第四节　产科一般护理

【概述】

产科一般护理包括入院护理、住院护理和出院护理，是产科责任护士(助产士)的基本工作范畴，具体包括入院接诊、床位安置、护理评估、治疗处置、病情和产程观察、健康教育和出院指导等内容。由于孕产妇不是一般意义上的病人，且任何问题都有可能涉及胎儿和家庭，故产科护理与其他临床科室的护理相比有其特色和不同的专科护理要求，应全面考虑孕产妇、胎婴儿、家庭经济、文化背景、社会心理等。

【护理评估】

1.健康史

(1)年龄:

年龄过小易发生难产;年龄过大，尤其是35岁以上的高龄初产妇，易并发妊娠期高血压疾病、产力异常等。

(2)职业:

是否接触有毒、有害、放射性物质。

(3)本次妊娠经过:

妊娠早期有无病毒感染及用药史、发热及出血史;饮食营养、运动、睡眠、大小便情况。胎动开始时间。

(4)推算预产期:

按末次月经推算预产期。如孕妇记不清末次月经日期或哺乳期月经尚未来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现时间、胎动开始时间、子宫底高度和B超检查的胎囊大小、头臀长度、胎头双顶径及股骨长度值推算出预产期。

(5)月经史和孕产史:

初潮年龄，月经周期、持续时间。初产妇了解孕次和流产史;经产妇应了解既往孕产史，如有无难产史、早产史、死胎死产史、分娩方式、有无产后出血和会阴三度裂伤史等，了解出生时新生儿情况。

(6)既往史和手术史:

重点了解妊娠前有无高血压、心脏病、血液病、肝肾疾病、结核病、糖尿病和甲状腺功能亢进等内分泌疾病;做过何种手术;有无食物、药物过敏史。

(7)家族史:

询问家族中有无妊娠合并症、双胎及其他遗传性疾病。

(8)配偶情况:

着重询问有无不良嗜好、健康状况和有无遗传性疾病。

2.生理状况

(1)症状

1)疼痛:

询问发生时间、部位、性质及伴随症状。鉴别生理性疼痛与病理性疼痛、临产与假临产。

2)阴道流血:

根据出血的量、颜色和性状，鉴别病理性出血(胎盘/血管前置、胎盘早剥等)和临产前征兆(见红)。

3)阴道流液:

观察阴道流液时间、量、颜色、性状、pH及能否自主控制，判断是破膜还是一过性尿失禁。

4)其他:

有无头昏、头痛、视物模糊等自觉症状。

(2)体征:

1)宫缩:

通过触诊法或胎儿电子监护仪监测，观察宫缩的规律性，持续时间、间歇时间和强度，确定是否临产。假临产特点为宫缩持续时间短(＜30秒)且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，宫缩时宫颈管不短缩，宫口不扩张，常在夜间出现，清晨消失，给予强镇静药物能抑制宫缩。临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30秒，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降;用强镇静药物不能抑制宫缩。随着产程进展，宫缩持续时间渐长(50～60秒)，强度增加，间歇期渐短(约2～3分钟)，当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或以上，间歇期仅1～2分钟。

2)宫口扩张:

通过阴道检查或肛查(不建议使用)，确定宫口扩张程度。当宫缩渐频繁并增强时，宫颈管逐渐缩短直至消失，宫口逐渐扩张。潜伏期扩张速度较慢，活跃期后加快，当宫口开全时，宫颈边缘消失。

3)胎先露下降:

通过阴道检查明确颅骨最低点与坐骨棘平面之间的关系。潜伏期胎头下降不明显，活跃期加快。

4)胎膜破裂:

胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。未破膜者，阴道检查时触及有弹性的前羊水囊;已破膜者，则直接触及先露部，推动先露部时流出羊水。

5)疾病相关体征:

详见“第三章　妊娠分娩常见并发症与合并症的护理”。

(3)辅助检查:

1)实验室检查:血常规、尿常规、出凝血时间、血型(ABO和Rh)、肝肾功能、乙肝抗原抗体、糖耐量、梅毒螺旋体、HIV筛查、阴道分泌物等。

2)B型超声检查。

3)胎儿电子监护。

4)其他:心电图等。

3.高危因素

(1)年龄:＜18岁或≥35岁。

(2)疾病:妊娠合并症与并发症。

(3)异常分娩史。

(4)其他:酗酒、吸毒等。

4.心理-社会因素

(1)分娩意愿:

