5.五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。（《灵枢·五癃津液别第三十六》）

①膏：肾精（kidney essence）。

《素问·经脉别论第二十一》说：“食入于胃，散精于肝，淫气于筋（its essence Qi is transferred to liver and distributed along sinews）。食气入胃，浊气归心，淫精于脉（its turbid Qi returns to heart and is distributed along vessels），脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉。输精于皮毛（vessel Qi flows through meridians and meridian Qi returns to lung，which is connected to hundreds of vessels， distributing essence over skin and hair），毛脉合精，行气于府（its essence Qi runs through the vessels and converges the lung and heart）……饮入于胃，游溢精气，上输于脾（to isolate essence Qi and transport it up to spleen），脾气散精，上归于肺，通调膀胱（spleen Qi can spread essence up to lung，which regulates water path and transports it down to bladder）。水（blood）精（fluid）四布，五经并行。”马莳注：“殊不知上文之食，含蓄饮义，而下文之饮，必难以兼食也。”饮食同入于胃，其精气上散之道路难以分别，但其下输之径始有分别，食入大肠，饮入膀胱。”张志聪注：“凡肺气所及，则水精布焉。水名虽一，而清浊有分。清者为精，精为雨露。浊者为水，水如江河。故精归五脏，水归膀胱，而五经并行矣。”

显然，这与《素问·经脉别论》所说的五谷入于胃，浊气归心，淫精于脉的营血生化有所不同。经文开宗明义指出：五谷入胃，化生津液，和合而为膏。由此可知，营卫气血津液体现在“精食气，形食味，化生精，气生形”的气化过程，而气化即气机的升降出入正是这个过程的显著特征之一。之所以在认识代谢综合征气化障碍机制中再解读此条经文，是因为此条经文所形成的病机和证候均与“化生精，气生形”的气化障碍相关。这也是经文“异病同治”理论所倡导的诊疗思维模式。

依据经文可知，“阴阳不和”和“阴阳气道不通”是发生腰背痛、胫酸和水胀的主要病机，腰背痛、胫酸是由于髓液皆减而致的虚损病证，水胀是因虚而致实的病证。病变涉及《素问·阴阳应象大论》所说的“味伤形，气伤精（excessive flavors damage the physique and excessive Qi damage the essence）”。经文又说：“精食气，形食味，化生精，气生形（essence is nourished by Qi while physique by flavors，and transformation of primordial Qi lead to essence）”。表明气化过程表现在形（骨空、脑髓）、味（五谷）、精（膏、液）、气（肾气）之间的相互转化及其相生相滋循环往复中。即饮食入胃，传化得宜，则精气（essential Qi）充满。精气充满，则阳气舒畅，而能荣养一身。经文中出现“膏”字，并标明“膏”的作用为“内渗入于骨空，补益脑髓”。故膏液流失的结果为“虚则腰背痛而胫酸。”显然，“膏”的内涵为肾精。此与《素问·逆调论篇第三十四》“肾脂枯不长”中的“脂”内涵相同。而此条经文“水谷并行于肠胃之中”表明胃中水谷不能转输，小肠泌别清浊功能失调，终致气血生化不足。因此，《素问·生气通天论》又警示说“阴之所生，本在五味。阴之五宫，伤在五味。”《素问·阴阳应象大论》又说“味伤形，气伤精”“气伤于味”。

所谓“阴阳气道不通”，《太素》注：“脏腑阴阳不得和通”。其中脏腑指肾、三焦、膀胱、胃肠。“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化”表明肾气不足则气化障碍，乃至气滞津结而形成水肿；三焦气化不利，气机升降失调，津液出入紊乱是其基本病机。其病理产物为水饮、湿热和血瘀。“水谷并行肠胃之中”“脾不为胃行其精气”昭示清浊相干，营卫生化障碍则形成湿热血瘀。其形成机制包括：①肾精不足；②脾失运化。气化障碍是其发生发展的共同特点，湿热临床征象表现在不同疾病的自然病程中。因此无论“膏液”流失，还是津结气滞，故治此者，当以气化为主。

经文明确指出气化障碍的病变部位包括骨、脑髓、肠胃、三焦、膀胱，病变脏腑重点在肺、脾胃与肾，气化障碍之缓急与肝胆密切相关，膏液流失而成虚损，津液转输不利而成水胀。这表明气化障碍不仅呈现虚实错杂的临床征象，而且蕴伏着肾气不足，湿热血瘀的病机。气化障碍相关病证的慢性临床进展呈现出或以骨质病变为主症、或以脑实质或脑血管病变为主症、或以胃肠病变为主症、或以肾与膀胱病变为主症。慢性肾小球肾炎和代谢综合征临床症状经常见到：

1.夜尿频，心悸，头重闷、或头木、或头晕胀，失眠，口黏腻，时发苦，心中懊 ，初期饮食增多，近来锐减，小便浑浊起泡，大便先干后溏，舌暗红，舌苔黄腻或浊腻或白腻，或无苔。病机和证候均显示湿热蕴结中焦，气不化津，因气化障碍而出现湿热血瘀的临床征象，其中饮食习惯、性别和年龄是主要的混杂因素。

