流行性脑脊髓膜炎（epidemic meningitis）简称流脑，是由脑膜炎双球菌通过呼吸道传播所致的化脓性脑膜炎，为一种急性传染病。流脑患者和脑膜炎双球菌带菌者为流脑流行的重要传染源。多在冬春季节流行，患者以儿童多见。致病菌自呼吸道侵入，可表现为鼻咽部带菌状态，或上呼吸道炎症，少部分感染者致病菌侵入血液循环发生败血症，最终可导致化脓性脑脊髓膜炎。

中枢神经系统病变主要在大脑半球表面及颅底的软脑膜，早期脑膜充血水肿而致颅内压升高，后期有大量纤维蛋白、中性粒细胞及细菌出现，使脑脊液呈浑浊或脓性。少数患儿脑实质亦有水肿与充血，产生脑炎的临床征象。败血症期主要病变为皮肤及皮下血管壁炎症、坏死和血栓形成，以及血管周围出血，产生皮肤黏膜的瘀点或瘀斑。暴发型休克型为细菌内毒素所致，皮肤和内脏血管发生致敏坏死现象，血管内有广泛凝血和血栓形成。

主要为鼻炎、咽炎或扁桃体炎，多数患儿感染即终止于此期。

高热、恶心、呕吐、表情呆钝、面色灰白或发绀，起病数小时后皮肤黏膜出现皮疹或出血点，为本病特征，见于70%的患儿，皮疹最早为充血性，临床少见，常见为出血性斑点，分布不均，大小不等，指压不褪色，初呈红色针尖大，急速增多、扩大、互相融合，成紫红色，常见于肩、肘、臀等皮肤受压部位，口腔黏膜或结合膜。病情重者瘀点可数小时内波及全身，并形成大片瘀斑，其中央呈紫黑色坏死，或发生大疱，若坏死累及皮下组织，愈合后可留瘢痕。此期血培养多为阳性，脑脊液可能正常。多数患儿在1～2天内可进展为脑膜炎。

多数患儿发病24小时左右即出现脑膜刺激征，因颅压增高头痛剧烈，呕吐频繁，烦躁不安或嗜睡，重者昏迷。此期仍有高热、皮疹，并有颈强直、克氏征及布氏征等阳性。婴儿多表现脑膜刺激征不明显，有拒食、哭闹、前囟饱满或膨隆，脑脊液呈典型的化脓性改变，培养及涂片细菌多为阳性。

见于恢复期，起病7～14天，以关节炎、心包炎为表现，此时脑膜炎或败血症表现基本消退。关节液内有时可检出IgM、C3或流脑抗原，故被认为是免疫复合物反应所致。

根据临床症状轻重，分为以下三型：

一般起病突然，高热、脑膜刺激征与颅高压表现与其他化脓性脑膜炎无异，瘀点或瘀斑为其特点。

发病急剧，进展迅速，病势险恶。临床常见三型：休克型、脑型和混合型。休克型常见于2岁以下的婴幼儿，休克发生在病后24小时内，短期内出现遍及全身的瘀点，并迅速扩大融合成瘀斑，同时很快出现循环衰竭症状；脑型多见于年长儿，有剧烈头痛，极度烦躁或尖叫，反复呕吐，频繁惊厥，肌张力增强，四肢强直，上肢内旋，下肢内收，重者角弓反张、嗜睡、昏迷。如颅内压持续增高可出现脑疝，导致呼吸骤停；混合型即同时具有休克型和脑型的症状。

多为亚急性或慢性起病，主要表现为间歇性发热、瘀斑、关节痛等。

白细胞显著增高，最高可达40×10 ⁹/L，分类以中性粒细胞为主。暴发型发生DIC时血小板下降<100×10 ⁹/L。

乙醇消毒皮肤瘀点处，挤出少许组织液及血液做成压片，干燥后予革兰染色，找到细胞内革兰阴性双球菌有助于诊断。

压力增高，外观浑浊如米汤样，细胞数常在数千以上，以中性粒细胞为主，蛋白增高，糖降低，涂片可在中性粒细胞内找到革兰阴性双球菌。涂片找菌的阳性率较培养高，可即刻确诊。