选择自然分娩或剖宫产，了解其原因。

(2)宗教信仰:

有无因宗教信仰的特殊要求。

(3)家庭及社会支持度:

包括家族成员对分娩的看法和医院提供的服务。

(4)对分娩过程的感知:

包括对分娩的恐惧、自身和胎儿安全的担忧、自我形象的要求、母亲角色适应和行为反应。

(5)对医院环境感知:

包括隐私保护、环境舒适性要求等。

【护理措施】

1.入院护理

(1)接诊:热情接待孕产妇，询问就诊原因，初步评估孕产妇情况，包括面色、体态、精神状态，根据情况安排护理工作流程。

(2)安置孕产妇:依孕产妇自理能力，协助送达已准备好的房间和床位;协助安放母婴生活用品。

(3)收集资料:①入院证;②门诊资料(包括围产期保健手册);③历次产检记录及辅助检查报告单;④分娩计划书。

(4)建立病历，填写床头卡、手腕带并完成放置和佩戴。

(5)测量生命体征、体重，填写三测单，完成首次护理评估单的书写。

(6)通知管床医师，协助完成产科检查，遵医嘱完成相应辅助检查及处理;根据孕产妇的情况和自理能力，与医师共同确定护理级别，提供相应级别的护理。

(7)介绍管床医师、责任护士、病房环境、生活设施及使用方法、作息时间及家属探视陪伴相关制度。

(8)根据入院评估情况，制订个性化护理计划。

2.基础护理

(1)观察生命体征:每天测量体温、脉搏、呼吸、血压，如血压升高或妊娠期高血压疾病等，应酌情增加测量次数，并报告医师给予相应处理。每周测体重1次。

(2)遵医嘱进行相应治疗处理(详见第三章及第四章相关内容)。

(3)活动与休息:指导孕产妇保证足够的睡眠，护理活动应不打扰其休息。鼓励适当活动，有合并症或并发症等应征求医师意见。

(4)清洁与舒适:病室每天开窗通风;指导孕产妇穿棉质衣服，保持个人卫生和会阴部清洁;协助并指导家属为生活不能自理的孕产妇进行脸部清洁、口腔护理、会阴护理、足部护理。

(5)排尿与排便:了解每天排便情况，指导产妇勤排尿，多吃含纤维素的食物，增加饮水量，适当活动。

(6)晨晚间护理:观察和了解孕产妇夜间睡眠质量及产科情况，整理床单位，满足孕产妇清洁、舒适和安全的需要，创造良好的环境，保障母婴休息。

3.阴道分娩孕产妇的护理

(1)产前护理:

1)指导并协助孕妇采取舒适体位，以左侧卧位为宜，增加胎盘血供。

2)指导孕妇数胎动，每天三次，每次1小时。

3)听胎心每4小时一次，胎膜破裂和有异常时酌情增加;必要时行胎儿电子监护。如胎心异常及时给予氧气吸入，左侧卧位，并通知医师及时处理。

4)密切观察产兆，了解宫缩开始和持续时间、频率及强度;适时阴道检查了解宫口软硬度、扩张情况和是否破膜。

5)观察阴道流液:发现破膜立即听胎心，观察羊水的量、色及性状;保持外阴清洁，避免不必要的阴道检查，预防感染。若先露高浮，应取头低足高位，预防脐带脱垂。

6)营养和休息:鼓励进食、适当活动、保存体力，指导应对和放松技巧。

(2)产时护理:

确诊临产且满足产房转入标准时，转入产房分娩(详见第四章相关内容)。

(3)产后护理:

1)每天测量生命体征4次，体温超过38℃及时报告医师。

2)子宫复旧和恶露:产后入病房，2小时内每30分钟按压宫底一次，观察阴道出血量、颜色和性状，准确测量产后24小时出血量。每天在同一时间评估宫底高度、子宫收缩情况，同时观察恶露量、颜色和气味，如发现异常，及时排空膀胱，按摩子宫，遵医嘱给宫缩剂。如恶露有异味，提示有感染的可能，配合医师做好血标本和组织标本的采集及使用抗生素。

3)会阴护理:保持局部清洁干燥。产后数小时内用冰袋冷敷减轻疼痛不适，24小时后红外线治疗。每天用0.05%聚维酮碘消毒液或用2‰苯扎溴铵擦洗或冲洗会阴2～3次，大便后清洗外阴，保持局部清洁干燥。会阴有缝线者，每天检查有无红肿、硬结、分泌物，取伤口对侧卧位。如有会阴伤口疼痛剧烈或有肛门坠胀感，应报告医师，排除阴道壁或会阴血肿;如出现伤口感染者遵医嘱处理，提前拆线，定时换药;会阴水肿者予50%硫酸镁湿热敷。

