第一部分　外科基本技术与麻醉

第1章　无菌技术

无菌技术是在外科手术及各种医疗护理处置的过程中，针对可能的感染来源和途径采取有效的预防方法，包括灭菌法（asepsis）、消毒法（disinfection）、无菌操作规则及管理制度等。灭菌（sterilization）系指杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。而消毒（antisepsis）是指杀灭或清除传播媒介上病原微生物和其他有害的微生物，使其达到无害化的处理。无菌操作规则和管理制度是在医疗实践中总结出来而人为确定的规范，目的是保证已经灭菌的物品，已做消毒准备的手术人员和已消毒的手术区域不再被污染，防止手术切口和手术野的感染。手术人员和医护人员的操作过程中，不但要掌握好各项无菌技术，更重要的是要有和树立无菌观念。因此，在手术和伤口处理的过程中，参与手术和其他诊疗操作的人员，必须严格遵守无菌原则，认真负责地为伤病员提供可能完全的无菌条件或环境，防止医源性感染。手术人员无菌准备和手术区皮肤准备是否达到要求，是影响手术成败的关键。

一、普通手术室的条件

1.手术室的基本要求

手术室的位置应在空气及环境洁净的地方，一般不设置在楼房的底层或顶层。建筑通常向东西方向延展，主要手术间应建在北侧，以避免阳光直射。手术室的位置应方便患者的接送。为保持手术室的洁净度，在设计上一般把手术室分为3个区，即限制区（洁净区）、半限制区（亚洁净区）、非限制区（非洁净区）。限制区在手术室的内围，包括手术间、洗手间、消毒物品储藏间等；半限制区位于中间，包括办公室、敷料准备间，以及连接手术间的走廊等；非限制区设在外围，包括走廊、接待患者处、更衣休息室、弃置物品存放区、物品清洗区等。

2.手术间的设计与要求

一般应有25～40m2的大小，以长方、正方形为宜。应设有无菌手术间，相对无菌手术间和有菌手术间。二级甲等以上的医院及有条件的基层医院应设置一定数量的层流手术间，以供不同类型的手术使用，减少感染机会。

3.附属工作间

（1）接待处：患者被送到此处，手术室护士核对患者无误后，换乘手术室推车，将患者送进相应的手术间，以防止车轮从外面带入细菌，工作人员在此处换鞋后进入更衣室。

（2）更衣室：更换手术衣等。

（3）护士站：手术室护士办公室处。

（4）麻醉办公室：麻醉师讨论麻醉方案学习等。

（5）物品准备间及洗刷手间。

（6）麻醉复苏室：手术结束后，将患者护送到复苏室监护，待患者麻醉恢复后，即送回病房或回观察室。

二、手术器械和物品的消毒与灭菌

手术物品的清洁、消毒、灭菌是预防和控制医源性感染的一个重要环节。手术器械和物品的无菌处理方法，目前首选真空压力蒸汽灭菌器、快速压力蒸汽灭菌器等热力灭菌法，或者应用环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸等高效力化学灭菌法。本节只对基层及条件有限的手术室范围的有关消毒灭菌法做简要介绍。

1.去污清洁法

去污清洁法是将要消毒灭菌的物品进行彻底清洗干净，即通过物理或化学洗涤方法使物品清洁，如管腔及表面不光滑的物品上所附的无机物、有机物和微生物降低到最低程度。

（1）常用的去污清洁方法有：

①自来水清洁法；②洗涤剂或加酶洗涤剂洗涤法；③自动清洗器或超声波清洗机等。

（2）去污清洁的过程通常包括以下几个程序：

①对将要进行洗涤的物品和械器进行分类；②用清水或洗涤剂溶液浸泡；③用手工法做机械的清洗；④流水漂洗；⑤再进行干燥过程，如晾干、擦干、烘干等。

2.热力消毒灭菌法

高温能使微生物的蛋白质和酶变性或凝固，新陈代谢受到障碍而死亡，从而达到消毒与灭菌的目的。热可分为温热与干热两大类。

（1）干热消毒灭菌：

干热是指相对的湿度在20%以下的高热。干热消毒灭菌是由空气导热、传热效果较慢。繁殖体在干热80～100℃中经1小时可杀死，而细菌芽孢需160～170℃经2小时方才杀死。燃烧法是一种简单、迅速、彻底的灭菌方法，因对物品的破坏性大，故应用范围有限。干烤法是利用烤箱的热空气消毒灭菌，灭菌后待烤箱内温度降至50～40℃以下才能开启柜门，以防炸裂。

