第五节　腹腔镜手术相关直肠解剖

一、直肠位置、形态和分段

直肠长约12～15cm，位于盆腔后部，上端于第3骶椎平面接乙状结肠，在手术中将乙状结肠由盆腔牵出，拉紧直肠，以骶骨岬为标志，上方为乙状结肠，下方为直肠。直肠向下穿盆膈延续为 肛管，按解剖学肛管的定义，以齿状线作为直肠肛管的分界，而按外科学肛管的定义，直肠远端边界为“肛管直肠环”上缘。解剖学观点是基于胚胎发生的观点，将来源于后肠末段泄殖腔的部分肠管称为直肠，而将来源于肛凹内陷的部分肠管称为肛管（图4-43）。

直肠表面无结肠带、脂肪垂和结肠袋三结构。在矢状面上有两个弯曲，上部弯曲与骶骨曲度一致，称为骶曲，下部绕尾骨尖时形成凸向前的会阴曲。这两个弯曲增加了远端直肠的长度，在开腹和腹腔镜低位直肠癌保肛手术中具有相当重要的意义。当低位直肠肿瘤的肠段游离后，弯曲的低位直肠被拉直，增加了肿瘤远端与肛缘的距离，也就增加了低位直肠癌的保肛率。在冠状面上，直肠还有3个侧曲，从上到下依次凸向右、左，但直肠的上下两端处于正中平面上。以骨盆底腹膜返折可把直肠分为两部分，腹膜返折以上直肠被腹膜覆盖，是腹腔内脏器，腹膜返折以下直肠无腹膜覆盖，是腹腔外脏器。男性前腹膜返折距离肛外缘7～9cm，女性前腹膜返折距离肛外缘5～7.5cm。日本大肠癌研究会把腹膜返折以下至耻骨直肠肌附着上缘段称为直肠下段（Rb），把腹膜返折以上至第2骶骨下缘称为直肠上段（Ra），从第2骶骨下缘至骶骨岬段称为直肠-乙状结肠段（Rs）。我国把直肠分为三段：肛管3.5cm，肛缘上3.5～8cm为直肠下段；8～12cm为直肠中段；12～15cm为直肠上段。直肠分段对直肠肿瘤根治手术中的术式选择、能否保留肛门具有重要意义。一般上中段直肠癌保留肛门较为容易，但对距离肛缘5cm以下的直肠癌，能否保留肛门需根据患者的具体条件评估，包括身高、体重、性别等因素。有时能否保留肛门在术前判断非常困难，甚至需要在手术的最后一刻才能确定（图4-44）。

直肠横襞又称 Houston瓣或 直肠皱襞，是直肠壶腹部内呈半月形的横行皱襞，由环形肌和黏膜形成。最上方的横襞位于肠腔的左侧壁或前壁，距肛门10～6cm；中间的横襞最大且恒定，居于壶腹部上份肠腔的前右侧壁上，距肛门约7.5～10cm，相当于腹膜返折处，即直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹的底部；最下的横襞位于肠腔的左侧壁，距肛门约5～8cm。直肠横襞是安全施行直肠活检的位置，穿孔的危险性很低。

二、直肠系膜及周围的主要筋膜、韧带

解剖学上的肠系膜是指由浆膜包裹支配该肠段的脂肪、神经、淋巴和血管组织，故按照传统解剖学定义直肠是没有系膜的。 直肠系膜是个外科概念，是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪、结缔组织、血管和淋巴组织。直肠系膜从直肠的后方及两侧包绕直肠，对限制肿瘤扩散有一定的作用。系膜上部较厚，内侧有许多纤维束深入直肠壁；下部菲薄，纤维束细密，脂肪逐渐减少，末端部分系膜与直肠肌层紧密相贴。矢状切面上直肠系膜附着缘的最低点约在尾骨尖以上2cm。Heald等曾经把直肠系膜描述为“神圣平面”（Holly plane），有的学者把直肠系膜描述为一个有完整包膜的囊（envelope）。在行开腹或者腹腔镜下直肠肿瘤根治手术时，如果找准骶前直肠系膜后的间隙，用电刀或者剪刀进行锐性分离，出血很少（图4-45）。如果在骶前用手指进行钝性分离或者误入直肠系膜以外的平面，就容易损伤骶前血管导致大出血，同时直肠系膜切除不彻底也会导致肿瘤残留。直肠系膜内残存的淋巴和脂肪组织是直肠癌术后复发的主要来源，正确应用直肠系膜全切除（TME）技术是降低术后复发率的关键。

