尿病代谢综合征和非糖尿病代谢综合征发生发展的基本病机。中土不枢，脾不为胃行其津液，土壅木滞，进而表现消渴之火浮水沉的病证。经文称为“五脏柔弱，善病消瘅”。其病机往往表现为中土不枢，火浮水沉并存的特点。这与临床通常认识的消渴病机为阴虚火燥，气阴两虚显然不同。

由于五脏坚固具有五脏藏精气而不泻，故有满而不实的特性。“善病消瘅易伤”揭示“脆”“柔弱”皆为气血两虚，其脉象如《灵枢·邪气脏腑病形第四》说“微小为消瘅，小者，血气皆少”。需要指出的是，消瘅“脉微小”与虚劳病“脉诸小者”不同。“脉诸小者”只是虚劳病脉象之一，虚劳的脉象在《金匮·血痹虚劳病脉证并治》说：“劳之为病，其脉浮大”“脉虚沉弦”等。虚劳的证候如《病源》说：“肺劳者，短气而面肿，鼻不闻香臭。肝劳者，面目干黑，口苦，精神不守，恐畏不能独卧，目视不明。心劳者，忽忽喜忘，大便苦难，或时鸭溏（stool like duck feces），口内生疮。脾劳者，舌本苦直（stiff tongue），不得咽唾。肾劳者，背难以俯仰，小便不利，色赤黄而有余沥（urinary dribbling），茎内痛（pain in penis），阴湿囊生疮，小腹满急。”第1条经文阐述了五脏皆脆揭示肾气不固，气化障碍；此条经文阐述了五脏柔弱表明脾胃虚弱，气机失调，二者皆是形成消瘅的基础病机，“微小为消瘅”则提示气血虚损。虽然代谢综合征进展可合并精血亏虚病理，但气化障碍是代谢综合征发生发展的主要病机，气机失调促进代谢综合征的迁延进展导致代谢综合征呈现虚实错杂的诸多临床征象。

何以知五脏皆柔弱？《灵枢·五变》说：“夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤。”高世栻注解“柔弱（weak）”说“五脏精质柔弱而气反刚强”。虽“五脏精质柔弱”解释的模糊，但“气反刚强”道出发生“善病消瘅”的缘由。“气刚强”的内涵为肝胆横逆（liver Qi violating transversely）！气滞则湿阻，“气有余便是火”，火盛风燥，营分多瘀，已然成湿热血瘀证！

《鲁楼医案诠解》说“厥阴乙木郁陷，是因水寒土湿，少阳甲木上逆，则致火金上浮。乙木盗泄，溲溺无度；甲木上逆，相火上燔。相火碍胃，胃热能食。相火灼肺，口渴多饮。肾水盗泄于乙木，肾水耗散于己土，脾精郁于乙木，甲逆君相发露。水木合邪，下贼己土；火金逆上，中凌戊土。土湿木郁，脾陷胃逆，致成火浮水沉。乙木下郁，温气郁遏，多有淋沥。若温气衰弱，其下全是寒湿。相火上燔，胃消肺渴，若相火不足，则不饥不渴。乙木风燥，营分多瘀。辛戊不收，虚劳气损。”由此可知，气血不和，气机失调是消渴湿热血瘀病机的基本特征，病证传变的机制在中土不枢，火浮水沉，精血亏虚！五脏皆脆强调肾气不固是代谢综合征慢性进展主要病机，病机重心在肾气不足，气化障碍，由气化障碍形成的代谢综合征湿热血瘀病理，其证候传变所表现的诸多临床征象也反映气机失调所致“血气不和，百病变化而生”的病机转归特点。代谢综合征气化障碍所形成的湿热血瘀病理则加重气机失调病变。而五脏柔弱则强调脾胃虚弱是形成消瘅的基础病机，所谓中土不枢，即指脾不散精，胃气上逆，病机重心在气机失调。由于气机失调是中土不枢形成湿热血瘀病理的基本特征，病证传变结局为消瘅，因此，气机失调亦导致代谢综合征气化障碍表现为病证传变的诸多临床征象，可见气机失调也是促进代谢综合征气化障碍的慢性迁延的病机之一。