（2）湿热消毒灭菌：

湿热灭菌是由空气和水蒸汽导热，传热快、穿透力强，湿热灭菌法比干热灭菌法所需的温度低，时间短。煮沸法是将水煮沸至100℃，并保持15～20分钟可杀灭一般细菌；至少保持1小时可杀灭带芽孢的细菌。如能在水中加入碳酸氢钠至1%～2%的浓度时，煮沸点可达105℃，能增强杀菌作用，并缩短灭菌时间至10分钟，还可去污防锈。高压蒸汽灭菌法是利用高压蒸汽灭菌器，其装置严密，输入蒸汽不外逸，温度随着蒸汽压力增高而升高，当压力增高至103～206kPa时，温度可达121.3～132℃。高压蒸汽灭菌法是利用高压和高热释放的湿热进行灭菌，是目前可靠而有效的灭菌方法。

3.化学消毒灭菌法

利用化学药物渗透细菌的体内，使菌体蛋白凝固变性，干扰细菌的活性，抑制细菌的代谢和生长或损害细胞膜的结构，改变其渗透性，破坏其生理功能等，从而起到消毒灭菌的作用。其所用的药物称化学消毒剂。有的药物杀灭微生物的能力较强，可以达到灭菌的作用，又称为灭菌剂。

（1）环氧乙烷气体熏蒸灭菌：

环氧乙烷是广谱、强力灭菌剂。其穿透力很强，又不会损害灭菌物品，是目前主要的冷灭菌之一。

（2）甲醛气体熏蒸法：

可用蒸格的密闭容器，蒸格下放一量杯，按比例高锰酸钾及40%甲醛（福尔马林）溶液，在蒸格上置放要被消毒物品，熏蒸1小时可达消毒目的，灭菌需要6～12小时。

（3）2%戊二醛溶液浸泡灭菌：

戊二醛是广谱、强力灭菌剂。常用于浸泡不耐热的物品和仪器，如锐利器械、橡胶管及塑料制品。

（4）过氧乙酸溶液浸泡灭菌：

是毒性低、广谱和强力的灭菌剂。适于橡胶手套等非金属耐腐蚀物品的消毒与灭菌。

（5）苯扎溴铵溶液浸泡消毒：

又名新洁尔灭。是低效消毒剂，具有毒性小稳定性好，对皮肤黏膜无刺激性，对消毒物品无损害。

（6）乙醇溶液浸泡消毒：

乙醇无毒，是中效消毒剂。对皮肤黏膜有刺激性，对金属无腐蚀性，适于浸泡锐利器械、橡皮片、肠线等。

应用化学消毒灭菌法时，必须严格掌握药物的性质、有效浓度及消毒的时间，否则会影响效果。

4.特殊感染手术后物品的处理

如破伤风、气性坏疽、乙型肝炎、艾滋病、铜绿假单胞菌等感染的患者手术后物品要特殊处理。术后将所有器械关节打开浸泡于2%戊二醛溶液或0.2%过氧乙酸溶液中24小时后，清水冲洗后高压蒸汽灭菌，再清洗后高压灭菌后备用。手术中尽量使用一次性物品，术后集中放入标记明确的袋内及注明特殊感染的标记，做焚烧或无害化处理。

三、手术人员的无菌准备

手术人员在手术前要进行必要的准备才能进入手术室。术前准备通常包括洗手前准备，洗手、泡手，然后进入手术间，再穿手术衣和戴手套。

1.洗手前准备

手术人员首先在更衣室更换手术室专用的清洁短袖衣、裤子、鞋和帽子、戴口罩。注意将衣袖卷至肘上15cm的上臂便于洗手，头发尽可能被帽子盖住。口罩必须盖住鼻孔（图1-1）。术中尽量少说话，注意口罩湿透要更换。术者过度疲劳、情绪不佳等不宜参加手术。

2.洗手

手术人员洗手时，一般都在专用洗手间进行。通过机械刷洗及化学消毒，能够清除手及前臂皮肤表面的细菌，减少患者感染的机会，目前多数医疗单位已改用灭菌王或其他的复合洗手液，可以省去刷手、泡手的步骤，故已较少使用或不使用肥皂刷手法。

（1）碘伏刷手法：

目前基层医院手术室常用的方法之一。先用肥皂和流动水做一般的洗手，洗手擦干后应保持拱手姿势，手臂不应下垂（图1-2，图1-3），也不可再接触未经消毒的物品，否则应重新洗手。用无菌毛刷蘸0.5%～1%碘伏刷手和前臂，从指尖到肘上10cm。注意甲缘、甲沟和指蹼需刷洗3分钟，流动水冲洗后，再用无菌刷蘸碘伏刷洗3分钟，备穿手术衣。

