第六节　母乳喂养

【概述】

母乳是符合婴儿生长需要最完美天然的食物。母乳喂养是为婴儿提供健康成长和发育所需营养的理想方式。系统、专业的母乳喂养指导对促进母乳喂养成功至关重要。本节包括母乳喂养评估和护理措施、常见问题、特殊情况下母乳喂养的指导和针对性护理、母乳喂养知识和技能，为护理人员开展母乳喂养指导和咨询提供参考。

【护理评估】

1.健康史

(1)产妇:

年龄、文化、营养、饮食、睡眠、本次妊娠情况、分娩方式及经过、妊娠合并症和并发症、用药情况。

(2)婴儿:

胎龄、Apgar评分、羊水性状、出生体重、娩出方式及经过、皮肤早接触早吸吮落实情况。

2.生理状况

(1)母亲情况:

①健康状况:包括有无身心疾病;②乳房情况:包括乳房发育、乳头大小与形状、有无肿块等。

(2)婴儿情况:

包括健康状况及吸吮能力。

(3)辅助检查:

产妇的血糖监测;肝功能检查;艾滋病、梅毒、乙肝筛查;婴儿胆红素测定、疾病筛查。

3.高危因素

(1)晚期早产儿和早期足月儿。

(2)足月小样儿和巨大儿。

(3)胎膜早破＞12小时。

(4)有宫内窘迫史(胎心异常或羊水粪染)。

(5)新生儿有产伤。

(6)婴儿头面部解剖及结构异常，如唇腭裂、舌系带过短。

(7)母亲妊娠合并症，如产前或产时发热、羊膜炎等感染史。

(8)母亲合并产后抑郁症等精神疾病。

(9)母亲孕产史不良、子女中有新生儿期严重疾患或死亡者。

(10)母乳喂养禁忌证:新生儿苯丙酮尿症、枫糖尿病、半乳糖血症。

4.心理-社会因素

母乳喂养意愿、信心和家人的支持;医务人员的态度及服务支持;社会环境及获得帮助的途径与可及性。

【护理措施】

1.母乳喂养准备

(1)观念教育:

从产前开始，通过父母学校，进行母乳喂养知识教育，让产妇及家属了解母乳喂养对婴儿、母亲和家庭的意义，建立母乳喂养的信心及正确的婴儿喂养观念。

(2)乳房保健:

从乳房发育、结构、形态、乳头大小、是否凹陷等进行全面评估，告知可能出现的问题和解决办法，消除错误的认知。

(3)营养指导:

制订合理的饮食计划，孕期以满足胎儿生长发育和孕妇新陈代谢的需要为目标;哺乳期应以满足新生儿生长发育、孕妇泌乳、身体修复和新陈代谢的需要为目标，提供全面、优质、均衡的营养素。

(4)方法和技巧训练:

从产妇喂哺姿势、婴儿含接姿势和母婴协调配合方面进行训练，直至掌握。

2.母婴早期皮肤接触、早吸吮和早开奶(出生后1小时内进行，时间应不少于30分钟)

(1)早期皮肤接触:

阴道分娩的正常新生儿，出生即开始，擦干新生儿身上的羊水和血水，裸放在产妇怀中，可延迟结扎脐带，新生儿需急救者除外;剖宫产分娩的新生儿，也应想办法让产妇与新生儿有肌肤接触。在皮肤接触时，母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。

(2)早吸吮:

在早期皮肤接触的同时，让新生儿含接乳头，开始吸吮;剖宫产可于手术结束后，产妇有应答反应时开始早吸吮。

(3)早开奶:

指产妇和新生儿回到休息区后开始的真正意义上的喂哺。此时产妇多已产奶，新生儿能够正常吸吮。

3.母婴同室新生儿的喂哺指导

(1)实行24小时母婴同室(除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时)，为产妇和新生儿提供一个安静舒适的休养环境，保证母婴充分休息。

(2)推行床旁护理，尽量减少母婴分离，保证因治疗和护理导致母婴分离的时间不超过1小时。

(3)指导并帮助产妇采用正确的哺乳体位和姿势进行哺乳，直至掌握。

(4)观察一次完整的哺乳过程，了解产妇喂哺方法、新生儿含接姿势，评估新生儿吸吮、吞咽、呼吸是否协调，进行纠正并做好记录。

(5)喂哺过程中加强新生儿监护，每4小时观察一次并做好记录，如有特殊情况，及时处理并汇报医师。

(6)鼓励按需哺乳(新生儿哺乳间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次，包括夜间哺乳)，每班评价母乳喂养效果并记录，对存在的问题及时纠正，提供个性化的指导和帮助，促进母乳喂养成功。