4)排尿和排便护理:保持大小便通畅。鼓励多饮水，多吃蔬菜及含纤维素食物。产后4～6小时内尽早排尿，排尿困难可改变体位，解除思想顾虑，温水冲洗、热敷下腹部、针灸或新斯的明注射，无效时导尿。

5)产后1小时进流食或清淡半流饮食，以后进普通饮食。乳母注意增加蛋白质、维生素和铁的摄入。

6)给予活动指导，鼓励尽早下床活动。

7)乳房护理和母乳喂养指导(详见第一章第六节相关内容)。

4.剖宫产分娩孕产妇的护理

(1)术前护理:

1)术前禁饮食:择期手术前禁食＞6小时，禁饮水＞4小时，急诊手术即刻禁食禁饮。

2)术前皮肤准备:备皮(新的观念不主张)，孕妇情况及医院条件允许可指导或协助孕产妇沐浴、更换手术衣、剪指甲，取下义齿、首饰等物品交家属保管。

3)药物过敏试验:遵医嘱进行抗生素、局麻药皮试并详细记录结果。

4)遵医嘱完善相关辅助检查，必要时备血。

5)送孕妇至手术室前，听胎心、测血压、完善病历。

6)与手术室工作人员核查身份和物品，做好交接并记录。

(2)术后护理:

1)手术结束，由麻醉师和产科医师或手术室助产士送产妇及新生儿回母婴休息室，与病区责任护士进行入室交接，包括手术和麻醉方式、手术过程和术中出血情况;目前产妇神志及生命体征;镇痛、输液(血)及用药情况;新生儿情况。

2)安置床位，搬移尽量平稳，注意保护伤口、导管，防止滑脱或污染。

3)根据麻醉方式选择适当卧位。全麻未清醒者专人守护，去枕平卧，头偏向一侧;腰麻、硬膜外麻醉病人术后平卧6小时，血压平稳，可用枕头或抬高床头;6小时后协助翻身，定期检查皮肤受压情况，鼓励产妇肢体活动，防止下肢静脉血栓形成。

4)观察生命体征和病情变化:持续心电监护测血压、脉搏、氧饱和度，30分钟记录一次直至平稳。

5)切口护理:观察腹部伤口有无渗血、渗液，保持局部清洁干燥。

6)观察子宫收缩及阴道出血情况:定时观察宫底位置、软硬度，观察阴道流血的量、色和性状，准确估计出血量，有异常及时报告医师。

7)加强管道护理:标识清晰，避免管道折叠，确保通畅;观察并记录引流液的量及性质。

8)饮食与排泄:术后6小时内禁食禁饮，之后进无糖无乳流质，肛门排气后逐步过渡到半流质、普食。适当补充维生素和纤维素，保证营养，有利于乳汁的分泌。术后24小时拔除尿管，鼓励产妇下床活动，适量饮水，尽早排尿。

9)指导母乳喂养:分娩后1小时内行母婴皮肤接触、早吸吮不少于30分钟。

10)新生儿护理(详见第一章第五节相关内容)。

5.心理护理

(1)主动沟通，介绍住院环境、分娩手术相关知识、可能出现的情况和配合方法，缓解因陌生环境、分娩、手术等引起的不良情绪。

(2)观察情绪变化，鼓励孕妇表达分娩经历和内心感受，给予帮助和疏导。

(3)根据母亲角色适应阶段进行对应护理:

1)依赖期:产后3天内，让产妇休息，医务人员和家属共同完成产妇和新生儿的日常护理。

2)依赖-独立期:产后3天开始，医务人员及家属加倍关心产妇，耐心指导并鼓励产妇参与照护新生儿，促进产妇接纳孩子与自己。

3)独立期:指导产妇及丈夫正确应对压力、照护新生儿、家庭模式和生活方式的改变等，培养新的家庭观念。

6.危急状况处理

(1)阴道流水:

密切观察阴道流液时间、量、性质、伴随症状，测定pH，判断是否破膜。若确诊破膜，立即让产妇平卧、听胎心、检查胎先露是否固定，同时报告医师进行相应处理。

(2)阴道流血:

