第四节 手术相关要点、难点、热点剖析
【直肠分段标准的重新定义以及低位、超低位吻合保肛手术概念】
目前关于直肠的分段标准并不一致：传统的解剖学以腹膜返折为界，将直肠分为上段和下段，腹膜覆盖于直肠上二分之一或三分之一，根据腹膜与直肠的关系，也可将直肠分为腹膜内直肠和腹膜外直肠。男性的前腹膜返折距离肛缘7～9cm，女性的前腹膜返折距离肛缘5～7.5cm。外科更加关注直肠癌的保肛问题，通常可以根据肿瘤下缘到肛缘的距离把直肠分为上段直肠10～15cm，中段直肠6～10cm，和下段直肠3～6cm。习惯上也将直肠的下三分之一段定为低位直肠，而另一种较为直观的方法是直肠指诊可触及的部分即为低位直肠。
笔者在此建议直肠的分段以及低位、超低位吻合的判断标准以“齿状线”作为标志。“齿状线”作为一个恒定的解剖标志，是胚胎期原始直肠的内胚叶与原始直肠的外胚叶交接的地方，齿状线及其上方约1.5cm范围对控便功能有重要意义。这样不仅便于测量，而且统一判断标准也便于各医院协作总结统计分析数据。具体直肠分段建议如下：距齿状线5cm以内为下段直肠，距离齿状线5～10cm为中段直肠，距离齿状线10cm以上称为上段直肠（图3-65）。同样，以齿状线作为参照标准，我们提出了直肠癌低位吻合保肛手术和超低位吻合保肛手术的概念，低位吻合保肛手术就是指吻合口位置在齿状线上方2～5cm，而超低位吻合保肛手术是指吻合位置在齿状线至其上方2cm以内（图3-66）。当然，“齿状线”这个标志虽然位置恒定，但不存在于体表，所以要求外科医生在吻合后，需用肛门拉钩轻拉肛门，这样既可以观察吻合是否确切，又可以准确判定吻合的位置。一般来说，上中段直肠癌，保留肛门括约肌的手术可以完成。但对距离齿状线5cm以下的直肠癌，保肛手术要根据患者的具体条件而定，如：患者的身高、体重、性别、病理类型、局部侵犯状况等因素。这一点术前判定是有一定困难的，需详细的术前检查评估，才能做出较科学合理的判断。即使这样，有些患者仍需在手术当中方能决定具体的手术方式。
【直肠上动脉“血管架桥”技术在直肠癌低位超低位吻合保肛手术中的应用】
直肠癌根治手术中吻合口的血运情况是影响吻合口愈合的重要因素。在直肠癌根治术后进行消化道重建时，远近端肠管的血运会发生改变，术中选择血管保留及判断肠管生机至关重要。肠管血运如何改变与术者手术操作及系膜血管解剖学因素密切相关。结直肠壁的血液供应直接来源于边缘血管弓，如何保留边缘血管弓完整通畅是决定肠管血供的关键。其中乙状结肠动脉最下支与直肠上动脉之间的Sudeck危险区是直肠癌根治术中尤其应注意的关键点。
直肠上动脉“血管架桥”的技术要领：术中清扫肠系膜下动脉根部淋巴结时，采用肠系膜下动脉血管鞘内解剖方法在根部结扎，裸化直肠上动脉至与乙状结肠动脉最下支分叉处上方结扎直肠上动脉，以保留直肠上动脉及其所属血管分支与乙状结肠边缘弓之间的吻合支，达到用直肠上动脉“血管架桥”的目的，以保证吻合口近端肠管血供（图3-67）。直肠上动脉血管架桥技术在直肠癌根治术中是安全可行的，可有效解决消化道重建时系膜血管边缘弓不连续导致的吻合口血供障碍，对于肠管长，且血管系膜弓短的部分低位直肠癌患者，可增加保肛几率。
【超低位保肛术行保护性造口的利与弊】
在低位、超低位直肠吻合保肛手术中，吻合口漏是最严重的并发症之一。保护性造口术可通过临时的粪便转流，使直肠吻合口保持相对清洁，并降低肠管内压力来保护吻合口，降低吻合口漏的发生几率。然而，吻合口漏的决定因素主要包括吻合口的血运、张力、局部的感染情况以及全身的营养状态。保护性造口并不能从根本上改变这些影响因素。此外，保护性造口本身也可能出现各种并发症，如造瘘口回缩、造口疝、感染、坏死等。再者，保护性造口患者还需二次手术进行造口还纳，还纳仍然存在吻合口漏、肠梗阻、切口感染等并发症的风险，在一定程度上增加了患者的手术创伤以及医疗费用。
根据笔者经验，不建议对低位或超低位保肛患者，进行常规末段回肠或横结肠保护性造口，只有在患者存在术后吻合口漏的高危因素，如术前长期肠梗阻导致肠管水肿、营养状态极差、全身感染重、术前新辅助放疗导致肠管充血水肿较重等情况下可选择性进行保护性造口。同时，对于实施造口的患者，要定期给予扩肛或直肠灌洗，保持对肠道的刺激，避免出现因“用进废退”导致吻合口狭窄或局部瘢痕愈合造成肠管闭合的发生。