直肠侧方由侧韧带与盆腔侧壁相连，无明显分界，上自第三骶椎前方，下达盆膈。解剖学直肠两侧的间隙内富含大量的疏松结缔组织，两侧的后下方可见含有血管、内脏神经的结缔组织束垂直穿入直肠壁，即所谓的“ 直肠侧韧带”（图4-46）。而外科学界对该结构的存在与否一直存在争议。直肠侧韧带并无明显而强韧的束状外形，且解剖位置不恒定。Jones等研究28例尸体标本的盆腔中并无以前描述的直肠“侧韧带”结构，仅部分标本在直肠系膜与盆腔侧壁间有不太坚固的结缔组织索带。索带距直肠肛管平面0～10cm，中位高度4cm，直肠下动脉及自主神经丛不参与该索带的组成。研究表明直肠侧面并无任何重要结构穿过，有时可见比较疏松的结缔组织索带，并不代表直肠“侧韧带”，而且经常缺如。另有学者认为，由于所有神经血管均被脂肪和纤维组织包绕，将直肠系膜向侧方牵拉时，直肠下动静脉、骶神经即构成所谓“直肠侧韧带”，但如果没有手术分离过程中人为的牵拉因素，人体中实际上并不存在此结构。而Rutegard等不同意此种说法，认为双侧的直肠“侧韧带”是存在的，其内均有神经，脂肪及纤维组织等。笔者在实际开腹直肠癌和腹腔镜下直肠癌根治手术中，在该区域经常是用电刀和超声刀直接锐性分离，很少需要结扎，体会是该区域大血管不多见。但由于直肠侧韧带内存在盆腔内脏神经的许多细小的分支，如盆丛，管理阴茎勃起，手术中应注意保护，在保证根治效果的前提下，尽量贴近直肠操作可避免损伤盆腔内脏神经（图4-47）。

直肠前方的 Denonvilliers筋膜在男性即直肠膀胱隔，在女性则为直肠阴道隔，组织学上为一坚韧的结缔组织隔膜。该筋膜位于男性膀胱、前列腺、精囊及输精管壶腹后面与直肠之间，女性在阴道后壁与直肠之间。Denonvilliers筋膜上起自直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），下连会阴中心腱，两侧与直肠系膜融合。该筋膜的两侧将支配泌尿生殖器的神经血管束与直肠系膜相分隔，故全直肠系膜切除应尽可能在Denonvilliers筋膜的后方进行，以避免损伤盆腔自主神经，对于降低局部复发率和减少泌尿生殖功能损伤有重要意义。

骶前筋膜是盆筋膜壁层增厚的部分，位于骶骨前面，上方附着于第3骶椎前面，下方在直肠与肛管之间连于直肠浆膜，又称为 Waldeyer筋膜，此筋膜与骶骨之间夹有骶前静脉丛。在行全直肠系膜切除时，此区域应锐性分离，防止损伤盆腔筋膜导致骶前静脉破裂大出血和损伤盆腔内脏神经。