临床实践证实，生活健康指导是临床治疗代谢综合征的重要措施。经文提示肥甘厚味是代谢综合征气化障碍发生发展的病因之一，而“刚强多怒”则是加重代谢综合征湿热血瘀证的病因，故《素问·玉机真脏论》说：“忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。”七伤在代谢综合征生活健康教育中颇具指导意义。关于七伤的病证，《病源》说：“一曰大饱伤脾，脾伤，善噫，欲卧，面黄。二曰大怒气逆伤肝，肝伤，少血目暗（clouded vision）。三曰强力举重，久坐湿地伤肾，肾伤，少精，腰背痛，厥逆下冷。四曰形寒寒饮伤肺，肺伤，少气，咳嗽，鼻鸣。五曰忧愁思虑伤心，心伤，苦惊喜忘善怒，六曰风雨寒暑伤形，形伤，皮肤枯夭。七曰大恐惧不节伤志，志伤，恍惚不乐”。临床实践证实，七伤所导致的临床征象可见于代谢综合征湿热血瘀证的不同阶段，尤其是代谢综合征慢性心肾损害渐进性加重阶段，七伤加重代谢组分紊乱和心肾损害更为显著。

当归15g 白芍15g 生白术15g 茯苓15g 陈皮9g 生地20g 柴胡6g香附6g 僵蚕12g 地骨皮30g 麦冬15g 天冬15g 薄荷6g 炙甘草6g红花6g

应用目标：糖尿病和非糖尿病代谢综合征临床表现为头重肢沉乏力，面目虚浮或面色黧暗，心悸而烦，胸闷不畅，肢体疼痛或浮肿，腰膝酸困，小便黄浊。

原方主治“治妇人诸虚百损，五劳七伤，经脉不调肢体羸瘦。此药专调经水、滋血脉、补虚劳、扶元气、健脾胃、养心肺、润咽喉、清头目、定心慌、安神魄、退潮热、除骨蒸、止喘嗽、化痰涎、收盗汗、住泄泻、开郁气、疗腹痛、利胸膈、解烦渴、散寒热、祛体疼。”矢数道明说“虚证较小柴胡汤证更重，类似加味逍遥散证之程度。”加僵蚕、红花加强活血通络作用。去掉原方中贝母、知母，加天冬、生地，增强养心肺的功效，方中当归、白芍、生地、炙甘草、红花、天冬、麦冬、僵蚕合用增强养血、柔肝、通络功效。地骨皮、僵蚕、薄荷、柴胡解郁散热，香附、陈皮舒畅胸膈气机。

由于脾与胃，“阳道实，阴道虚”，脾胃虚实更替是中土枢机和利的生理特点，中土不枢的实质是脾胃虚损，脾胃虚实更替失常，临床既有胃气壅滞的火热病证，又有脾气虚损，“津液在脾”的湿阻病证，肝胆疏泄不利则促进中土不枢病机进展，以致火浮于上、水沉于下的湿热血瘀必然表现在代谢综合征的自然病程。正如经文所说“使道闭塞不通，形乃大伤”。因此，单纯以滋阴降火并不适宜于消渴的终始病程。由此可知，健脾胃、化水湿、滋血脉、补虚劳、扶元气、养心肺、开郁气、行血脉乃是临床治疗糖尿病和非糖尿病代谢综合征的有效路径，由此可达到“气和而生，津液相成，神乃自生”的治疗目标。

虽然此方的证候常常见于代谢综合征，但并不表明具有代谢综合征的特异性。服用此方后，证候的改善随着疗程的延长呈渐进性改善，疗程平均90天。治疗初期，头重肢沉乏力、面目黧暗、腰膝酸困、足胫浮肿、小便黄浊呈平行性改善。有趣的是，这种证候改善现象却与《素问·五脏生成篇第十》所说的“头痛颠疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚者入肾”十分相似。经文尽管有“腰为肾之府”之论，但“腰膝酸困，肢沉，面目黧暗、足胫浮肿”并不是肾气虚损证的特异征象，因为证候的主要病机是脾胃虚损，中土不枢，并不是肾气虚损。治疗中发现随着头重肢沉乏力改善，出现肢体疼痛、心悸而烦、胸闷不畅逐步改善，这又与《素问·五脏生成篇》所说的“心烦头痛，病在膈中，过在手巨阳、少阴”十分相似。重温经文所说的脾胃病证，即“腹满 胀，支膈胠胁，下厥上冒，过在足太阴、阳明。”腹满与 胀并提，揭示腹满不是腹胀，但与“纵腹垂腴”相似，由于病在脾胃，脾不升清，浊气上逆，故“支膈胠胁”表明 胀指示胸腹胀满。这与此方面目虚浮、头重、心烦而烦、胸闷不畅征象十分近似。由此可知，“下厥上冒”恰恰也是此方证候的病机。因此，这些征象表明代谢综合征的证候存在类证相关现象，临床疗效的结果证实了代谢综合征的证候存在类证相关现象。