2.头重身疼，屈伸不利，远端肢体疼痛（痛风性关节炎）也是代谢综合征经常出现的临床征象，部分病例还会伴有胸闷不畅，间歇性心悸（冠状动脉供血不足），病机和证候因气化障碍而出现卫气失常，湿热蕴结，心血瘀阻的征象。

3.面目虚浮，腰背酸困，双下肢浮肿，倦怠乏力，部分病例表现持续性尿微量白蛋白异常增高而尿常规检测结果显示间歇性尿蛋白（±～+），病机和证候因气化障碍而出现下焦湿热血瘀的征象。

上述气化障碍病证亦与肝胆疏泄不利密切相关，肝胆疏泄不利病机主要表现经气不利，营卫不和，经膜拘挛，三焦气化失调，津液转输障碍。临床征象呈现疼痛、癃闭、水肿、尿路挛急而出现淋证，胀满、喘咳、心悸、头昏、项强、失眠、健忘、烦躁等。由此可见，肾气不足、肠胃乃伤所表现的湿热血瘀征象均可表现在代谢综合征的迁延或进展过程！

杏 仁10g 生薏苡仁20g 白豆蔻10g 清半夏10g 苍术10g 大腹皮10g陈皮10g 藿香10g 焦栀子10g 淡豆豉10g 土茯苓20g 滑石15g 丝瓜络15g 黄柏10g 元参20g

代谢综合征湿热血瘀是由于肾气不足，气化障碍，以致三焦升降失调，津液气化失常，以致湿热蕴结中焦，气不化津，且湿从热化。因此针对湿热血瘀的病机对三仁汤进行加减，以增强宣畅中焦，化湿泄浊之功，并兼顾留存一分阴液。肃降肺气清热以杏仁、生薏苡仁；白豆蔻、清半夏、苍术、大腹皮、陈皮、藿香以宣中化湿，芳香化浊；焦栀子、淡豆豉、土茯苓、滑石、丝瓜络、黄柏以清热利湿；元参养阴清热。《王绵之方剂学讲稿》所说：“三仁汤从药性上看，着重于化湿、渗湿，辅以清热，湿邪在里，气机不得宣畅……这个方子说成是治上、中、下三焦，那是错的。而这个方子的特点是宣中焦，舒肺气。”这也为选择三仁汤治疗气化障碍代谢综合征提供了有力的证据。

《素问·玉机真脏论篇第十九》说：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本”。此条经文指导临床实践的真实性和可重复性均在李东垣撰《兰室秘藏》中得到充分而极具说服力的论证，从脾胃论治内伤虚损、中满腹胀、心腹痞满、胃脘痛、消渴、眼耳鼻类证取得令人信服的临床疗效。由此可知胃气转输不利则导致“脏腑阴阳不得和通”，三焦气化不利，气机升降失调，津液出入紊乱，出现肾、三焦、膀胱、胃肠病症。经文提示：饮食五谷是气血津液生化之源，而胃气转输不利，卫气失常，营血瘀滞，津液出入失调，从而形成湿热血瘀类病证。有理由认为，气化障碍病机结局表现为中土不枢，火浮水沉。处理中土不枢是解决气化障碍的关键步骤。三仁汤治疗哮喘（慢性喘息性支气管炎）、胸痹（心肌梗死）、头痛（血管神经性头痛）、胃脘痛（慢性胃炎）、呕吐（乳癌化疗后呕吐）、便秘（粘连性肠梗阻）、水肿（急性肾炎）、消渴（糖尿病）、痹证（类风湿关节炎）等都取得显著疗效。这些事实表明：经文“阴阳气道不通”陈述的津液转输出入障碍由《太素》注释为“脏腑阴阳不得和通”拓宽了临床应用经典方剂的思路，突破了以往从上、中、下三焦解读三仁汤湿热病机的局限性。

值得一提的是，这张处方针对的虽然是湿热血瘀证，但是处方中并没有使用活血化瘀药！理由是因为“水谷并行肠胃之中”表明中焦湿热，则三焦不泻，津液不化。病变包括骨、脑髓、肠胃、三焦、膀胱，病变脏腑重点在肺、脾胃与肾，气化障碍之缓急与肝胆密切相关，血瘀形成是由于脏腑阴阳不得和通而导致气化障碍，因此取得疗效的关键是气化。正如《素问·通评虚实论篇第二十八》所说：“五脏不平，六腑闭塞之所生也（Disharmony of five solid viscera is caused by six hollow viscera）”。如果因为血瘀病机而使用活血化瘀药，疗效反而不如不加。但当代谢综合征合并慢性心肾损害时，添加活血化瘀药则可以改善疗效，因此是否使用活血化瘀药关键看病机和证候的当否。