二、外层蛛网膜及其临床意义

外层蛛网膜包绕脑组织，对脑外起源的肿瘤，具有隔绝肿瘤与脑组织的作用。脑膜瘤是最常见的脑外肿瘤，起源于蛛网膜颗粒的帽状细胞，蛛网膜颗粒往往深入到硬膜内，起到重吸收脑脊液的作用，因此脑膜瘤往往以宽基底附着于硬膜上。大多数脑膜瘤与脑组织之间具有完整的蛛网膜边界，但是随着肿瘤体积增大、软膜下血管参与供血以及以非良性脑膜瘤侵袭蛛网膜等原因，肿瘤与脑组织之间的界面可能不完整。对于脑外肿瘤，外层蛛网膜是隔绝肿瘤与蛛网膜下腔重要结构天然屏障，手术分离界面尽量保持在蛛网膜外，可以最大限度地减少对蛛网膜下腔内结构的损伤（图2-1）。

图2-1　外层蛛网膜的形态

a.一例鞍隔下（Q型）颅咽管瘤患者，可见肿瘤位于蛛网膜外，肿瘤表面可见外层蛛网膜；b.一例大脑凸面脑膜瘤患者，肿瘤为脑外起源的肿瘤，但是外层蛛网膜有可能不完整；c.外层蛛网膜在垂体柄处形成袖套样结构；d.外层蛛网膜全长包绕视神经，形成视神经蛛网膜袖套

1.肿瘤；2.外层蛛网膜；3.不完整的外层蛛网膜；4.垂体柄袖套；5.视神经蛛网膜袖套

在颅神经出入颅以及垂体柄所在的部位，外层蛛网膜往往形成神经的蛛网膜袖套。如视神经、面听神经，外层蛛网膜均全长包绕神经。因此，前庭神经的听神经瘤，实际上为蛛网膜下腔内的肿瘤而非蛛网膜外的肿瘤；在其他神经，如三叉神经，外层蛛网膜终止于三叉神经半月结后方，并非全长包绕神经。因此，部分三叉神经鞘瘤可能为蛛网膜外的肿瘤，而部分则为蛛网膜下腔内的肿瘤。颅神经袖套对累及颅神经的肿瘤的手术具有重大的意义，蛛网膜外的肿瘤需要保持外层蛛网膜界面完整；而蛛网膜腔内的肿瘤需要打开外层蛛网膜在腔内进行手术，尽量锐性分离，减少牵拉造成的损伤（图2-1）。