病例4 小儿全身多处较大面积烫伤
患儿，男性，8个月。
主诉：双臀、右侧上下肢及躯干开水烫伤3小时。
病史：2014年7月14日10时左右，患儿坐在地板上玩耍时，抓倒刚注满开水的暖水瓶，烫伤右上肢、右侧躯干、双臀及右下肢。伤后未予处理，约3小时后赶来我院就诊，立即收入院治疗。患儿伤后一直哭闹，未尿，就诊时精神不振，哭声弱，口唇干燥。患儿为第1胎第1产，足月剖宫产，出生时哭声响亮，母乳喂养，生长发育正常。常规接种疫苗。家族中无遗传性、过敏性及急慢性传染病患者。
入院查体：体温37.8℃，心率110次/分，呼吸29次/分，体重8.7kg。一般情况可，营养发育正常，痛苦貌，精神萎靡，眼窝稍凹陷，口唇黏膜干燥。心肺检查未见异常。右手、右臂屈及尺侧、右肩、右侧胸腹、双臀和右下肢外侧呈Ⅱ度烫伤表现，局部红肿，表皮大部分脱落，残留散在水疱及疱皮，创面较多黄红色血浆样液体渗出，创面基底外周区鲜红、中心区红白相间，其中右臀创基呈白色、触痛不明显，创面总面积13%。
辅助检查：血常规示白细胞计数13.20×109/L，中性粒细胞比例41.10%。血生化示钠、钾、氯基本正常，总蛋白、白蛋白、球蛋白降低。
入院诊断：1.热液烫伤全身多处，总面积13%，浅Ⅱ度6%，深Ⅱ度7%；2.等渗性脱水。
治疗过程：
1.全身治疗 ①入院后即补液防治脱水，每天输冷冻血浆50ml，连用2天；②经验性选用美罗培南抗感染，包括围术期连用3天；③营养支持治疗。同时完善相关实验室检查。
2.创面处理 入院后经补液治疗初步纠正患儿脱水状态后，即行创面清创包扎，先依次用0.05%醋酸氯己定、等渗盐水溶液消毒、冲洗创面，再清除异物、游离及半游离疱皮，引流水疱，然后再依次消毒、冲洗创面，吸去创面液体后外敷莫匹罗星软膏-紫草油纱布，无菌敷料包扎。
伤后48小时，患儿体温在37.0℃左右，创面清洁、明显消肿、渗出减少（图1-1-13、图1-1-14），遂在全麻下行创面清创、去痂及负压封闭引流治疗：消毒、铺巾后首先清除创面表面异物、渗出物及坏死表皮，应用辊轴刀刮（深Ⅱ度偏浅）或削除（深Ⅱ度偏深）创面浅层坏死真皮，右臀部烫伤临界Ⅲ度、削痂较深，刮或削除深度以见到保留真皮断面稀疏、缓慢出血点为标准，然后抗生素-等渗盐水冲洗创面2～3次、纱布垫湿敷、更换手术巾，术中出血约10ml。清洁并干燥创周皮肤，贴附黏性薄膜以保护皮肤；创面处贴附2层网状银离子敷料。然后选择适当大小聚氨酯敷料相互桥接覆盖整个创面，范围达创缘外2～3cm已贴附黏性薄膜的皮肤，其中右手指间以聚氨酯敷料相隔，拇、中指裸露。剪裁黏性薄膜覆盖聚氨酯敷料并超出其边缘3～5cm，放置2个密封垫吸盘并连接积液罐管路，设置负压创伤治疗仪-100mmHg实施连续负压封闭引流治疗（图1-1-15）。
图1-1-13 伤后48小时，右上肢、右侧躯干、双臀及右下肢烫伤创面
图1-1-14 伤后48小时，右手及右臂烫伤创面
图1-1-15 伤后48小时，右上肢、右侧躯干、双臀及右下肢NPWT
图1-1-16 伤后第9天、NPWT 7天后，右上肢、右侧躯干、双臀及右下肢创面
