第一篇　概　　论

“疼痛”伴随着人类起源而同时出现，是一个极古老的话题。一方面有其积极一面，大多数时候疼痛是一种良性信号转导，使人们感知危险，知晓不良刺激，使其趋利避害；另一方面，长期被疼痛困扰，本身就是一种病态，不仅疼痛本身造成生活质量下降，损失劳动能力，还会进一步造成情绪及心理，甚至是社会问题。

回顾过去所走的道路是艰辛而漫长的。过去相当长的一段历史中，都将疼痛认知和体验中心误认为是心脏，五百年前随着解剖学的进展才证实中枢神经系统是包括疼痛在内的一切情感体验和思考中心。回顾近两百年来，疼痛的基础研究和临床研究都取得了斐然的成就。在疼痛发生，疼痛信号转导，药物研发，神经调控等诸多方面均取得了不起的进展，但距离彻底阐明疼痛发生、完全攻克慢性疼痛尚有很长的路要走。

古代受制于生产技术水平低下，对一些无法解释的现象往往归集于神灵，认为是触怒神灵之后所遭受的惩罚，‘pain’一词来自于希腊语 ‘poena’和拉丁语 ‘punishment’，均有惩罚的含义。古代巴比伦人认为疼痛是由于外物通过鬼神和其他手段侵入人体而感受到疼痛。而在东方地区，受佛教的影响，普遍认为遭受慢性疼痛折磨是对人们各种欲望的磨难。

随着社会进一步发展，被尊为现代西医之父、古希腊的希波克拉底曾认为脑是产生思想的中枢，也可能是疼痛的中枢；并创造性的提出体内的四种体液即血液、黏液、胆汁与黑胆汁的相互作用与增减产生疼痛的观点。以后阿里士多德进一步总结出五种感觉：视觉、听觉、味觉、嗅觉和触觉，若各种感觉特别是触觉因生命热过剩进而产生疼痛。古罗马的医学大家盖伦通过对动物的活体解剖，进而推导至人 (古罗马严格禁止对人体进行解剖)，确定了中枢神经和周围神经的重要功能。当然，我们现在知道，他们很多理论是唯心的，仆从于当时主流的宗教，甚至误导了西方医学发展上千年，但从当时的社会条件下，不屈从主流观念，提出能推动医学发展进步的观点及理论是有其正面意义的。

真正促进疼痛从唯心走向唯物还是人体解剖学的发展。马格纳斯力 (Magnus，1193-1280)认为与感觉密切相关的器官是前脑室，他的理论将已经在欧洲延续了两千年的心脏是感觉中枢的理论移至脑。

进入到文艺复兴时期，解剖学家维萨里通多对人体的细致解剖，阐明了血液循环的理论，在神经系统领域，彻底否定了之前心脏是一切思想的起源的主流观点，指出大脑及神经系统才是思想的起源，作为人感知周围一切的生理基础。是现代西医学建立的标志。

之后里奥纳多 (Leonardo)详细阐述的疼痛的解剖学基础，将脊髓看做疼痛的传导体，疼痛与触觉相连，通过中空的神经管道传递到第三脑室。此时，感觉中枢在脑内，神经系统是管状结构这样的理论到这时候已经被广泛接受，可以看出这个时期已经非常接近现代医学的认知。

在我国古代，伴随着中医的发展，对疼痛的认识和治疗也经历了漫长和复杂过程。早在公元前500年春秋时期，就有医书记载以天然草药榨取其浸出物，制成外敷药，用以镇痛，称之为“熨帖”，是现代膏药的雏形。公元前400年，就已经有拔罐镇痛的古籍记载了。战国时期的医书巨著《黄帝内经》中已有采用针灸治疗疼痛的详细记载，其中包括有关经络、穴位、九针制作、针灸手法、治疗原则等内容，一直沿用至今。公元200年前后，华佗已经使用“麻沸散”施行全麻手术了。传统中医经历数千年的传承与发展，治疗各种痛症疾病积累了非常丰富的经验和技术，很多理论与方法沿用至今，这里不再赘述。

