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第二十节 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
【定义】
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。
【病因】
各种原因导致的气道梗阻、气道神经肌肉调控异常均可引起OSAS。儿童OSAS常见病因包括解剖因素、先天性疾病及其他因素。腺样体和扁桃体肥大是引起儿童OSA的最常见病因。婴儿OSA中，阻塞部位52%在上腭，48%在舌后（表1-16）。
表1-16 常见儿童OSAS病因
续表
【诊断】
1.临床表现
（1）夜间症状包括睡眠时打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、出汗、遗尿、磨牙等。典型的睡眠姿势是俯卧位，头转向一侧，颈部过度伸展伴张口，膝屈曲至胸。
（2）白天症状包括张口呼吸、晨起头痛、口干、多动、非特异性行为困难（如不正常的害羞、发育延迟、反叛和攻击行为等），学龄儿童表现为上课精力不集中，乏力，打瞌睡，学习成绩下降等。
（3）体检：应注意有无扁桃体肥大，颅面部结构、舌、软硬腭的位置、悬雍垂的大小、长度，颈部有无肿大淋巴结、肿物及全面的神经系统检查。
2.辅助检查
（1）多导睡眠图（polysomnography，PSG）是诊断睡眠呼吸障碍的标准方法。国际上儿童OSAS的PSG标准尚未完全统一。目前国内采用的标准是，每夜睡眠过程中呼吸暂停、低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）>5或阻塞性呼吸暂停指数（obstructive apnea index，OAI）>1。
（2）评估OSAS患儿是否存在影响上气道开放危险因素的相关检查
A：口咽查体：评估扁桃体大小。
B：鼻咽侧位片：评估腺样体的大小。
C：纤维鼻咽镜检查：评估腺样体、扁桃体大小。
D：头颈部磁共振：了解鼻咽部软组织以及骨骼结构对气道的影响。
（3）评估患儿是否存在OSAS引起并发症的相关检查 ：如心脏超声以评估患儿是否存在肺动脉高压以及右心功能不全。
【鉴别诊断】
1.中枢性睡眠呼吸暂停综合征
夜间睡眠中也出现呼吸暂停，但呼吸表现为口鼻气流和胸腹运动同时停止。多导睡眠监测有助于两者的鉴别。
2.发作性睡病
发作性睡病患儿的特征是白天过度嗜睡，需与OSAS鉴别。但发作性睡病患儿夜间无打鼾，病史中有发作性猝倒、睡瘫、睡眠幻觉等，多次小睡潜伏期试验有助于嗜睡程度的判断以及发现异常的快眼动睡眠。根据临床病史、体格检查及多导睡眠监测可资鉴别。
【治疗】
治疗原则：早诊断、早治疗，解除上气道梗阻因素，预防和治疗并发症。
1.外科治疗
（1）腺样体切除术、扁桃体切除术：
在OSAS伴腺样体、扁桃体肥大的儿童，扁桃体及腺样体切除术是有效的治疗方法。
（2）其他上颌面手术：
颅面正畸手术，适用于部分颅面发育畸形的患儿，部分患儿可能需要悬雍垂腭咽成形术、会厌成形术。
2.持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）
对于有外科手术禁忌证、腺样体、扁桃体不大、腺样体、扁桃体切除后仍然存在OSAS的儿童，可选择CPAP治疗。不能耐受CPAP压力者，可试用双水平正压通气治疗（bi-level positive airway pressure BPAP）。
3.其他治疗
（1）体位治疗、肥胖患者减肥等。
（2）部分儿童OSAS 是由于颅面发育异常所致。口腔矫治器治疗适用轻～中度OSAS、不能手术或不能耐受CPAP治疗的部分患儿。
（3）对由于过敏性鼻炎、鼻窦炎等鼻部疾病导致上气道阻塞者，应系统、规范地对症治疗。鼻喷激素及白三烯受体拮抗剂能减小腺样体、扁桃体组织的体积，改善上气道的通气状况，可用于轻度OSAS的治疗。
【术后并发症及处理】
参见五官科、口腔科相关章节。
（许志飞）