（2）灭菌王洗手法：

灭菌王是一种新型的洗手消毒剂。目前国内均有不少医院使用。其方法用流水沾湿手臂，挤压出3～5ml于手上，按常规洗手法用灭菌毛刷刷手1～2遍或双手交替搓洗，全程约5分钟。用流水冲净手背上的泡沫，再用无菌巾擦净手背，再取3ml灭菌王于手心，均匀涂抹双手及前臂，等待穿手术衣及戴手套。此法优点是作用迅速，杀菌力强，对皮肤无损害作用。

3.穿手术衣和戴无菌手套

（1）穿普通无菌手术衣：

从无菌衣物包中取出一件手术衣，注意不要触及未消毒的物品，提取衣领两角，面向器械台，轻轻抖开手术衣，随即将手术衣向空中轻抛（不能超过头部），双手就势插入衣袖内，两臂前伸，由巡回护士在背后协助拉好衣服，稍前倾使腰带向前垂，双手交叉提起对侧腰带、直立，由巡回护士在身后系好（图1-4）。

（2）穿遮盖式手术衣：

取手术衣，轻抛起，双手伸入袖内，展开手术衣，巡回护士协助拉衣领并结扎衣领带及内片腰带。戴无菌手套后，递右手腰带上纸卡片的一端给器械护士，或将腰带递给巡回护士，用无菌持物钳夹持。将腰带绕过背后使手术衣的外片遮盖上内片，将腰带递给术者，同时取下纸卡片遮盖上内片，术者结扎腰带，穿衣完毕（图1-5）。穿手术衣的过程中容易犯的错误有：衣服抛得太高，双手外展，没有前倾，也没有交叉手去提腰带，要引以为戒。

（3）戴手套：

手术人员洗手后各种手臂的消毒方法，都不能保证手臂的绝对无菌。因此，必须戴无菌手套进行手术。双手捏住手套夹内边并提起，用左手自手套袋内捏住手套袖口翻折处，将两手套取出，先用右手插入右手手套内，再用已戴上手套的右手插入左手套的翻折处，不可触及左手皮肤，帮助左手插入左手套内，再将手套翻折处上翻包住手术衣的袖口（图1-6），冲去手套上的滑石粉。戴手套时容易犯的错误是：手未干戴不进，手指接触了手套外面，手套腕部没有覆盖手术衣袖，戴手套时举手过高或过低，均应引起注意。

四、手术室的清洁与消毒

1.日常清洁与消毒工作

（1）手术结束后的清理：

先开门窗通风，清除手术间内污染物和杂物。手术间内物体表面和地面必须湿拭清扫，选用二溴海因等含溴消毒液、三氯异氰尿酸等含氯消毒液或0.2%～0.5%过氧乙酸溶液进行喷洒、擦洗或拖地，30～50分钟即可达到消毒目的。然后关闭门窗，选用：①循环风紫外线空气消毒器：能有效滤除空气中的尘埃，并将进入消毒器的空气中的微生物杀死。②静电吸附式空气消毒器：能过滤、吸附空气中的尘埃和微生物，一般消毒30分钟可达到消毒标准的要求。③紫外线灯管：直接照射消毒。每1m2地表面积约用紫外线2W，照射有效距离不超过2m，照射时间2小时。

（2）每周大清洁和消毒工作：

按手术室的要求标准进行完善。要做细菌培养检测空气和物体表面的细菌，应符合国家的标准要求。

甲醛污染环境，有致癌物作用，不宜用于空气中消毒。

2.严重感染手术后的消毒方法

（1）破伤风、气性坏疽等特殊感染患者术后消毒：

①立即行手术室空气熏蒸消毒；②随后开窗通风，彻底打扫；③最后用紫外线空气消毒器或紫外线灯管直接照射，必要时再次用过氧乙酸熏蒸；④室内物体表面和空气监测，符合消毒灭菌要求。注意在手术中所用器械应行“消毒-清洗-灭菌”的特殊处理，手术尽量用一次性的物品，并于术后装袋集中焚毁。

（2）肝炎病毒、结核分枝杆菌等污染的手术室消毒：

可选用含有效溴或有效氯2000mg/ L的消毒剂，或选用0.5%过氧乙酸溶液湿拭室内物体表面，地面可用100～200ml/m2的药量进行喷洒，持续时间30～60分钟。

五、手术室的无菌原则

手术室要严格遵循无菌原则，防止已经消毒和灭菌的手术物品被污染，始终保持手术操作的无菌环境。要严守手术室的一般规则、手术中无菌要求和手术器械台的合理应用。无菌原则是手术成败的第一关口。参观手术的人员不能靠近手术人员或站得过高，也不可经常在室内走动。有关手术室巡回护士要严加监控，以确保无菌原则，减少污染的机会。