(7)除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。需要加配方奶的情况:①婴儿问题:苯丙酮尿症、半乳糖血症、枫糖尿病;出生体重低于1500g的极低体重儿;早于32周出生的极早产儿;存在低血糖高危因素的婴儿。②母亲问题:HIV感染;严重疾病导致产妇无法照顾婴儿;单纯疱疹病毒感染;产妇用药(镇静类精神治疗药物、放射性碘131、化疗药物等)。

4.母婴分离状态下的母乳喂养指导

(1)讲解母婴分离状态下，保持泌乳对母乳喂养的重要意义。

(2)于产后6小时内开始，进行手法挤奶的指导(每3小时挤一次奶，每次挤奶持续20～30分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶)，直至掌握(详见第五章第二节相关内容)。

(3)指导产妇收集、保存母乳，并提供支持将挤出的乳汁送到新生儿科，让生病的婴儿吃母乳，促进康复。

5.几种特殊情况下的母乳喂养指导

(1)妊娠期糖尿病母亲母乳喂养:

1)无症状性低血糖(出生至生后4小时):

生后1小时内开奶，第一次哺乳后30分钟监测血糖，如血糖＜25mg/dl，再次哺乳，1小时后复查。如血糖仍＜25mg/ dl，静脉推注葡萄糖;如血糖为25～40mg/dl，再次哺乳，必要时静脉推注葡萄糖。

2)无症状性低血糖(生后4～24小时):

哺乳每2～3小时一次，每次哺乳前监测血糖。如血糖＜35mg/dl，哺乳，1小时后复查;如血糖仍＜35mg/dl，静脉推注葡萄糖;如血糖35～40mg/dl，再次哺乳，必要时静脉推注葡萄糖。生后第一天血糖目标值≥45mg/dl。

3)症状性低血糖和血糖＜40mg/dl:

转新生儿科，遵医嘱应用10%葡萄糖2ml/kg，静脉推注或葡萄糖5～8mg/(kg·min)，静脉输注。

(2)甲状腺功能亢进母亲母乳喂养:

①关心体贴母亲，心理护理，指导母亲的喂奶姿势和新生儿含接姿势。②饮食应以高热量、高蛋白、高维生素，适量脂肪和钠盐摄入为原则。富含营养，不要多食高碘食物。③监测母亲及婴儿的甲状腺功能。④如出现怕热多汗、激动、消瘦、静息时心率过速、特殊眼征、甲状腺肿大等应警惕，并报告医师。

(3)人类免疫缺陷病毒感染母亲母乳喂养:

①HIV感染的母亲所生婴儿应提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养;②当人工喂养是可接受的、可行的、支付得起的、可持续性的和安全的，HIV的母亲应避免所有形式的母乳喂养，而应进行人工喂养;③当无法满足上述条件时，婴儿生后建议纯母乳喂养，并且尽快转为人工喂养。

(4)乙型肝炎母亲母乳喂养:

①单纯乙肝病毒携带者，新生儿出生后接种了乙肝疫苗，可以喂母乳;②单阳:孕妇妊娠检测HBV DNA的病毒复制量，如病毒量很低，或没有病毒复制，出生注射乙肝疫苗后，可进行母乳喂养;③HBV DNA阳性或双阳的母亲，可于妊娠7～9个月分别注射1支乙肝免疫球蛋白，以减少宫内垂直感染的机会，新生儿出生后0、1、6个月注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗实行联合免疫，可以母乳喂养。

(5)早产儿及低体重儿母乳喂养:

①母亲尽可能地与婴儿接触，早产儿应采用少量多餐的喂养方法;②后奶的脂肪含量和热量均较前奶高，如果最初早产儿吃不完母亲提供的奶量，建议用后奶喂养有利于早产儿的体重增长;③34～36周或大于34～36周时出生的婴儿，一般能够直接从乳房得到所需要的全部母乳，但偶尔需要用杯子辅助喂养;④低出生体重儿最好的哺乳姿势是交叉势或环抱势。

(6)唇裂、腭裂、唇腭裂婴儿的母乳喂养:

①哺乳唇腭裂的婴儿时，可采用橄榄球式哺乳姿势，或让婴儿垂直坐在母亲大腿上，让婴儿头部略高于乳头;②唇裂的婴儿，母乳喂养时可用手压住唇裂处;③腭裂的婴儿，母乳喂养时可以佩戴腭托覆盖开裂处;④重症者可用特需喂奶器等特殊奶瓶喂养。

(7)新生儿黄疸期的母乳喂养:

①保证母乳摄入量，增加哺乳频率，坚持夜间哺乳。②母乳性黄疸如果血中胆红素水平低于正常的20%时，不必停止母乳喂养;如果血中胆红素水平超过正常的20%时，可暂停母乳喂养24～48小时，胆红素水平会明显降低。