术后第1天，体温波动在37.4～38.6℃，之后患儿体温及血常规检查正常，精神、饮食、睡眠好。伤后第9天、术后第7天，在全麻下行创面清创换药术，去除负压材料后见创面清洁、微湿，浅Ⅱ度和深Ⅱ度偏浅手术创面基本愈合，深Ⅱ度偏深削痂创面上皮化明显，右臀部削痂创面少许坏死组织、上皮化稍差（图1-1-16、图1-1-17），清创至创面微出血后外敷重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子凝胶（rhGM-CSF）-银离子敷料，无菌敷料包扎。伤后第16天、清创换药术后第7天，全部创面愈合，愈合创面发红、较多皮屑（图1-1-18、图1-1-19），遂转为创面康复及瘢痕防治。
随访：2014年10月15日即创面愈合后2个半月随访，患儿浅Ⅱ度和深Ⅱ度偏浅愈合创面有色素沉着或脱失改变；深Ⅱ度偏深愈合创面稍红，但无明显瘢痕形成；右臀部临界Ⅲ度愈合创面约0.5%瘢痕形成，略高出皮面，外观红色，质地较软（图1-1-20）。
图1-1-17 伤后第9天、NPWT 7天后，右手及右臂创面
图1-1-18 伤后第16天、清创换药术后第7天，右上肢、右侧躯干、双臀及右下肢愈合创面
图1-1-19 伤后第16天、清创换药术后第7天，右手及右臂愈合创面
图1-1-20 创面愈合后2个半月，右上肢、右侧躯干、双臀及右下肢愈合创面
专家点评：
小儿烧伤具有以下临床特点：①属高发人群，约占同期住院烧伤患者的1/3左右；②热液烫伤最多，且多为小面积浅度烫伤，其中最初接触热液或接触热液时间较长的部位又多为深度烫伤，这些散在的深度创面保守治疗愈合较慢、常遗留瘢痕增生；③常见多部位烫伤，患儿对换药治疗及疼痛恐惧、抗拒，加之活泼好动，导致换药时长、困难，包扎敷料容易脱落，给患儿及家长造成很大痛苦及精神压力；④频繁的换药刺激容易使患儿发生心理和情绪障碍，甚至造成长期心理阴影；⑤小儿皮肤再生修复能力强，但皮肤嫩薄、附件少，烫伤创面予及时、正确处理，修复愈合较快，若一旦感染则极易加深导致愈合迁延、瘢痕增生；⑥小儿体液主要是组织间液所占体重比例较高，烫伤后渗出严重，加之调节功能发育不全，既易造成体液和酸碱平衡失调，又使创面渗液积聚影响愈合。因此，如何改进创面处理方法以减轻患儿痛苦、提高创面愈合质量，对小儿烧伤治疗具有重要意义。
本例系婴儿，多部位深、浅Ⅱ度烫伤，深Ⅱ度创面散在且深、浅不一，总面积13%并发等渗性脱水，属中度烧伤，亦符合上述临床特点。临床上，对此类小儿烧伤早期是否削痂、植皮治疗存在困难选择。原因包括深Ⅱ度偏浅创面可自愈不留瘢痕、削痂深度难以把握、手术创伤、家长接受度、术后手术区与非手术区（浅Ⅱ度创面）换药时间差等，因此更多做法是先保守换药治疗，待较浅创面愈合，再残余创面扩创植皮。虽能使创面修复愈合，但存在换药频繁、创面可能加深、疗程较长、可能终需手术、患儿及家长痛苦、创面愈合质量欠佳等诸多缺点。本例患儿治疗特点包括：①首先通过纠正脱水、低蛋白、防治局部及全身感染使病情稳定。②对深Ⅱ度创面，仅刮或削除其表浅坏死组织，保留濒死状态的变性真皮，刮或削除深度以见到创面稀疏、缓慢出血点为标准，包括清创后浅Ⅱ度创面，全创面实施VSD。