血小板进行性降低、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减低。

血培养及脑脊液培养，尽可能在治疗前采取标本有助于诊断。

特异性强，快速，常用方法有对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验、乳胶凝集试验。分子生物学方法及同工酶电泳分型可鉴定流脑亚型。

鉴别需要注意血小板减少性紫癜、过敏性紫癜。有脑炎症状者应与其他中枢神经系统感染性疾病鉴别。

磺胺类药物是治疗流脑首选药，常用磺胺嘧啶（SD）或复方磺胺甲基异 唑（SMZ-TMP），婴幼儿口服SD 100～150mg/（kg·d），儿童70～100mg/（kg·d），分2次，每天最大量6g，同时服等量碳酸氢钠。SMZ-TMP 按50～60mg/（kg·d），分2次口服，一般疗程5～7天。如效果不佳还可选用青霉素、氯霉素、氨苄西林、头孢菌素等。

是抗休克及防治DIC，前者与一般感染性休克治疗措施相同，后者主要为抗凝和抗纤溶疗法。

在于早期发现颅高压，及时应用脱水疗法，减轻脑水肿，防治脑疝和呼吸衰竭。反复惊厥者应及时控制症状。

采取综合性预防措施：①宣传卫生防病知识，注意个人卫生；②发现疫情，及时控制；③药物预防：多选用复方磺胺甲基异 唑或磺胺嘧啶；④特异性免疫预防：保护率达80%以上。

肺炎链球菌脑膜炎（pneumococcicmeningitis）的病原菌为肺炎链球菌，有93中血清分型，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型致病力强，多为上呼吸道寄生菌，其不产生外毒素，其致病力主要靠荚膜侵袭作用。感染后容易复发、再发，与细菌型别繁多、免疫期短有关系。

原发病灶为肺炎者，病菌由血液循环到达脑膜。中耳炎的病菌可通过被炎症破坏的骨板岩鳞缝以及与脑膜血管相通的血管侵入，也可经内耳道、内淋巴管扩展到脑膜。筛窦炎的病菌则可通过神经鞘或血栓性静脉炎而感染脑膜。脑脊液鼻漏患者的鼻部细菌可上行感染脑膜。颅脑外伤者的病菌可直接由创伤处侵入脑膜。有先天性畸形的婴儿，如脑脊膜膨出、脑膜皮样窦道、椎管畸形等，病菌可由此侵入脑膜而致病。

致病菌侵入脑膜后引起脑部毛细血管扩张、充血、通透性增加，产生大量纤维蛋白等炎症渗出物，并可迅速造成粘连和包裹性积脓，甚至发生硬膜下积液或积脓。病程较长时可发生脑室系统脑脊液循环梗阻，脑室扩张甚至脑室积水或积脓等，从而继发颅内压增高，引起失语、偏瘫等后遗症。

肺炎球菌脑膜炎继发于各种肺炎球菌肺炎，绝大多数发生于起病后1周以内，少数在10天以上。中耳炎、筛窦炎与脑膜炎的间隔时间亦多在1周左右；脑膜炎与颅脑损伤的相距时间则多在1个月以上。

起病急，有高热、头痛、呕吐，发生意识障碍，表现为谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷等。脑神经损害约占50%，主要累及动眼神经和面神经，滑车及外展神经亦可累及。皮肤瘀点极少见。颅内高压症及脑膜刺激征与其他化脓性脑膜炎相似。婴儿患者较多，通常表现为惊厥、嗜睡、极度烦躁不安、厌食、喷射性呕吐、感觉过敏、尖叫、双目发呆、惊厥，可呈角弓反张，查体前囟饱满。