直肠周围间隙：直肠、肛管周围存在数个充满脂肪、结缔组织的解剖间隙，这些间隙既是手术操作的空间，又是直肠肿瘤术后癌细胞残存的空间和盆腔积液、脓肿、瘘管形成的好发部位。以肛提肌为界，肛提肌以上的间隙分成 骨盆直肠间隙和 骶前间隙，肛提肌以下的间隙分成 坐骨肛管间隙和 肛门周围间隙。骨盆直肠间隙位于肛提肌之上、盆腔腹膜以下，直肠两侧，骨盆内脏神经和直肠侧韧带在该间隙中走行，间隙内结缔组织丰富，含有大量直肠旁淋巴结，对该间隙内淋巴结清扫是否彻底决定术后复发率。骶前间隙位于直肠系膜与骶前筋膜之间，是游离和切除直肠系膜的空间。在骶4椎体前方，盆筋膜脏壁两层汇合成一束致密纤维束带，即 直肠骶骨筋膜，连于直肠系膜与骶前筋膜之间，术中应锐性分离。在直肠骶骨筋膜的两侧可见发于骶2～4的骨盆内脏神经分支汇入盆丛。直肠癌术后如发生吻合口漏，易在骶前间隙内形成盆腔积液或骶前脓肿，必要时可穿刺引流。坐骨肛管间隙和肛门周围间隙均位于肛提肌以下，分居坐骨肛管横隔上下，是肛周脓肿和肛瘘的好发部位（图4-48）。

三、直肠的血管、淋巴和神经

直肠的血液供应主要包括直肠上动脉、直肠中动脉和直肠下动脉，彼此间有吻合。 直肠上动脉是肠系膜下动脉的直接延续，供应直肠上半部和下半部后壁，是直肠的主要供应血管； 直肠下动脉多起自阴部内动脉或髂内动脉前干，主要供应齿状线周围及肛管。 直肠中动脉解剖变异较大，常起自髂内动脉，走行于直肠侧韧带内，其分支供应直肠下半部前壁和侧壁，约有40%～80%的人该动脉缺如。此外尚有骶正中动脉发出小支经直肠后面分布于直肠后壁。由于直肠下动脉的出现率各家报道不一，因此对该动脉的外科重要性，即能否代偿结扎直肠上动脉后的直肠血供也存在不同看法。Konstantionowistch认为，直肠下动脉的重要性是第2位的；Mammana也持有相同观点，他认为在直肠血供当中直肠上动脉的作用是最显著的；Litxinova也认为直肠下动脉在直肠的血供中是一支可以忽视的动脉；Boxal等则持不同观点，他强调了该动脉在结肠终末部和直肠外科中的重要作用，认为在外科手术中应保留直肠下动脉，以确保直肠残株的血供和促进直肠吻合口的愈合。国内多数学者认为直肠下动脉、直肠上动脉和肛门动脉间存在丰富吻合，但在外科手术中，由于该动脉细小，故损伤后一般不会引起严重出血。笔者通过对直肠下动脉的存在率、管径、长度及分布、吻合的观测，并将结果与其他学者的结果对比，认为该血管一般是较恒定和明显，在直肠血供中起补充供血的作用，在直肠切除术中应予保留。上述各动脉均有同名静脉伴行。低位直肠癌保肛手术的吻合口多位于齿状线以上3cm之内，该区域的血供在TME操作中被破坏较多，故TME术后吻合口漏的发生率比其他术式明显增高。由于直肠末端系膜与直肠后壁间几乎无脂肪组织，在分离系膜时要尤其小心，否则易损伤肠壁，造成术后肠瘘（图4-49、图4-50）。