情感学说历史最为悠久，为不少哲学家和心理学家所推崇，同时也衍生了疼痛心理学，至今还是心理学研究的一个分支。但情感学说仅能部分解释少数或者一些极端情况。特别对于病理性疼痛解释很苍白。

疼痛特异性理论最早要追溯到中世纪，当时阿拉伯医学大家阿维森纳热衷于研究疼痛和治疗方法，将感觉分为五种“外感觉”和五种“内感觉”，并认定后者的处理中枢在脑中，这就是疼痛特异性理论的萌芽。

17世纪笛卡尔继承了盖伦的生理学，认为脑是感觉和运动功能的中枢。神经是由大量细纤维组成的管道，这些纤维形成髓质，外周神经末梢将冲动经神经传入大脑有关部位，这就是疼痛的特异性理论的最初模型。

至1840年，米勒提出了特殊神经能学说，该学说认为，疼痛是一种独立和特殊的感觉，与痒觉、冷觉同属躯体感觉，人体内存在感受体觉和其他知觉 (诸如视觉、嗅觉)同样的特异性感受器，痛觉感受器通过具有特殊能量的传入神经通路进入中枢神经系统。其后，1858年，希夫 (Schiff)进行动物实验，采用多次不同程度的不完全离断脊髓的方法，明确痛觉和触觉是独立的。19世纪50年代，Van Frey经过皮肤组织学的研究，区分出躯体感觉可以进一步细分为触觉、痛觉、温度觉、冷觉，游离神经末梢是疼痛感受器，遍布全身。并进一步推测，外周神经中，受体的类型，神经纤维的粗细与体验的疼痛的性质都有一一对应的关系，神经轴突有专门的疼痛通道，在大脑内有疼痛中枢。

之后，到达20世纪初，此理论进一步强调了疼痛中枢在丘脑，因为大脑皮质损害或者切除后几乎可以使疼痛消失，但之后又可使疼痛进一步加重，提示皮质对丘脑疼痛中枢具有抑制性作用。现在临床上使用的“丘脑痛”的名词即来源于此。该理论能部分解释体表疼痛的原因，未能证实皮肤伤害传导系统在中枢神经系统和外周神经系统中具有相应的特殊组织结构，也未能最终证实疼痛感受器的解剖特异性，且难以解释因外因导致的慢性疼痛和中枢病变所致的躯体深部痛形成的原因。

强度整合理论最早也可以追溯到亚里士多德时代，亚里士多德提出过度刺激触觉器官就可以产生疼痛；达尔文第一次提出“强度理论”。Haller(1708-1777年)首次区分了神经和肌腱，结束了长期的混淆。神经在受到刺激时都会产生疼痛，神经冲动可由神经液传导，因此神经液具有电的超导特征。电第一次被认为是神经冲动的传导方式。不过受制于当时的科技生产力的发展水平，人们对电流的渗透性及电流如何被限制在一个很长的神经束上传导的还不清楚；对这一现象的解释，直到19世纪20年代才被其他学者证实。1870年代，Erb证实，每次感觉刺激直到达到足够的强度就可以产生疼痛，这标志着强度整合理论的正式形成。

其后，至1894年，歌德沙伊德得出结论，中枢整合是疼痛感觉中最重要的决定因素，进一步全面发展了该理论。

强度整合理论主要认为：产生疼痛的神经冲动具有特殊的形式，并在脊髓后角细胞进行整合。疼痛没有特殊的感受器，非伤害性的温觉和触觉感受器受到过度刺激，或者在病理状态下通常程度的非伤害性刺激时，在中枢整合时被放大，都可以使脊髓后角细胞兴奋数目超过临界水平从而引起疼痛。

歌德沙伊德的理论在20世纪演化成三种理论，即周围式理论、中枢整合理论及感觉交叉反应理论。

上述三种独立的疼痛学说，基于各种现象的解释，都有其合理的一面。19世纪末，美国心理学会会长Strong统一各家流派，提出疼痛包括原发感觉，以及由此引起的心理反应或者不愉快情绪体验。后来到20世纪中叶，进一步发展成疼痛的二维性概念，旨在将特异性学说和精神因素融合，这被称为疼痛的第四理论。