周围血象白细胞总数明显增高，通常>10×10 ⁹/L，其中半数>20×10 ⁹/L，中性粒细胞大多在95%以上。

呈脓性，细胞数及蛋白含量增加，糖及氯化物减少。晚期病例有蛋白、细胞分离现象，乃椎管阻塞所致。涂片找到革兰阳性双球菌的机会较多，培养常阳性。

对流免疫电泳（CIE）和乳胶凝集试验（LA）。

本病应与脑膜炎球菌、流脑杆菌、金葡菌、大肠杆菌、铜绿假单胞等化脓性脑膜炎鉴别。如脑脊液外观与细胞数不典型时，应与结核性脑膜炎、脑脓肿等鉴别。反复发作的肺炎链球菌脑膜炎应与Mollaret脑膜炎（以良性复发为特点）鉴别。

由于渗出物中纤维蛋白含量多，易造成粘连，或因确诊较晚及治疗不当而并发硬脑膜下积液或积脓、脑积水、脑脓肿、脑神经损害等。失语、偏瘫、耳聋、共济失调、脑膜炎后癫痫也有所见。

大剂量青霉素是首选药物，500万～1000万U/d，或80万U/（kg·d），分4～6次静脉滴注，或氨苄西林300mg/（kg·d），分4～6次静脉滴注。如对青霉素过敏或耐药者，可依据药敏试验选择药物，如氯霉素或三代头孢菌素。近年来万古霉素（稳可信）用于治疗耐青霉素的肺炎链球菌已取得良好疗效，剂量为40～60mg/（kg·d），分3～4次静脉注射，给药时间至少60分钟以上。其肾毒性多见于原来患肾功能不全者。耳毒性见于肾功能不全及预先已有听力障碍者或同时与其他耳毒性药品并用时。抗生素应用至脑脊液完全正常后2次后停用，全部疗程需3～4周。对晚期患儿应酌情延长用药时间。

若有频繁惊厥或颅内压增高患者，必须紧急处理，控制抽搐及降颅压治疗。硬脑膜下积液较多而发生颅内压增高时，应及时作硬脑膜下腔穿刺放液减压。

流感嗜血杆菌脑膜炎（hemophilus influenza meningitis）比较多见，其发病数仅次于流脑及肺炎链球菌脑膜炎，病死率3%～15%。

流感嗜血杆菌为革兰阴性短小杆菌，属需氧菌。细菌内毒素在致病过程中有重要作用，并不产生外毒素。流感杆菌多先侵入鼻咽部，引起败血症，再发生脑膜炎。绝大多数患儿恢复期血清中抗体含量甚微，但少有再患流感杆菌脑膜炎者。有人认为荚膜抗原的抗体对免疫起主要作用。新生儿有来自母体的特异性抗体，可获得保护，故本病患者多为3个月～3岁的婴幼儿。全年均可发病，以冬春两季多见，夏季极少。

常见流涕、咳嗽等，之后出现发热热、头痛、呕吐、意识障碍等，多于 1～2周时出现脑膜刺激征。

脑脊液呈化脓性改变，涂片检查可见极短小的革兰阴性杆菌，有的类似球形，若在同一涂片上发现形态不同的细菌，或长或圆，或单或双不易确定，都应疑为流感杆菌。除模拟多形杆菌外，其他细菌都无这种多形性。根据流感杆菌荚膜所含多糖类抗原不同，将其分为A至F六型，对6型流感杆菌的快速抗原诊断方法包括对流免疫电泳（CIE）、LA、ELISA等，75%～90%流感杆菌脑膜炎可通过此法明确诊断。

