针对严重威胁广大人民群众健康的慢性病，如高血压、冠心病、糖尿病等，“共同体”组织14类疾病专家与全科医生组成以慢性病为中心的疾病管理团队，制定规范的诊疗流程、统一的慢性病管理方案及康复计划。同时，还通过北京大学人民医院官方微博、官方微信、“健康大喇叭”微信平台传播常见疾病防治、健康生活方式等。促进广大慢性病患者在社区就可以得到全面、系统、规范的治疗和康复服务，学习到专业的健康管理知识。

北京大学人民医院定期通过“共同体”关注群体健康，目前已为14 413人建立了健康档案，并认真开展健康预警、人群健康统计、健康教育等调研工作，掌握人群相关健康问题及主要影响因素。通过分析不同人群存在的问题，安排专题健康讲座咨询，如针对交警开展健康调查，并进行深入统计分析和后续管理；针对医疗机构的医务人员，以北京儿童医院为例，开展了职工健康查体，并建立详细的职工个人健康档案，让一辈子都在给孩子们看病的医务工作者，真正关注到自己的健康。

北京大学人民医院利用知名专家资源，开展多系列、多学科联合专题讲座咨询服务，深入社区、企事业单位及幼儿园开展健康促进工作。健康教育课程内容包括生活方式改变、合理饮食搭配、合理用药和常见病、慢性病的防治等。

各科室还承担了社区卫生服务站的疾病咨询工作，定期选派临床经验丰富的医师为老百姓提供咨询、免费疾病筛查检测等服务，并发放健康宣传资料。北京大学人民医院的专家也会不定期进行有针对性的健康教育讲座，如2014年4月为展览路街道星光园养老院带来“老年人的健康维护”讲座等。从2010年至2016年8月，医院成功举办了135次满足不同健康人群需求的健康教育活动，参加的社区居民达11 829人次。

对于区域内的基层医疗机构和中西部地区、农村地区医疗机构的相对落后和不完善，我们建立了全科医师终身培训体系，帮助改善基层医疗机构的技术水平和服务质量，并通过远程视频教学和病例讨论帮助基层、中西部地区和农村卫生服务机构人员及时更新知识、提高技术水平，得以长期为老百姓提供优质的初级卫生保健服务，引导患者到社区就医，真正做到小病进社区。

自2008年开始至2016年共举办视频讲座199次，受众40 272人次；2007年至2016年共进行视频病例讨论567次，参加人次37 445。

北京大学人民医院利用信息化手段，已实现社区卫生服务站和企事业单位医务室预约医生、预约检查、急诊绿色通道、视频会诊、健康档案/电子病历共享等诸多功能。对于到基层医疗机构就诊的患者，全科医师为其提供初级门诊并完成所需化验、检查；对于不能明确诊断或处理的病例，“共同体”信息平台可以为患者预约中心医院医师，为其提供进一步医疗服务，实现向上转诊。中心医院医师诊断明确并给出治疗意见后，患者的就诊资料通过信息平台传送回基层医疗机构，患者就能回到基层医疗机构完成后续治疗，实现向下转诊。社区转诊的患者享受到优先就诊的便利，患者甚至不必再跑到医院来取化验单，检查报告通过系统内部信息平台可以及时传到社区，大大节约了患者的时间。这种快捷方便的双向转诊方式，使社区与人民医院联系成“上下家”，居民的看病习惯转变，能在社区看的病不再往医院跑，降低了就诊成本，提高了医院资源利用效率。

2013年3月，北京大学人民医院“共同体”启动了一个新的项目——与北京市隆福医院使用先进的远程视频技术，进行远程移动查房。

为了提高病床的周转率，医院骨关节科联系了北京市隆福医院作为病人手术后的康复地点。通过远程查房平台，人民医院的主任医师就可以与隆福医院的病人进行病情的沟通。病人床边监护仪上的生命体征数据可实时被采集并传送到主任医师桌面，方便主任医师了解病人的病情及实时状态。远程视频技术的应用既节省了时间，又有助于互相信息沟通，及时解决病人问题，让患者放心踏实回到基层医院康复。

除了满足社区居民的看病需求，我们还积极为功能社区（由学校、企业、机关等相同处境人群构成的社群）服务，如为教师、职员等机关、企事业单位的职工解决看病难问题。为职工全口径开放所有预约资源，并提供检查结果查询、健康教育和个人健康档案查询等方便快捷的服务。这种“送上门”的健康服务，使不同功能社区的“隐形看病难”人群可以更加方便、快捷地享受到优质的医疗卫生服务。这为改善功能社区人群亚健康症状，及时预防、发现、治疗疾病，提供了保障。