6.常见问题的处理

(1)乳汁分泌量不足:

坚持母婴同室、按需哺乳、夜间哺乳;采用正确的哺乳姿势，增加哺乳次数;增加营养和液体摄入。

(2)乳腺肿胀:

指导产妇判断乳房充盈度的方法;针对原因进行指导:如开奶晚或吸吮不够，指导勤喂哺;含接不良，调整喂奶体位和含接姿势;必要时挤出多余的乳汁，教会产妇乳汁保存的方法;乳腺肿胀疼痛可采用局部冷敷。

(3)乳头皲裂和疼痛:

变更哺乳体位，调整婴儿含接姿势;哺乳后挤出少许乳汁，涂抹于乳头上，自然晾干;建议使用水凝胶或羊脂膏，促进局部修复，减轻疼痛。

(4)乳头扁平与凹陷:

指导产妇喂哺前用手牵拉乳头，也可用空针或吸乳器将乳头吸出，使乳头凸起，便于婴儿含接。

(5)乳头过长及过大:

尝试不同的体位进行母乳喂养，对于早期不能亲喂的妈妈，可将乳汁挤出用喂杯喂养。

(6)乳腺管阻塞、乳腺炎和乳腺脓肿:

喂哺或挤奶前热敷乳房;哺乳时变换体位，先喂健侧后喂患侧，喂哺后采用冷敷，减轻水肿和疼痛;必要时遵医嘱使用抗生素。

7.心理护理

(1)关心与体贴产妇，协助照顾新生儿，帮助产妇克服母乳喂养中的困难。

(2)强化家属母乳喂养意识，使产妇感受到家属对母乳喂养的支持。

(3)鼓励产妇交流和倾诉，指导产妇保持愉悦的心态，促进泌乳通畅。

8.出院护理

(1)出院前评价产妇母乳喂养知识、技能的掌握情况及婴儿吸吮、生长发育情况，针对不足给予个性化指导。

(2)鼓励产妇出院后纯母乳喂养6个月，继续坚持母乳喂养至2岁或者更长时间。

(3)告知产妇遇到母乳喂养问题时的解决途径，将产妇转介到本地母乳喂养支持组织。

【健康指导】

1.产前母乳喂养指导

(1)母乳喂养的好处:

1)母乳喂养对婴儿的好处:母乳是婴儿的最佳食物，能够满足6个月内婴儿的全部营养需要;可提供生命最早期的免疫物质，减少婴儿疾病的发生;可促进胃肠道的发育和正常微生态系统的建立;促进神经系统的发育。

2)母乳喂养对母亲的好处:促进子宫收缩，减少产后出血和贫血;帮助妈妈恢复体形，降低肥胖发生率;减少乳腺癌和卵巢癌发病的几率;减少骨质疏松的风险;生育调节作用。

3)母乳喂养对家庭的好处:方便、经济，增进母子感情和家庭和睦。

4)母乳喂养对社会的好处:有利于提高全民族身体素质;有助于小儿智力、社交能力的发育;有利于女性情绪稳定，提高工作效率。

(2)讲解《促进母乳喂养成功的十条标准》(WHO):

1)有书面的母乳喂养政策，并常规地传达到所有保健人员。

2)对所有保健人员进行必要的技术培训，使其能实施这一政策。

3)要把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

4)帮助母亲在产后30分钟内开始母乳喂养。

5)指导母亲如何喂奶以及在需与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳。

6)除母乳外，禁止给新生婴儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

7)实行母婴同室，让母亲与其婴儿一天24小时在一起。

8)鼓励按需哺乳。

9)不要给母乳喂养的婴儿吸人工奶头或使用奶头作安慰物。

10)促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织。

2.分娩时母乳喂养指导，告知母婴皮肤早接触、早吸吮的重要性。

(1)母婴早期皮肤接触和新生儿早吸吮，可促进催乳素的分泌，刺激母亲早下奶，同时促进母亲子宫收缩，减少产后出血。

(2)新生儿与生俱来的觅食和吸吮反射，在刚出生1小时内最强烈，是新生儿吃奶本能得以强化的最佳时期。

(3)刚出生1～2小时内，也是母婴之间情感联系最强烈的时期，母亲的体温、心跳、气味和目光是新生儿安全感的重要来源，对新生儿心理的健康成长至关重要。

(4)母亲乳房的微生物和初乳，共同促进新生儿肠道微生态系统的形成，对新生儿提供了非常重要的保护。

3母婴同室母乳喂养指导

(1)按需哺乳的重要意义:按需哺乳即当婴儿饿了或母亲乳房胀了就应喂哺，哺乳的时间、次数和间隔不受限制。按需哺乳的重要性表现在:①可刺激泌乳素分泌，促进泌乳;②频繁有效地吸吮乳房，可促使乳汁增多，保证产妇有充足的乳汁;③预防奶胀;④提升母乳喂养信心。