<6个月的婴儿易有脑室膜炎，还可见脑积水，颅内高压综合征、脑脓肿、单侧或双侧耳聋、精神发育迟滞、视力丧失、脑神经麻痹等。

头孢曲松 100mg/（kg·d），分1～2次静脉注射，疗程10～12天。该药半衰期长，毒性极低，杀菌力强，易于透过血脑屏障，对β-内酰胺酶稳定，对耐药菌有效。

皮质类固醇对脑膜炎虽无治疗作用，但可抑制细胞因子合成，减轻炎症反应以减少耳聋，降低病死率。可用地塞米松0.4～0.6mg/（kg·d）连用4天。

针对6岁以下的密切接触者有人认为可采取口服利福平20mg/（kg·d），分2次口服，每次剂量不超过60mg，连用4天。故本病的预防主要措施为实施主动免疫的疫苗接种。我国初种年龄为7～11个月，间隔2个月后加强注射1次。

葡萄球菌脑膜炎（staphylococcic meningitis）绝大部分是金黄色葡萄球菌（金葡菌）所致，亦有白色葡萄球菌及柠檬色葡萄球菌引起化脓性脑膜炎的报告。小儿各年龄组均可发生，新生儿及年长儿童发病较多。预后欠佳。

葡萄球菌至少有九种以上，有的致病，有的一般不致病。根据菌株生化性状和色素不同，将其分为三类：金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌和柠檬色葡萄球菌。其致病力大小主要取决于产生毒素及酶的能力。一般以溶血素及血浆凝固酶的有无来判断是否具有致病力。

患儿常有前驱的脓毒性疾病，如新生儿脐炎、皮肤脓疱疮、蜂窝组织炎、中耳炎、败血症等，或有外伤、骨折、先天性畸形继发感染。血培养阳性，脑脊液可培养出金黄色葡萄球菌或涂片上见到成堆的革兰阳性球菌。有些金葡菌脑膜炎的脑脊液不呈脓性，甚至外观清亮，所含白细胞不超过100×10 ⁶/L，糖、蛋白也可正常，不做细菌培养即无法确诊。一般脑脊液培养阳性率高，且不易阴转。用协同凝集法可检出金葡菌抗原提供快速诊断依据。

预后差，病死率在30%以上，后遗症多，治疗复杂困难，与金葡菌易产生耐药和各种有效抗生素渗透至脑脊液的浓度较低有关。患儿年龄小，全身衰竭，并发症多。诊治延误，选药不当则预后更差。常联合使用2～3种抗生素静脉给药，疗程至少4周，常用至8～12周。如苯唑西林钠与万古霉素合用，苯唑西林钠与红霉素、氯霉素合用。有药敏依据时也可选用三代头孢菌素治疗。用药期间定期监测血象、肝肾功能。有明显脑水肿、颅内高压时，多加用地塞米松，除使用抗生素外，还必须注意脓毒病灶的治疗和清除，维持体液平衡，补充营养，加强支持疗法，输血、给予氨基酸、白蛋白等。对难治性病例应考虑并发脑室膜炎可能，作侧脑室穿刺可明确诊断，并能注药治疗。

大肠杆菌脑膜炎（escherichial coli meningitis）多见于新生儿及早产儿。

大肠杆菌是革兰阴性杆菌，与人体系共栖关系，属条件致病菌，80%引起新生儿脑膜炎的大肠杆菌有特异的荚膜多糖，称荚膜K ₁抗原，此抗原单独或与其他抗原一起具有毒力，能侵袭机体引起发病。并认为患儿预后和血与脑脊液中K ₁抗原在浓度及持续时间有直接关系。但应指出，大肠K ₁菌株亦寄生于健康新生儿、儿童及成人的胃肠道中。3个月以内的婴儿，特别是早产儿与新生儿发病较多。由于大肠杆菌抗体属于IgM，而IgM分子大，不能通过胎盘，因此新生儿缺乏对大肠杆菌的先天免疫力。加之新生儿胃肠黏膜通透性强，血脑屏障差，母婴又经常使用抗生素易导致肠道菌群紊乱，因而容易患大肠杆菌败血症及脑膜炎。大肠杆菌脑膜炎的季节性不明显，其感染途径多数亦不易明确。新生儿的感染可能由脐或消化道而来。脊柱裂，中耳炎或尿布疹是婴幼儿受染的门户。年长儿若患这种脑膜炎，应仔细检查背中线皮肤有无孔窦畸形。偶尔也见于颅骨损伤、眼眶骨髓炎及胆囊炎之后。患儿有脊柱裂或乳突炎时，细菌能直接侵犯脑膜，此外细菌一般先经过菌血症期然后进入脑膜。

