第2章　非小细胞肺癌流行病学

肺癌是全世界最常见的癌症（除黑素瘤皮肤癌外）。据国际癌症研究中心（IARC）估计，2012年全世界肺癌新发病例数约为182.5万，约占全部癌症新病例的13%，其中58%发生在欠发达地区。男性肺癌发病约124.2万例，占男性癌症新病例的16.8%，世界人口标化发病率为34.2/10万，居男性癌症发病的首位；女性肺癌发病约58.3万例，占女性癌症新病例的8.8%，世界人口标化发病率为13.6/10万，居女性癌症发病的第四位。全世界因肺癌死亡者约为159万人，占全部癌症死亡数的19.4%，死亡发病比为0.87。其中男性肺癌死亡109.9万例，占男性癌症死亡总数的23.6%，世界人口标化死亡率为30.0/10万，居男性癌症死亡的首位；女性肺癌死亡49.1万例，占女性癌症死亡总数的13.8%，世界人口标化死亡率为11.1/10万，居女性癌症死亡的第二位 ^[1]。

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌最常见的类型，与小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，SCLC）相比，其肿瘤细胞生长分裂较慢，扩散转移相对较晚 ^[2-4]。非小细胞肺癌主要包括鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）、腺癌（adenocarcinoma）和大细胞癌（large cell（undifferentiated）carcinoma）三种类型，约占所有肺癌的85% ^[2-5]。大部分患者诊断时已处于中晚期，5年生存率仅17%，其中有远处转移的患者5年生存率低于4% ^[5]。

肺癌具有明显的地域分布特点。据IARC 2012年全球不同地区癌症发病率的估算资料，男性肺癌标化发病率最高的地区是中欧和东欧（世界人口标化发病率为53.5/10万，下同）和东亚（50.4/10万），最低是中非（2.0/10万）和西非（1.7/10万）；女性肺癌最高的地区是北美（33.8/10万），其次为北欧（23.7/10万），最低是西非（1.1/10万）和中非（0.8/10万） ^[1]。

从全世界范围看，男性肺癌的发病率较女性高。肺癌发病率随年龄而上升，15岁前罕见，到75岁左右达高峰（表2-1） ^[1]。

居住在同一地区或国家的不同种族间的非小细胞肺癌发病率或死亡率也常有差异。据1998—2003年美国肿瘤登记处统计资料 ^[6]，居住在加利福利亚地区的不同种族不同类型的非小细胞肺癌发病率存在很大的不同（表2-2），美国白种人非小细胞肺癌美国人口标化发病率为57.7/10万，而亚裔为29.8/10万。其中越南裔、菲律宾裔、华裔、韩裔、日裔、印度裔和巴基斯坦裔非小细胞肺癌标化发病率依次为39.2/10万、32/ 10万、31.8/10万、26/10万、24.9/10万和12/10万。男性肺腺癌和鳞癌的发病率均高于女性（除印度裔和巴基斯坦裔肺腺癌男性略低于女性外），细支气管肺泡癌男性和女性发病率差别不大 ^[6]。

（1988—2003年，1/10万） ^[6]

近几十年来，不同类型非小细胞肺癌的发病率正在逐渐改变。肺腺癌的比例呈现上升趋势，而鳞状细胞癌的比例呈现下降趋势 ^[2，6-10]。

据1973—2010年美国监测、流行病学和最终结果（the surveillance，epidemiology，and end results，SEER）肺癌不同组织学类型发病率的变化趋势资料 ^[10]显示，男性肺腺癌标化发病率1973—1992年间显著上升，之后不断降低，至2005年标化发病率又呈上升趋势；鳞癌1973—1981年间显著上升，之后开始下降，至2005年左右标化发病率保持稳定；大细胞癌1973—1987年间增加明显，之后呈显著下降趋势。女性肺腺癌标化发病率1973—1991年间显著上升，之后标化发病率变化不大，至2005年发病率又呈上升趋势；鳞癌1973—1988年间显著上升，1988—1999年间标化发病率保持稳定，1999—2004年间下降，从2005年开始标化发病率呈上升趋势；大细胞癌1973—1988年间增加明显，之后呈显著下降趋势。这些变化趋势在黑种人和白种人中保持一致。自1993年以来，男性肺腺癌取代肺鳞癌成为美国最常见的肺癌类型 ^[10]。1988—2003年，出生在美国的男性亚裔非小细胞肺癌发病率逐年降低，年均变化百分比为-9.9%（95%可信区间：-17.1%～-2.1%），但同期女性和出生在美国之外的亚裔非小细胞肺癌发病率无显著变化 ^[6]。

肺癌组织学类型上的这一变化趋势引起了很多学者的重视。大多数学者认为可能是长期的吸烟习惯及人们所吸香烟本身设计（如有无过滤嘴、焦油含量高低等）上的不同造成的。但部分学者指出也不能忽视诊断技术及细胞学分型上的进步，也许可以少部分解释这种改变。出现上述变化，提醒大家还要关注肺癌发生其他方面的原因，例如被动吸烟、职业暴露、饮食和烹饪、污染及其他环境因素等 ^[2]。

由于非小细胞肺癌早期临床症状不明显，大部分病人在就诊时已属中晚期，非小细胞肺癌的生存率很低。据美国SEER资料，1998—2000年非小细胞肺癌ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB和Ⅳ期5年生存率分别为49%、45%、30%、31%、14%、5%和1% ^[11]。

在过去的几十年间，非小细胞肺癌生存率有所提高 ^[12-14]。美国SEER数据显示Ⅳ期非小细胞肺癌1年和5年生存率分别提高了0.7%和4.1%，从1988—1992年的14.3%和1.2%上升至1998—2003年的18.4%和1.9% ^[12]。表2-3为1988—2003年Ⅳ期非小细胞肺癌1年和5年生存率，其中细支气管肺泡癌生存率最高，1年和5年生存率分别为29.1%（95%可信区间：25.7%～32.6%）和4.4%（95%可信区间：3.0%～6.1%）；大细胞肺癌生存率最低，1年和5年生存率分别为12.8%（95%可信区间：11.8%～13.8%）和1.1%（95%可信区间：0.8%～1.4%）。诊断年龄越大，Ⅳ期非小细胞肺癌生存率越低，但在各亚组诊断年龄和生存率高低并不完全一致 ^[12]。

女性非小细胞肺癌生存率通常较男性高 ^[15-21]。这可能与女性患者腺癌比例高，不吸烟或者轻度吸烟比例高，更年轻化有关 ^[18-21]。有研究报道，使用激素替代治疗，尤其是雌激素和孕激素的联合用药，可能延长女性非小细胞肺癌患者的生存期 ^[22]。