密切观察流血时间，正确估计出血量、性质及伴随症状，同时报告医师进行相应处理(详见第三章第十七节)。

(3)头昏、头痛:

立即监测血压、脉搏等生命体征，警惕子痫等疾病发生，同时报告医师进行相应处理(详见第三章第八节)。

(4)胎心、胎动异常:

判断是否出现胎儿宫内窘迫及脐带脱垂，其应急处理详见第三章第十六节。

7.出院护理

(1)按常规完成出院体检，去除手腕带;评估产妇产后/术后恢复情况、饮食及睡眠情况、自护和护理新生儿的能力。

(2)进行新生儿沐浴和体检，评估新生儿情况，包括体重、生理性黄疸消退及母乳喂养情况，更换襁褓，去除手腕带。

(3)完成出院宣教，发放出院指导手册;有出院带药者，详细说明使用方法及注意事项;交代产后随访，定期复查。

(4)签署并执行出院医嘱，完善住院病历;审核住院项目，通知住院处结账。

(5)整理床单位，进行终末消毒;铺好备用床，准备迎接新入院者。

【健康指导】

1.入院指导

(1)了解是否接受过门诊和孕妇学校的健康教育，针对其不足给予针对性指导。

(2)指导异常症状的判断，出现阴道流血、腹痛、头昏、眼花、胸闷、心悸、气短、发热、突然阴道大量流液、胎动减少等，应及时呼叫医务人员。

(3)告知胎动计数及吸氧的意义，学会识别异常情况并及时向责任护士报告(详见第四章第一节妊娠期护理)。

(4)做好入院告知、安全宣传和安全防护，防止发生跌倒、坠床等。

2.住院指导

(1)讲述分娩知识，进行自然分娩指导，包括非药物分娩镇痛方法。鼓励家属参与陪伴分娩，树立自然分娩信心。

(2)加强饮食和营养指导，保证充足营养、水分和纤维素，满足母婴需求。

(3)指导住院期间的饮食、休息、活动、卧位及安全，促进自然分娩及产后恢复。

(4)产后和术后给予个性化活动指导:鼓励经阴道分娩的产妇及早下床活动。剖宫产分娩的产妇于术后6小时开始下肢活动，24小时后鼓励下床并逐渐增加活动量，预防下肢静脉血栓形成。

(5)进行自我护理及婴儿护理指导，包括产妇会阴部清洁、婴儿沐浴及更换尿布等。

3.出院指导

(1)休息:

避免重体力劳动，调整睡眠时间，尽量与新生儿保持同步休息。

(2)饮食:

进食营养丰富、易消化吸收食物，饮食多样化，粗细搭配。

(3)个人卫生:

保持口腔、身体清洁;穿棉质衣物;生理分娩24小时后可淋浴，剖宫产术后2周可淋浴，禁止盆浴;保持会阴清洁干燥，勤更换会阴垫。

(4)性生活及避孕:

产褥期内禁止性生活，采取合适的避孕措施。

(5)自我护理:

每天观察恶露的量、色、气味的变化，有异常及时随诊;观察会阴伤口情况，出现红肿、渗血、渗液，或阴道出血超过月经量，应及时就诊。

(6)产后恢复:

指导做产后操及盆底康复训练，促进腹壁、盆底肌肉张力的恢复，预防尿失禁、膀胱直肠膨出及子宫脱垂。

(7)随访:

出院前转给社区支持组织，由社区医疗保健人员分别在产后7、14、28天进行上门访视;产后42天进行母婴健康体检。

【注意事项】

1.收集资料应客观全面，密切关注分娩安全的4个评估关键时机:入院时、临产、新生儿出生1小时内、出院前，及时捕捉疾病征象，保障母婴安全。

2.如产妇出现不明原因的阴道流血及明确诊断前置胎盘者，应根据类型禁止或慎做阴道检查。

3.有高危因素的孕产妇，应严密观察胎心的变化，必要时行胎儿电子监护。

4.所有孕产妇均有发生子宫破裂的可能性，尤其瘢痕子宫和使用催、引产药物者，应做好全面评估和严密观察。

5.产后出血多发生在产后2小时内，应严格监测生命体征、宫底高度、阴道出血量、膀胱充盈情况，及早发现、及时处理。

6.完善消毒隔离措施，做好医院感染防控。

7.注意沟通交流技巧，保护孕产妇隐私，提供个性化服务及人文关怀。

(朱珠)