(2)母婴同室的重要意义:母婴同室是指除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。24小时母婴同室的重要性表现在:①可以充分保证按需哺乳，促进乳汁分泌;②可加强亲子依附关系，提升母亲母乳喂养的信心;③母亲可以学到母乳喂养及新生儿护理知识;④减少新生儿交叉感染的机会。

(3)母乳喂养的正确姿势:

1)产妇正确的哺乳姿势:体位舒适，包括卧位(侧卧或仰卧位)、坐位、坐位“环抱式”;母婴必须紧密相贴(无论婴儿抱在哪一边，婴儿的身体与母亲身体应相贴，头与双肩朝向乳房，嘴处于乳头相同水平位置);拇指和四指分别放在乳房上、下方，托起整个乳房喂哺，避免“剪刀式”夹托乳房。

2)婴儿正确的含接姿势:婴儿的头与身体成一条直线;婴儿的脸贴近乳房，鼻子对着乳头;婴儿的身体贴近母亲;婴儿头与颈得到支撑，如果是新生儿还应托着她的臀部。含接正确的表现:婴儿嘴张大，下唇外翻;舌呈勺状环绕乳房;面颊鼓起呈圆形;可见到上方的乳晕比下方多;慢而深的吸吮，有吞咽动作和声音。

(4)指导产妇判断婴儿饥饿的征象:有觅食反射，寻找乳头，吸吮手指;睡觉不稳，眼球有快速运动;哭闹。

(5)指导产妇判断婴儿吃饱的征象:①婴儿哺乳结束后自动吐出乳头，并安静入睡。②婴儿每天更换六块或更多尿布，并有少量多次或大量一次质软大便。③婴儿出生后7～10天，体重应恢复至出生的体重;此后体重持续增加，每周增长150g左右，满月增长600g及以上。④婴儿精神好，表情满足，皮肤有弹性。⑤母亲喂哺后乳房有排空的感觉，或者乳房有喷乳反射的感觉。

3.出院指导

(1)判断母乳是否充足:

1)哺乳次数:24小时内哺乳次数至少有8次。哺乳时尚可听见吞咽声。

2)排泄情况，婴儿每天更换6块或更多湿尿布，并有少量多次或大量一次质软大便。

3)睡眠:两次哺乳之间婴儿很满足、安静。

4)体重每周平均增重150g左右(25～210g);2～3个月内婴儿每周增加200g左右。

5)神情:可见婴儿眼睛亮，反应灵敏。此外，哺乳前母亲有乳房充满感，哺乳时有下乳感，哺乳后乳房较柔软。

(2)判断新生儿饥饿的征象:①新生儿有觅食反射，寻找乳头，吸吮手指;②睡觉不安稳，眼球有快速运动;③哭闹。

(3)鼓励产妇出院后纯母乳喂养6个月，继续坚持母乳喂养至2岁或者更长时间。告知遇到母乳喂养问题时可通过母乳喂养咨询电话、母乳喂养咨询门诊等途径寻求帮助。

【注意事项】

1.遵守WHO的“双十条”及医院母乳喂养的政策和规范。

2.正确掌握新生儿添加配方奶的医学指征

(1)在充分吸吮的情况下，新生儿有摄入不足的表现:①体重下降过多，下降辐度＞出生体重10%。②尿量少，＜6次/天;尿色深，砖红色。③黄疸加重、母乳喂养不足性黄疸。④脱水热，多见于夏季。

(2)有低血糖高危因素的新生儿:①晚期早产儿(34～36+6周);②足月小样儿(＞37周，BW＜2500g);③糖尿病母亲的新生儿;④小于胎龄儿(≥34周)。

(3)母婴分离的情况下，不能实现或不能完全母乳喂养的新生儿。

(4)特殊需要的新生儿:患有代谢性疾病，如半乳糖症、苯丙酮尿症、枫糖尿病等;低出生体重早产儿，母乳不能完全满足生长需求(需要母乳强化或早产配方奶)。

3.识别新生儿异常征象

(1)反应:精神、睡眠、哭声、对刺激的反应。

(2)肤色:红润、苍白、青紫、黄疸。

(3)体温:＜36℃低体温，＞37.5℃发热。

(4)呼吸:频率和节律、三凹征、呻吟。

(5)消化:吃奶情况、吸吮与吞咽是否协调，有无呕吐、腹胀、腹泻。

(6)循环:肤色、肢端温度、毛细血管充盈时间、尿量、脉搏氧饱和度。

4.掌握不同情况、不同疾病、不同问题下的母乳喂养知识和方法，为孕产妇提供个性化的母乳喂养指导。

(朱珠)