第二章　咯血的药物治疗

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口腔排出者。病因包括支气管疾病（支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等）、肺部疾病（肺结核、肺炎、肺脓肿等）、循环系统疾病（二尖瓣狭窄、先天性心脏病等）以及其他系统疾病（血液病如血小板减少性紫癜、传染病如钩端螺旋体病、结缔组织疾病如白塞病等），肺结核为国人最常见的咯血原因。咯血的来源可能为肺循环，也可能为支气管循环，或含有这两种循环的血管成分的肉芽组织。咯血发生机制与肺部毛细血管通透性增加，气道黏膜下血管破裂，病变造成的动脉瘤或动静脉瘘破裂有关。咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、吸入性肺炎等严重并发症。

垂体后叶素注射液对平滑肌有强烈收缩作用，尤以对血管及子宫之基层作用更强，对于肠道及膀胱亦能增加张力而使其收缩。通过收缩毛细血管及肺小动脉，减少肺循环血量，降低肺循环压，促进血小板凝聚形成血栓而止血。是治疗肺结核咯血最有效的药物。

其能促进毛细血管断端回缩，降低毛细血管通透性。

为卡巴克洛的衍生物，它在分子结构上引入磺酸钠基团，克服了卡巴克洛的溶解度小、必须由水杨酸助溶的缺点。主要止血机制一是通过增加毛细血管弹性，降低通透性，增加其收缩力；二是促进凝血酶的活性和纤维蛋白原的溶解，进而使出血的部位形成血栓而达到止血作用。

巴曲亭是从巴西蝮蛇的毒液中分离标定得到的酶性止血剂。

可增加血小板数量和功能，增强毛细血管抵抗力，减少毛细血管通透性，缩短出凝血时间。

、氨甲环酸（tranexamic acid）、6-氨基己酸（6-amino-acid）抑制纤溶酶的激活，阻碍纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解而止血。氨甲环酸止血作用较强。

由氨甲苯酸、维生素K ₁、酚磺乙胺组成。

酚妥拉明是短效的非选择性α受体阻滞剂，能拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管扩张而降低肺循环阻力；降低心房压、肺毛细血管楔压和左室充盈压，从而起到止血作用。

能扩张外周血管，降低肺循环压力，兼有镇静作用。

通过阻断迷走神经节后末梢所释放的乙酰胆碱，解除血管平滑肌痉挛，扩张血管，降低肺循环压力而起到止血作用。

选择性扩张全身血管，使血液积聚在周围血管从而降低肺循环血量，降低肺血管压力，减少出血。

肾上腺皮质激素有抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透性作用，还可使血中含有大量组胺和肝素的肥大细胞失去颗粒，从而使血中肝素水平下降，达到止血目的。针对纤维素性支气管炎还可抑制管型的形成。

氯丙嗪阻断α肾上腺素受体，扩张血管，降低肺动脉压，并有镇静作用。

由哌替啶、异丙嗪、双氯麦角碱三种药物组成，可扩张静脉和小动脉，减少回心血量，降低肺循环血压；同时具有较好的镇静作用。

其在体内可与强酸性的肝素结合，直接拮抗作用使肝素失去抗凝活性。因肝素使抗凝血酶Ⅲ构型改变，而发挥抗凝血酶作用。

1.如患者无相关禁忌，应首选垂体后叶素。

2.对垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明，也可将其与垂体后叶素交替使用。

3.卡巴克洛、酚磺乙胺、氨甲苯酸、氨甲环酸和巴曲亭可酌情选用，但氨甲苯酸与氨甲环酸不能同时使用。

4.难治性咯血可选用氯丙嗪和激素。

5.纤维素性支气管炎的有效止血药物为肾上腺皮质激素。因激素对于已形成的管型无作用，故使用激素后仍可能继续咯血，只有当已形成管型全部排出后激素才可能起效。

针剂：6U/支。

用法：5～10U加入25%葡萄糖液40ml缓慢静注，持续10～15分钟。非紧急状态也可用10～20U加入5%葡萄糖液500ml缓慢静滴或加入5%葡萄糖液50ml微泵泵入。

