第三节　腹腔镜手术相关盲肠和阑尾解剖

在急腹症中，以急性阑尾炎最为常见。在临床实践中，急性阑尾炎的术前临床诊断并不简单，容易与其他急腹症相混淆，造成阴性阑尾切除率（包括急性肠系膜淋巴结炎、妇科疾病、盲肠炎、梅克尔憩室炎、胆囊炎、胰腺炎等切除阑尾）较高，有报道约占20%～42%。究其原因，除忽视必要的检查和客观分析外，对盲肠和阑尾的形态学特点没有引起足够重视，也是原因之一。

一、盲肠的形态与位置

盲肠是大肠的起始部，下端以膨大的盲端起始，左侧与回肠末端相连，上接升结肠，内侧以回盲瓣与回肠和升结肠为界。盲肠正常位于右侧髂窝，文献报道位于肝下者尚占15%～20%。由于盲肠位置有较大的活动性，当盲肠位置过低或者长度较长而伸入盆腔，则可能成为滑动性疝的疝内容物之一。加上覆盖盲肠的腹膜较多，腹膜返折形成盲肠或者升结肠的系膜，产生“ 移动性盲肠”，这一解剖特点不仅是发生盲肠扭转的主要原因，也是盲肠成为腹股沟疝疝内容物的原因之一（图4-24）。

二、阑尾的形态与位置

文献报道，90%以上的阑尾起自于盲肠后内侧壁、三条结肠带的汇集处。由于阑尾系膜的游离缘短于阑尾，故阑尾多有不同程度的卷曲。阑尾也并非全部游离，完全游离的占51%，其余部分阑尾在不同部位，比如中段、末端等均有不同程度的固定。所以，在腹腔镜下行单孔阑尾拖出切除手术中，仅有一半左右的阑尾可以行该术式，其余病例需另外建立套管孔，或者在腹腔外用线悬吊阑尾，游离系膜后才能将阑尾拖出切除。

阑尾根部的位置虽然决定于盲肠的位置，但由于其活动性较大，阑尾尖端所指的方向很不一致，临床描述阑尾位置主要有回肠后位、回肠前位、盲肠后位、盆位、盲肠下位以及较少见的腹膜外位、高位和左下腹。实践中阑尾位置的临床意义在于术前阑尾炎的诊断和开腹阑尾切除术中手术切口的选择。在腹腔镜下寻找阑尾位置更加直观，对于异位阑尾以及不能明确诊断的腹膜炎，在腹腔镜下完成腹腔探查，同时完成阑尾切除，与开腹探查手术相比，具有明显的微创优势（图4-25）。

三、回盲部的结构与临床意义

回肠的末端与盲肠连接处，是盲肠和升结肠的分界处，因此，回盲部和盲肠结肠部有着共同的结构，如回盲角、回盲瓣和回盲口等。

1.回盲角

回盲角为回肠下缘与盲肠内侧缘的交角，成人平均103.1°（32°～145°），但个体差异较大。婴儿回盲角小于90°者占80%，加上回盲瓣括约肌和回盲瓣系带等结构发育均不完善，若肠蠕动紊乱时，回肠容易向上套入升结肠，造成回盲套叠。

2.回盲瓣

回盲瓣分为上下两唇，上下唇的表面均分为回肠面和结肠面，两者黏膜结构有明显不同。从婴儿到成人，回盲瓣向盲肠的突出长度逐渐缩短。回盲瓣的生理意义在于防止结肠内容物向回肠逆流。有学者曾研究发现人体回盲瓣抗逆流阻力平均为3.59kPa，超过此压，回盲瓣才开放。在对患者进行钡灌肠的过程中，在11.76kPa的压力下，见钡剂充盈结肠各段，但回盲瓣始终未开放，由此可见回盲瓣强大的抗反流和减压作用。在临床的低位肠梗阻病例中，若胃管引流出混浊或者粪渣样胃液，或者影像学资料提示近端结肠和回肠扩张明显，则提示回盲瓣的抗反流功能完全丧失，说明结肠远端梗阻相当严重。从另一个角度来看，正因为回盲瓣的减压和抗逆流功能强大，而且减压作用对于结肠和回肠是双向的，在病理条件下，肠内容物从回肠流入结肠亦存在障碍。所以，在回盲瓣功能没有丧失时，如果在回肠末端做肠切除、吻合，吻合口应尽量距离回盲瓣15～20cm以上，以避免吻合口愈合受回盲瓣影响（图4-26、图4-27）。

四、盲肠和阑尾的血液供应

盲肠、阑尾和回盲瓣的血液供应均来自回结肠动脉的分支。盲肠前动脉行走于回盲上襞内，分布于回盲部前面及盲肠前壁；盲肠后动脉行走于腹膜后或回盲下襞内，分布于回盲部及盲肠壁后面。阑尾的血液供应来自于阑尾动脉。因阑尾动脉是单支末梢血管，若血管痉挛，或者血管内血栓形成，容易造成阑尾局部或全部坏疽。

传统观念认为，距回盲瓣10～15cm内这一特殊末段回肠的供血由回结肠动脉的回肠支提供，回肠支为一终末血管，与供应其他盲肠和阑尾的终末血管不存在交通支；如果行右半结肠切除，需切除末端回肠至少15cm，否则，吻合口回肠端会存在血运障碍。但目前研究发现，末端回肠除接受回结肠动脉的终末血管供血外，在肠壁的黏膜下层还存在黏膜下血管丛，通过黏膜下血管从，相邻肠段的血液供应相互吻合，即使阻断回结肠动脉的血液供应，回肠通过肠壁内吻合可以延续长约15cm的肠管血运。所以，在行开腹或者腹腔镜下右半结肠切除术中，无须教条地切除15cm小肠，而需要仔细观察回肠断端血运情况，若血供良好，即可完成吻合（图4-28）。