第二章　感染性疾病

微生物血培养是临床诊断菌血症、败血症的重要手段，血培养阳性是微生物实验室危急值报告项目之一。临床微生物血培养的标准化操作对实验室结果可靠性起至关重要的作用，血培养的结果受采血时间、血培养次数、采血量等因素的影响。血培养标本采集过程的步骤细化和程序改进，能有效降低血培养标本污染的发生率。因此，血培养标本采集标准化操作显得尤其重要。

①发热（体温≥38℃）或低温（≤36℃）；②寒战；③白细胞计数>10.0 × 10 ⁹ /L；④皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭；⑤血压降低；⑥C-反应蛋白升高及呼吸加快；⑦血液病患者出现粒细胞减少；⑧血小板减少；⑨或同时具备上述几种特征而临床可疑菌血症，应采集血液培养。

在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很少培养出细菌，应该补充尿液和脑脊液培养。肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症的患儿（特别是2岁以下的幼儿）一般多见于门诊，常伴有明显发热（≥38.5℃）和白细胞增多（≥20×10 ⁹/L）。

血培养的最佳时间，即能最大量地获得病原菌的采血时机，只要符合血培养检测采血指征的患儿，怀疑患有菌血症、真菌血症的可能，在使用抗菌药物之前应立即采集血培养标本。对于已应用抗菌药物的患儿应在寒战和发热前0.5～1小时采集血标本，此时为细菌大量入血，含菌量较高，但实际较难掌握。可以在寒战或发热高峰后尽快从不同部位采集2套血培养（10分钟内完成采集）。

许多已发表的研究都在探讨检测细菌血症或是真菌血症时血培养的次数，多项研究表明，1瓶血培养的阳性率为65%，2瓶为>80%，3瓶>95%。对每次血流感染事件进行2～3瓶血培养，不仅可提高菌血症的检出率，而且可鉴别真阳性与污染瓶。血培养后2～5天不必重复进行，因为血液在抗生素治疗开始后不会立即变为无菌。对于某些患者——如重症监护，移植或血管内置导管，或试验性治疗的患者，提倡使用监测性血培养作为早期败血症检测指标。但是血培养不应该作为常规用于预测败血症的发生，应该对大多数具有细菌血症或真菌血症的患者进行临床症状随访，而不是进行再次血培养来证明细菌血症和真菌血症是否被清除。

然而，有两个例外：第一个是具有感染性心内膜炎的患者，证明细菌血症或真菌血症已被清除，可以评估和指导治疗；第二个是具有金黄色葡萄球菌菌血症的非感染性心内膜炎的患者，在48～96小时血培养再次阳性，可以有力地预测患者存在复杂性金黄色葡萄球菌菌血症。

用于培养的抽血量在检测细菌血症和真菌血症中是最重要的变量。小儿患者中有限的数据也显示病原菌的阳性培养率与用于血培养的血量成正比，送检血液标本量未达到要求，会影响结果的灵敏度。儿童患者因为血液中病原菌浓度较高，血培养量无需等同于成人。儿童，特别是新生儿很难获得大量的血液，对婴幼儿和儿童，一般静脉采血每瓶1～5ml用于血培养，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测菌血症。对于婴幼儿，抽血量不应超过患者总血量的1%。

因为儿童患者很少见厌氧菌，因此推荐仅使用需氧瓶。对于其母亲有以下高风险因素的新生儿应加需氧血培养瓶，如分娩时延迟破膜、绒毛膜羊膜炎、慢性口或鼻窦感染、蜂窝织炎（尤其是肛周和骶骨周围）腹部症状、咬伤、脓毒性静脉炎及类固醇激素治疗导致的中性粒细胞减少。

大多数血培养是静脉穿刺抽得，为了减小皮肤定植菌的污染，静脉穿刺部位应该消毒。推荐使用碘酊、次氯酸和氯己定或碘伏，含有碘的消毒剂需要足够的消毒时间（碘酒需30秒，碘伏需1.5～ 2分钟）。氯己定的作用时间和碘酊一样，但是没有过敏反应，因此不必擦去，为2个月以上婴幼儿、儿童和成人的首选消毒剂，但不能用于<2个月的婴儿。

70%乙醇擦拭血培养瓶橡皮塞60秒；之后用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞表面残余乙醇或风干。

血培养应该按照标准程序进行收集，严格执行无菌操作。用于培养的血应从静脉抽取，动脉血培养不及静脉血培养的诊断率高，因此不予推荐。从血管内器械获得的血培养，例如静脉内导管和内置物，比静脉穿刺获得的血培养有更高的污染率，如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外1～2套血培养标本，以帮助阳性结果的解释。