目前，人们认识到Miles提出的直肠癌经淋巴结向上、中、下三个方向转移的观点存在一定错误。大量实验和临床研究认为腹膜返折以上直肠的淋巴只向上引流，并无向侧方和向下引流；腹膜返折下直肠的主要淋巴引流方向也是向上的，同时可有向侧方引流，但无向下引流；唯有肛管的淋巴引流既有向上和向侧方、又有向下引流。直肠旁上组淋巴结收集直肠壶腹部的淋巴回流，其输出管沿直肠上血管走行，最后注入肠系膜下淋巴结。这是直肠的主要淋巴回流途径，也是直肠癌向腹腔转移的主要途径，特别是直肠上段癌。中组淋巴结收集直肠壶腹以下至齿状线以上的淋巴回流，输出管有以下几种途径：①经直肠侧韧带向外侧注入髂内淋巴结，再经过髂总淋巴结回流腹腔，这是直肠癌向盆腔转移的主要途径；②部分直肠后壁淋巴输出管注入骶中淋巴结，沿骶中血管向上注入腹主动脉旁淋巴结；③部分淋巴管向下穿过盆膈，进入坐骨直肠窝，再注入髂内淋巴结。下组淋巴管汇集齿状线以下肛管和肛门周围皮下淋巴管丛的淋巴回流，注入腹股沟浅淋巴结群。直肠癌的局部淋巴结转移主要集中于3个区域：①直肠肿瘤周围2cm区域；②直肠上动脉分叉处；③肠系膜下动脉根部。其中以第1区域最多（78%），其次为直肠上动脉根部的分叉处（34%～41%），肠系膜下动脉根部转移率较低（9%～24%）。关于直肠癌肠系膜下动脉的处理，过去一直认为高位结扎肠系膜下动脉并做淋巴结清扫，是直肠癌手术必须遵守的原则。然而，近年来对直肠癌高位结扎（high ligation）从循证医学证据上看并没有明显延长手术后存活率，因此这一做法遭到置疑。美国国家癌症综合网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）关于直肠癌治疗的指南中并没有强调高位结扎肠系膜下动脉的问题。日本学者多主张低位直肠癌应积极行侧方淋巴结清扫，认为可以降低术后复发率，然而有证据表明术后复发灶主要来自吻合口和直肠周围残存的脂肪组织，即第1区域，侧方盆腔淋巴结并非复发的主要来源，故侧方淋巴结清扫的价值也受到质疑（图4-51）。

了解盆底自主神经丛的解剖对直肠癌手术有极其重要的意义。由胸髓T11～T12及高腰髓节段发出的交感神经组成腹腔神经丛包绕腹主动脉，向下延续为 上腹下神经丛（简称上腹下丛）。上腹下丛由腹主动脉分叉延伸至骶骨岬水平，紧贴肠系膜下血管的后方走行，肠系膜下血管可作为寻找上腹下丛的标志，在结扎肠系膜下血管时应注意勿损伤其后方的上腹下丛。上腹下丛于髂血管分叉处发出左、右侧腹下神经（图6-46）。腹下神经在骨盆入口处位于输尿管和髂内血管的内侧，沿盆侧壁向下走行，与骶2～4骨盆内脏神经汇合形成 骨盆神经丛（简称盆丛）和下腹下丛，两者难以区分。盆丛位于腹膜后，在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧（侧韧带内）形成次级神经丛，即直肠丛、膀胱丛和前列腺丛，与髂内动脉的分支伴行，分布于相应脏器。盆丛的交感成分来自腹下神经和骶交感干，副交感成分来自骶髓2～4节段发出的盆内脏神经。盆丛前方与下1/3段直肠相邻，部分神经纤维参与直肠侧韧带的构成。腹下神经相对粗大，位置较为固定，在术中较易辨认，司射精功能。骨盆内脏神经较为细小，为直肠侧壁周围的丛状纤维，其中的副交感成分司阴茎勃起。手术中牵拉、切断直肠及侧韧带过程中易损伤盆丛及盆内脏神经，导致勃起障碍；行腹主动脉和髂血管周围淋巴结清扫时易损伤腹下神经，导致射精障碍；经腹会阴联合切除术还会损伤阴部神经及其分支，破坏感觉传入纤维；以上损伤均可导致术后性功能障碍。近年来广泛开展的 保留盆腔自主神经的直肠癌根治术（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）可明显降低术后性功能障碍的发生率，生活质量显著提高（图4-52）。