第二篇　临床诊治篇

哮喘的本质是气道的慢性非特异性炎症，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽，但严重程度可随时间变化不一，并伴有可逆性的气流受限。根据病史和体检对大多数典型病者可做出正确的诊断，但对临床表现不典型者，需结合客观的肺功能检查指标综合判断，可逆性气流受限是哮喘的确诊依据。气道高反应性检查、气道炎性指标或过敏性指标测定可协助诊断。

特征性症状是发作性喘息，常伴有咳嗽、气急、胸闷，但部分患者也可无喘息症状。发作初期痰量较少、然后逐步增多，呈泡沫状或黏性痰、合并感染可有脓痰。

哮喘发作时可见肺部呈过度充气征象，双肺可闻及散在或弥散性的干啰音，以呼气相哮鸣音为主，呼气相延长。部分患者的哮鸣音在气管旁听诊较为明显。哮喘严重发作的患者，听诊可无哮鸣音，但此时患者常有其他的表现如发绀、嗜睡、肺部过度膨隆、动用辅助呼吸肌肉呼吸、心动过速、连续说话困难等。非发作期体检可正常。

（1）症状反复发作，可自然缓解，或经治疗缓解。

（2）症状多与接触生物性刺激（如变应原）、化学性刺激（如挥发性刺激气体）、物理性刺激（如冷空气）、呼吸道感染（病毒性、细菌性等）或剧烈运动等因素有关。

（3）症状有生物节律性波动的规律，常于夜间或清晨发作或加重;部分患者有季节性发作或加重的表现。

若患者有过敏性疾病的病史和（或）哮喘家族史，有助于哮喘的诊断。

症状发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降、第一秒用力呼气容积（FEV ₁）下降、1秒率（FEV ₁/FVC）下降、呼气峰流量值（PEF）下降，残气量（RV）增多，残气量与肺总量比值（RV/TLC）增加。其中以FEV ₁/FVC的下降（该比值低于正常预计值下限，或成人＜0.75～0.8，儿童＜0.9）为判断气道阻塞的最重要指标。时间容积曲线显示呼气时间延长，流量容积曲线呼气相降支呈特征性的向容量轴凹陷（图4-1）。

用以检查患者的气流受限可逆性改变，是确诊哮喘的金标准。

哮喘发作时，通气功能下降。此时通过吸入、口服、或静脉给予支气管舒张剂后，通气功能得以改善或恢复正常。因吸入支气管舒张剂起效迅速、疗效明确，故通常采用吸入法（如吸入沙丁胺醇200～400μg，20分钟后重复测定肺功能）。

舒张试验的评价：以肺功能指标的改变率及绝对值的改变表示：

绝对值改变=用药后肺功能值-用药前肺功能值

结果判断：FEV ₁为最常用的肺功能检查指标。若成人用药后FEV ₁变化率较用药前增加≥12%，且FEV ₁绝对值增加≥200ml，则判断支气管舒张试验为阳性。若用药后FEV ₁变化率较用药前增加≥15%，且FEV ₁绝对值增加≥400m l，则判断支气管舒张试验为强阳性，临床诊断价值更大。儿童可只以用药后FEV ₁变化率较用药前增加≥12%为阳性判断指标。

对部分病情较重、气道阻塞严重的患者，支气管舒张试验可能达不到上述标准，此时可考虑予以积极的平喘治疗 ［如给予口服泼尼松0.5～1mg/（kg·d）］，并配合其他的支气管舒张剂治疗，1～2周后复查肺功能，若FEV ₁增加能达到上述标准，亦可判断为舒张试验阳性。

用以检查患者的气道高反应性（AHR）。

激发试验的方法很多（表4-1），通常采用非特异性吸入激发试验，临床以吸入乙酰甲胆碱或组织胺最为常用。其他激发剂如高渗盐水、一磷酸腺苷、白细胞三烯、甘露醇等激发剂等也有应用，运动激发试验对运动诱发哮喘的诊断有帮助。观察指标亦众多，最常用为FEV ₁，其他指标如PEF、Raw等多有报道。