①可戴橡胶手套固定静脉，不可接触穿刺点；②注射器无菌穿刺取血后，勿换针头，直接注入血培养瓶（厌氧瓶先注入），如果同时采两套血标本，须在不同部位采血，也可按厂商推荐采血法；③血标本接种到瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固，立即送检，切勿冷藏。

小儿在体格和器官功能等各方面都处于不断发育的时期，不同年龄段在解剖及生理上都有一系列迅速和连续的变化，新陈代谢旺盛，循环时间相对较短，一般对药物排泄较快，但肝、肾功能不成熟，抗菌药物应用不当，可致不良反应或中毒，新生儿时期，特别是早产儿，还存在某些酶系统尚未成熟，对一些在肝内转化的药物特别敏感，如氯霉素易致“灰婴综合征”。因此小儿易尽量少用抗菌药物，必要时应酌情减量，用药时间也不宜过久。

1.要严格掌握适应证，全面考虑临床诊断、病原学诊断、抗菌药物的抗菌作用及副作用以及患儿全面情况。

2.对一般病毒感染或发热原因不明者，不可随便使用抗菌药物。

3.选择抗菌药物要有针对性，即所选抗菌药物的抗菌谱应与所感染的病原体相适应。

4.使用抗菌药物剂量要适当，疗程要足够，以免细菌产生耐药性或疾病复发。

5.使用抗菌药物的过程中，要注意防止严重过敏反应、毒性反应及二重感染发生。

6.必须考虑抗菌药物的吸收、分布等特性。因为要使抗菌药物起到治疗作用，首先要使药物进入病变部位，并在该处保持必要的浓度。但各种抗菌药物在体内的吸收、分布不完全一致，况且同一种药物在人体不同组织器官内浓度亦不相同。因此治疗各种细菌性感染时，必须选择能在病变部位达到有效浓度的抗生素。如在中枢神经系统感染时，选用透过血脑屏障性能好的抗生素，如青霉素和头孢类抗生素，胆道感染时选用大环内酯类抗生素，泌尿道感染时选用头孢类及氨基糖苷类抗生素等。

7.新生儿及肾功能受损时，慎用氨基糖苷类与多肽类抗生素，肝功能受损时，慎用大环内酯类抗生素、利福平、两性霉素及氯霉素。

8.按药物动力学确定给药方案，对抑菌性抗菌药物要求在体液中保持一定浓度，以维持其作用。对繁殖期杀菌类抗菌药物则需快速进入体内，于短时间内形成高血浓度，以发挥杀菌作用。给药途径亦需酌情而定，对新生儿、危重患儿宜静脉给药，肠道感染则宜口服在肠道内不吸收的抗菌药物。

临床上大部分细菌感染仅用一种抗菌药物治疗多可获得预期疗效，一般不用加用其他抗菌药物。在单一抗生素不能控制的严重感染或混合感染；为避免长期应用抗生素而产生耐药性菌株，及所用抗生素不能渗入感染灶等情况下可联合使用抗菌药物。联合用药的效果有未起作用、相加作用、协同作用与拮抗作用。一般认为繁殖期杀菌类抗菌药物与静止期杀菌类抗菌药物合用有协同作用，繁殖期杀菌类抗菌药物与速效抑菌类药物合用有拮抗作用，静止期杀菌类抗菌药物与速效抑菌类药物合用有协同或相加作用，速效抑菌类药物与慢效抑制剂合用有协同作用。

严格控制预防应用抗生素。预防目的在于防止某1～2种细菌侵入人体而致感染，可能获得一定效果，若目的在于防止多种细菌的侵入而致感染，则难以达到预期效果，一旦发生感染时致病菌多重耐药而不易控制。

该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。

该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。

可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。

由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。

新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。

（1）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。

（2）新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（表2-1）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。

（3）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。

（4）新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

原发免疫缺陷病和各种原因相关的继发性免疫功能低下，如接受化疗的血液病儿童等发生感染时自身的防御能力较差，病原体的杀灭必须完全借助于外来的抗菌药物，抗菌药物的血浓度必须提高，血药浓度超过MIC的时间必须延长，有效的组织浓度必须保证，抗菌药物主张尽早实施，大多数情况下需要联合用药，应以杀菌类药物为主，均应静脉给药，尚需考虑药物重要脏器功能的不利影响。