新生儿化脓性脑膜炎常缺乏典型症状和体征，少数宫内感染出生时及可呈不可逆性休克或呼吸暂停，很快死亡。较常见的情况是出生时婴儿正常，数天后出现肌张力低下、少动、哭声微弱、吸吮力差、拒食、呕吐、黄疸、发绀、呼吸不规则等非特异性症状。体温发热或有或无，甚至体温不升。查体仅见前囟张力增高，而少有其他脑膜刺激征。前囟隆起亦出现较晚，极易误诊。唯有腰穿检查脑脊液才能确诊。

临床首选头孢曲松钠、头孢氨噻肟、氨苄西林、氯霉素均对大肠杆菌有效。抗生素疗程3～4周以上。治疗反应欠佳时，应作侧脑室穿刺确定是否存在脑室膜炎。如有脑室膜炎则将鞘内注射改为侧脑室注药。

其他少见细菌所致化脓性脑膜炎的临床特点及常用抗生素见表2-4：

儿童再发性化脓性脑膜炎（recurrent purulent meningitis，简称再发化脑）以2岁以上儿童多见，先天解剖异常是造成化脓性脑膜炎再发的主要因素，由于反复发生，常可引起各种严重的中枢神经系统并发症与后遗症，严重影响患儿的生存质量。

如先天性免疫功能低下、先天性皮毛窦、脊膜膨出、先天性筛板缺陷、先天性持久性岩鳞裂等。

包括颅骨骨折、头面部手术或骨瘤所致硬脑膜损伤、切脾后免疫功能低下、鼻或耳部慢性炎症以及细菌性心内膜炎的致病菌不断侵袭硬脑膜等。这些因素多较为隐匿，容易被忽视，造成化脓性脑膜炎反复再发。

有发热、头痛、呕吐、精神改变及脑膜刺激征等中枢神经系统感染表现，还应注意耳痛、耳流脓、鼻流“清水”、皮毛窦等症状体征。皮毛窦窦口多见于背部的中线皮肤，以腰骶及顶枕部的中线多见，其中，枕部的皮毛窦因头发遮挡，窦口隐匿，查体不易发现。

脑脊液和（或）血培养阳性，对病原学检测阴性病例，需同时具备末梢血白细胞总数>10×10 ⁹/L，以中性为主，同时脑脊液白细胞数>500×10 ⁶/L，以中性为主。脑脊液蛋白升高>1000mg/L。

同时满足以下再发性化脓性脑膜炎诊断标准：①每次发病都具有典型化脓性脑膜炎的临床表现及脑脊液的特点；②经足量足疗程抗生素治疗症状、体征消失，脑脊液恢复正常；③化脓性脑膜炎再发次数≥2次，再发间隔≥3周；④两次发作之间无任何不适。

仔细询问有无头面部外伤史及手术史。无论首发还是再发化脓性脑膜炎患儿，均应常规行听力检查，若听力检查异常，应进一步明确为先天性耳聋还是后天获得性耳聋。先天性耳聋多由内耳畸形所致，内耳畸形伴脑脊液耳漏是再发化脓性脑膜炎的一个重要病因。颞骨高分辨率CT是诊断内耳畸形伴脑脊液耳漏最有价值的方法。

去除病因，减少复发是治疗本病的关键。脑脊液耳漏和脑脊液鼻漏可行手术修补，皮毛窦可手术切除，针对免疫缺陷病患儿每月定期补充丙种球蛋白。

根据病原学检查选用敏感抗生素，抗感染用药见化脓性脑膜炎的治疗。