③2次在全麻状态下进行较为全面、彻底的外科清创，伤后第9天清创至创面微出血后外用rhGM-CSF。其结果是：①创面处理次数少，包括首次清创包扎在内仅3次，VSD期间患儿状态良好，减少了对患儿的刺激、减轻了治疗工作量。②全麻状态下在实施与更换VSD的同时，不但解除了患儿创面处理的痛苦，而且能够比较全面、彻底的清创，而良好的创基是创面修复愈合的基础。③创面愈合时间短、愈合质量高，深Ⅱ度面积/总面积达（7/13）%TBSA，而全部创面愈合时间仅16天，2个半月随访仅右臀部临界Ⅲ度创面有约0.5%TBSA瘢痕形成。治疗中的不足包括：①在患儿脱水状态初步纠正后，即应在继续液体疗法的同时行创面清创、去痂及VSD，可进一步减少创面处理次数及创面愈合时间。②对右臀部烫伤临界Ⅲ度、削痂较深创面，应移植刃厚自体皮，可有效减轻局部瘢痕形成。
笔者认为，本例患儿疗效良好，尤其是大部分深Ⅱ度创面无明显瘢痕形成的主要原因在于VSD，亦包括全麻、表浅去痂、有效清创等配套技术的应用。炎性渗出液积聚、创面暴露脱水、组织细胞水肿等是影响创面愈合的重要因素。大量研究显示，VSD能够为创面营造一个有效封闭、渗出液实时引流、微湿微酸和一定压强的修复愈合环境，适度负压状态下具有显著减轻局部组织水肿、增加组织血流灌注、减少细菌含量、刺激细胞增殖等作用，从而加快创面愈合。烧伤后组织的淤滞损伤区似处于一种濒死状态，局部干燥或感染极易使其演变为凝固坏死组织使创面加深，本例患儿表浅去痂后保留濒死状态的变性真皮，负压状态下局部组织血流灌注的显著增加，可能使濒死状态的变性真皮获得复苏、存留皮肤附件的上皮再生，从而避免或减轻了瘢痕形成。
小儿烫伤后应用VSD应注意以下几点：①应用VSD前，应在麻醉下清除全部异物、渗出物及坏死表皮，刮或削除创面浅层坏死真皮，清创前后均予充分消毒、冲洗，对较深创面宜移植自体皮。②小儿皮肤嫩薄，应贴附黏性薄膜以保护创周皮肤；为利引流通畅及上皮化生长，创面处贴附2层网状银离子敷料。③对手、足部创面，应用聚氨酯敷料分隔指（趾）间，然后敷料、薄膜包裹、密封整个手、足；为观察血运变化，应勿包裹指（趾）端。④对创面较大需要多块聚氨酯敷料覆盖者，需确保相互间密切桥接，以使负压均匀分布。⑤一般认为，采用前48小时连续、之后间歇（5分钟开/2分钟关）、-125mmHg负压模式疗效最佳，对年龄过小者应适当降低负压绝对值。考虑到小儿好动、创面跨度大，对本例患儿使用2个密封垫吸盘、设置-100mmHg压力值实施连续VSD。⑥连续监测，确保负压材料密封和有效负压引流，发现泄漏或堵塞及时处理。⑦VSD提供了较为准确的创面失液量信息，对烫伤面积较大尤其是体液渗出期患儿，应观察记录引流量变化，以供补液治疗参考。
综上所述并结合笔者相关治疗经验，对中、小面积Ⅱ度烫伤尤其是多部位烫伤患儿，予初步治疗病情基本稳定后，即应在全麻下行创面清创、表浅去痂、较深创面植皮术及VSD，持续VSD 7～9天，大部分创面可愈合或趋于愈合；之后仍在全麻下去除负压材料，有效清创后改为常规换药，约7天后可望全部创面愈合。具有创面处理次数少、患儿及家长痛苦小、创面愈合时间短、偏深创面愈合质量高等显著优点。
（宋国栋）