该理论认为，机体存在疼痛识别和反应两大系统，疼痛的识别与其他感觉 (诸如触觉)的识别一样，是具有特殊结构和功能特性的神经生理学过程，该过程借助于较简单原始的神经感受和传导机制来完成，而反应系统是涉及个体认识功能的复杂的生理心理学过程，并受过去的体验、文化及心理状态的影响。

上述四个理论对当代疼痛科学发展影响巨大，至今仍有很多支持者从不同方面以试验或者实践的方式对这些理论进行佐证。

近代医学取得了长足的进展，与疼痛科学相关的主要有：各种神经递质和神经介质在疼痛及镇痛方面的作用；解释了突触在神经冲动中的作用；三阶梯镇痛药物的研发和临床应用；各种局部麻醉药的研发和应用；阿片受体和内源性镇痛物质的发现等。囿于篇幅所限，这里不做过多详细说明。

疼痛理论是从19世纪70年代疼痛流行病学资料出版开始，至1979年疼痛概念初步确定。当前被国际广泛接受的疼痛的定义是：疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。同时可能伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学的改变。

1990年世界疼痛组织 (IASP)将疼痛具体分为急性疼痛和慢性疼痛加以论述，尤为重要的是在1999年国际疼痛学会第九届学术会议上，各国专家一致认为慢性疼痛是一类疾病，疼痛科主要治疗慢性疼痛。

慢性疼痛被定义为：持续或者易反复发作的，病程超过三个月的疼痛。

结合目前疼痛学疾病诊断较为杂乱，最新版的疼痛疾病的ICD-11分类遵循病因—病理生理—部位的排序原则进行归类，各类慢性疼痛被区分为七大类，不易产生交叉和混淆。

在一个或者多个解剖区域持续的或者反复发作的病程超过三个月的疼痛，伴随显著的情感障碍和功能障碍 (日常功能受明显干扰和社会角色缺失)，且此疼痛不能被其他一种慢性疼痛所解释。如不能被骨骼肌肉痛，神经病理性疼痛所解释的背痛；如纤维肌痛综合征；肠易激综合征等。

慢性癌性疼痛作为一个经常出现的癌症伴随状态之前未被ICD所收录，鉴于其独特的治疗指南，此次单独作为一个分类进行收录。肿瘤本身及治疗等所致的所有与肿瘤相关的疼痛均纳入次条目。并可进一步细化为内脏痛、骨 (肌肉骨骼)痛以及伤害感受性和神经病理性疼痛。

此类疼痛被限定于在手术后及组织损伤后出现的疼痛，并且至少持续三个月以上，此类疼痛除外了感染，肿瘤复发所致的其他原因所致的疼痛。此类疼痛常常有神经病理性疼痛的成分。

躯体感觉神经系统受到损伤或者疾病后，在相应神经支配区产生的慢性神经痛归于此类。其诊断需要神经系统损伤病史。

The International Headache Society(IHS)建立了头痛的分类。首先分为原发性、继发性及颜面痛 (含脑神经痛)，但在本分类中只涉及慢性头痛及慢性颜面痛，所谓慢性头痛或者慢性颜面痛至少是在过去三个月内发作至少50%的天数。颞下颌关节相关的疼痛也属于此类。

慢性内脏痛可以源自头、颈、胸、腹、盆腔的内脏器官，疼痛强度往往与内脏的损伤及不良刺激的程度无明显关系。可根据引起内脏疼痛原因 (如炎症、缺血、扩张、牵拉等或者联合原因)进一步细分。如果与癌痛交叉，归于后者，功能性或者原因不明的归于慢性原发性疼痛。

慢性骨骼肌肉疼痛的定义：关节、骨、肌肉及相关软组织的疾病直接作用产生的持续性或者反复发作性疼痛，此类疼痛主要是伤害感受性疼痛，诸如神经压迫，牵涉样疼痛，虽然也是在肌肉骨骼的部位出现疼痛，但它不属于该类型。