不良反应及注意点：

（1）可见面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、少尿、过敏性休克等。

（2）高血压、冠心病、妊娠妇女、肾炎、心肌炎者禁用。

（3）持续静脉滴注比间隔静脉滴注效果好、不良反应少。

片剂：2.5mg/片或5mg/片。

针剂：5mg/支或10mg/支。

用法：片剂：口服0.25mg/次，每日3次；针剂：肌注10～20mg/次，每日2～3次。

不良反应及注意点：

（1）本品中含水杨酸，长期反复应用可产生水杨酸反应。

（2）有癫痫史及精神病史者应慎用。

（3）对大出血或动脉出血效果较差。

粉针剂：20mg/瓶。

用法：肌注：一次20mg，一日2次；加入氯化钠注射液中静脉滴注，每次60～80mg。

不良反应及注意点：个别患者出现恶心、眩晕及注射部位红、痛。

粉针剂：1kU（1个klobusitzky凝血单位）/支。

用法：静注、肌注或皮下注射，也可用于局部止血，1～2kU，每日2次。

不良反应及注意点：

（1）有呼吸困难和局部疼痛等不良反应。

（2）血栓或栓塞性血管病者禁用。

（3）除急性大出血外，孕妇不宜用。

（4）过量应用会使药效下降。

片剂：0.25g/片。

针剂：0.25g/支或0.5g/支。

用法：成人每次0.5～1g，每日3次；肌注或静注0.25～0.5g，每日3～4次，也可0.5～1.0g加入5%葡萄糖液或生理盐水中静滴。

不良反应及注意点：本品毒性低，但有报道静注时可发生休克。

针剂：氨甲苯酸5mg/支或10mg/支；氨甲环酸0.25g/支或0.5g/支。

用法：氨甲苯酸0.1～0.3g加入生理盐水或5%葡萄糖液250ml静滴，每日总量不超过0.6g；氨甲环酸0.25～0.5g加入生理盐水或5%葡萄糖液250ml静滴，每日总量不超过2.0g；6-氨基己酸4～6g加入生理盐水或5%葡萄糖500ml静滴，每日总量不超过20g。

不良反应及注意点：

（1）不良反应极少见。偶有头昏、头痛、眼部不适。氨甲环酸偶见血栓形成，可有腹泻、恶心、呕吐和经期不适。

（2）氨甲苯酸、氨甲环酸比6-氨基己酸抗纤溶活性更强、不良反应更少。

（3）有血栓栓塞倾向、血栓形成病史、血尿或肾功不全者慎用。

氨甲苯酸0.2～0.4g+维生素K ₁20mg+酚磺乙胺0.5～1.0g组成。

用法：加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴，亦可肌注。

不良反应及注意点：不良反应少，使用不当可造成血栓形成；有血栓栓塞倾向、血栓形成病史、血尿或肾功不全者慎用。

粉针剂：10mg/支。

用法：10～20mg加入25%葡萄糖液40ml静注，持续10～15分钟，或10～20mg加入5%葡萄糖液250ml静滴，或加入5%葡萄糖液50ml微泵泵入，也可与垂体后叶素混合加入5%葡萄糖液50ml微泵泵入。