吸入激发剂后如FEV ₁下降超过20%，可判断激发试验阳性。气道高反应性的严重程度则以使FEV ₁下降20%的累积吸入激发剂量（PD ₂₀ FEV ₁）或浓度（PC ₂₀ FEV ₁）来表示。

AHR通常是哮喘的特征之一，常用于初诊或未经确诊的患者。但其他慢性气道疾病如过敏性鼻炎、慢性阻塞性肺疾病、泛细支气管炎、上呼吸道病毒感染等疾病也可有气道反应性增高，但AHR的程度通常较哮喘为轻。

PEF亦称最高呼气流速。测量呼气峰值流量及其变异率是哮喘较为简单而有效的检查方法。

由于哮喘患者的气流受限有节律性生物波动的规律，其通气功能常于夜间或清晨下降，通过连续监测日内或昼夜PEF的变异，或周内、月内PEF变异率，可判断患者气流受限的可逆性改变。

PEF变异率（%）=1/2×（PEF最大值-PEF最小值）/（PEF最大值+PEF最小值）×100%。

当PEF变异率≥20%，可考虑作出哮喘的诊断。

若PEF＜预计值70%者，可吸入支气管扩张剂，20分钟后再测定PEF，若其值较前提高20%就有诊断意义。

PEF也可用于跑步或其他运动后监测，或当出现咳嗽、喘息等哮喘样发作的症状时监测，其值下降20%或更多则有诊断意义。

平均每日PEF昼夜变异率=连续7天每日PEF变异之和/ 7。呼气流量峰值（PEF）平均日变异率≥10%，可考虑作出哮喘的诊断。

注意事项：气道反应性测定或气流受限可逆性测定，若检查结果阴性需排除吸入方法不当的影响，注意掌握正常的支气管激发剂或舒张药物吸入方法。此外，检测前药物的使用（如吸入或全身用支气管扩张剂、抗组胺药物、β受体阻滞剂等）、运动、吸烟等亦可影响试验结果，需注意避免。

哮喘是气道的慢性炎症，因此炎症性指标可反映哮喘的严重程度。

目前检测气道炎症的指标众多（表4-2），其临床意义仍有争论，临床较为常用的有外周血和诱导痰的嗜酸性粒细胞计数、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、呼出气一氧化氮（FeNO）等。

哮喘患者大多数伴有过敏体质，对众多的变应原和刺激物敏感，变应性指标多有异常。测定变应性指标结合病史有助于对患者的病因诊断和脱离致敏因素的接触。

（1）血清总IgE和特异性IgE测定。

（2）过敏原皮肤试验：用于指导避免过敏原接触和脱敏治疗。过敏原种类繁多，包括尘螨、花粉、真菌、蟑螂、动物皮毛等，需根据病史和当地生活环境选择可疑的过敏原进行检查，可通过皮肤点刺、或皮肤划痕等方法进行。皮试阳性提示患者对该过敏原过敏。

（3）过敏原吸入试验：验证过敏原吸入引起的哮喘发作，因过敏原制作较为困难，且该检验有一定的危险性，目前临床应用较少。

（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

（1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管扩张剂后，FEV ₁增加＞12%，且FEV ₁绝对值增加＞200ml）。

（2）支气管激发试验阳性。

（3）呼气流量峰值（PEF）平均日变异率＞10%。

符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。

临床上还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他症状。

咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。

胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。

指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。有14%～58%的随访者可发展成典型哮喘。

有典型的临床症状、查体有哮鸣音，临床诊断并不困难，但确诊需有客观的气流受限可逆性改变。对临床症状不典型者，肺功能检查是作出准确诊断所必需的。诊断程序见图4-2。

确诊前注意进行鉴别诊断。心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、支气管炎、上气道阻塞（气道肿瘤、气道异物等）、支气管内膜结核、泛细支气管炎等疾病也可有咳嗽、气喘等表现。