不良反应及注意点：

（1）较常见的有直立性低血压、心动过速、心律失常、心绞痛，鼻塞、腹痛、恶心、呕吐等，晕倒和乏力较少见。

（2）严重动脉硬化、严重肾功能不全、胃炎或胃溃疡者禁用，心绞痛、心肌梗死、冠状动脉供血不足患者慎用。低血压或血容量不足时禁用。

（3）使用期间须监测血压。过量时可用血管紧张素Ⅱ或异丙肾上腺素处理。

粉针剂：150mg/支。

用法：2%普鲁卡因 80mg加入生理盐水40ml，静脉缓注，或300～500mg加入生理盐水400ml静滴。

不良反应及注意点：

（1）使用前先做皮试。

（2）可有过敏反应，个别患者可出现高铁血红蛋白症；剂量过大，吸收速度过快或误入血管可致中毒反应。

（3）注射部位应避免接触碘，否则会引起普鲁卡因沉淀。

（4）过量时可出现中毒症状如头昏、目眩，继而寒战、震颤、恐慌、多言，最后可致惊厥和昏迷。

针剂：1mg/支。

用法：1～2mg皮下注射，如3～5分钟后仍咯血不止可重复一次，最多重复用3次，好转后减量，每日1次至咯血停止。

不良反应及注意点：

（1）有口干、心悸、痰液黏稠不易咳出等副作用。

（2）年老体弱、青光眼、前列腺肥大、幽门梗阻患者禁用。

片剂：20mg/片。

用法：20mg舌下含服，6小时一次。

不良反应及注意点：

（1）肝功能损害，头痛、心悸、血压下降、恶心、呕吐、皮肤过敏等。偶出现高血糖症状。

（2）低血压、肝肾功能不全、严重主动脉狭窄者慎用。

片剂：泼尼松5mg/片。

针剂：地塞米松5mg/支，琥珀酸氢化可的松50mg/支，甲泼尼龙40mg/支。

用法：地塞米松5mg加生理盐水20ml静注，6小时1次，咯血好转后改为每日2～3次，维持3～5天；或泼尼松30mg/d，1周左右。治疗纤维素性支气管炎时，琥珀酸氢化可的松100～200mg/d或甲泼尼龙40～80mg/d，咯血停止3～5天后改为泼尼松20～30mg/d，每周减5mg，直至减完，疗程6～8周。

不良反应及注意点：

（1）诱发神经精神症状。

（2）诱发消化系统溃疡。

（3）并发和加重感染。

（4）糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用。

（5）在未抗结核的情况下可造成结核病灶播散，故结核患者应慎用。

针剂：25mg/支或50mg/支。

用法：12.5～100mg肌注，每日2～3次。

不良反应及注意点：

（1）常见口干、上腹不适、食欲缺乏、乏力及嗜睡。

（2）可引起直立性低血压、心悸或心电图改变。患有心血管疾病（如心衰、心肌梗死、传导异常）慎用。

（3）可出现锥体外系反应，如震颤、僵直、流涎、运动迟缓、静坐不能、急性肌张力障碍。

（4）长期大量用药可引起迟发性运动障碍。一旦出现应立即停药。

（5）可引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为：溢乳、男子女性化乳房、月经失调、闭经。

（6）可引起注射局部红肿、疼痛、硬结。

（7）可引起中毒性肝损害或阻塞性黄疸。肝肾功能损害者应减量。

（8）少见骨髓抑制。

（9）偶可引起癫痫、过敏性皮疹或剥脱性皮炎及恶性综合征。癫痫患者慎用。

（10）不适用于有意识障碍的精神异常者。

（11）可与异丙嗪合用组成亚冬眠合剂使用，止血效果好。

哌替啶50mg+异丙嗪25mg+双氯麦角碱0.3mg组成。

用法：加注射用水9ml，每次肌注2ml，2～4小时一次；或加入5%葡萄糖溶液中静滴。

不良反应及注意点：

（1）视力模糊、头晕目眩、低血压、恶心呕吐、黄疸、光过敏、粒细胞减少、锥体外系反应。

（2）用药过程中要严密监测生命体征，意识不清、昏迷、肝肾功能损害者禁用。

针剂：50mg/支；100mg/支。

用法：2～4mg/kg加入生理盐水500ml静滴。

不良反应及注意点：

（1）心动过缓、胸闷、低血压、呼吸困难、潮红、肺动脉高压、过敏反应、低血压、心血管衰竭，偶有死亡的报道。

（2）心脏手术体外循环所致的血小板减少，可因注射本药而加重。

胶囊：250mg/粒。

用法：250～500mgmg口服，一天三次。

不良反应及注意点：过敏性药疹，出现胸闷、心慌、腹痛、恶心呕吐、全身奇痒、躯干及四肢等部位出现荨麻疹。

粉剂

用法：3～5g温水送服。

不良反应及注意点：不良反应罕见。初次服用可能出现口渴、四肢无力等症状。

1.注意病因治疗，如咯血为结核活跃所致，应以抗结核治疗。

2.适当应用镇静剂有利于止血。根据患者咯血的具体情况可进行药物之间的联合应用，以取得更好的止血疗效。

3.剧咳者适当应用止咳药，但慎用可待因，禁用吗啡。

4.注意抢救或治疗窒息、失血性休克、肺不张、肺炎等并发症。

5.如药物止血效果不好，应考虑纤支镜止血、支气管动脉栓塞术或紧急外科手术等其他治疗方法。