第一篇　总论

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据提出的关于围手术期处理的一系列优化措施，其目的是减少手术病人的生理及心理创伤应激，尽可能减少手术病人的机能损伤和促进机能恢复，达到快速康复。既往又称快通道外科（fast track surgery，FTS）、加速康复路径（enhanced recovery pathways）、加速康复项目（enhanced recovery program）等。

1994年出现快通道手术（fast track）概念，最早在心脏外科提出，旨在描述冠脉搭桥术后加速康复的一组治疗措施。1997年丹麦Henrik Kehlet教授报道了一组较大样本量的乙状结肠切除术病例，大多数患者在术后2天出院，而在其他国家和地区同类手术后住院时间普遍在10天以上，该研究证实通过硬膜外麻醉镇痛等多种模式能加快术后康复并减少并发症。Kehlet教授最早提出ERAS概念，因而被誉为加速康复外科之父。在接下来几年里，陆续有一些报道显示，先前文献中提到的加速康复实施项目效果并不理想，因此当时在欧洲的不同医学中心加速康复外科实施项目及实施效果存在很大差异。

2002年Kehlet等研究发现，通过单一的措施来减少围手术期应激反应，效果并不十分令人满意。因此，提出了通过多模式、多途径、集成综合地减少创伤及应激反应，其主要策略是优化围手术期的管理，外科、麻醉、护理等多学科应相互合作。其中最为重要的围手术期措施包括5项：①多模式的止痛方案，避免或减少阿片类止痛剂的使用；②避免或减少鼻胃管的使用；③术后早期下床活动；④术后早期恢复经口进食、饮水；⑤避免过多或过少地静脉输液等。随后，欧洲6个中心的外科医生成立了ERAS学组并改进了ERAS策略，使ERAS的侧重点从原来的康复速度转变成康复质量。当时的ERAS概念侧重于几个组成部分：①一个围绕患者的多学科团队；②多模式解决引起康复延迟和导致并发症的因素；③基于循证医学的照护策略；④持续性的改进。ERAS在骨科、妇科、乳腺外科、泌尿外科、胸心外科等领域应用获得成功，在国际上逐渐被广泛接受并推广应用。目前，ERAS在英国、加拿大两国已成为政府主导的临床路径。

2010年欧洲成立了ERAS学会，至今已经召开了多次国际大会，制定了结直肠切除、直肠/盆腔手术、胃切除、胰十二指肠切除术等ERAS的专家共识与指南。截至2017年，ERAS学会共发布了16个指南。ERAS学会目前积极推广ERAS国际化进程，在欧洲外的许多国家建立了分支机构、网站和公开的数据登记系统。ERAS学会是一个非营利性机构，目的是促进国际间的学术推广、交流、研究。

我国的ERAS发展始于2007年，是在黎介寿院士的推动下发展起来的，主要用于胃肠道手术病人。黎介寿院士团队率先发表了有关胃癌胃切除应用ERAS的研究报告，相关内容在2014年被发表在 The British Jorunal of Surgery的国际首个胃癌胃切除应用ERAS的专家共识所引用。2015年，我国成立了ERAS协作组，发布《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）》，在南京召开了第一届ERAS全国大会。同年，中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会发布了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）》。2016年2月，中华医学会骨科学分会关节外科学组发表《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》。2016年6月，由普外科、麻醉科、胸心外科和神经外科专家组共同完成并发表《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）》。2016年3月浙江大学医学院附属第二医院梁廷波教授牵头成立了中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会，这是国内第一个国家级层面的有关ERAS委员会，该委员会在肝胆胰外科领域积极推广ERAS理念，获得成功，并在委员会管理下逐渐成立了肝脏、胆道、胰腺、肝脏移植、护理、麻醉、骨科、胸外科等学组，为我国的新一轮ERAS浪潮起到了巨大的推动作用。此后，又有几个不同协会/学会下面的ERAS委员会相继成立。区域性的加速康复外科组织也建立起来。ERAS专家共识和专家委员会的出现极大提升了国内医务人员对ERAS的热情和认知，使ERAS理念逐渐在国内被广泛接受并深入推广起来。

ERAS近两年来进入了快速发展阶段，表现为概念的普及，益处显而易见，参与单位和学科越来越多，医院管理和卫生主管部门的积极推进，文章发表数量的增加，高质量的临床研究不断深入等。但发展中也存在着许多问题和争论。主要表现在以下几个方面：

迄今为止，ERAS国际学会所颁布的十余部指南覆盖了早期的直结肠手术到目前的胃肠和妇科肿瘤手术。国内由中华医学会肠外肠内营养学分会、中国医师协会麻醉学医师分会、中华医学会骨科学分会关节外科学组以及中国加速康复外科专家组分别颁布了各自专业ERAS专家共识。国内的ERAS专家共识所基于的文献资料主要来源于国外文章，缺乏本土化的多中心随机临床研究，证据强度和推荐力度有待加强。

ERAS能显著缩短手术患者平均住院日，降低围手术期并发症发生率，降低平均住院费用，加快床位周转，实现患者、医生、医院及政府间的共赢。然而，ERAS的各个实施项目并不是对手术操作和围手术期管理的简单补充，而是对手术操作和围手术期管理的更高要求。ERAS也不能解决手术缺陷本身所带来的并发症的发生，只能降低手术创伤引起的内科并发症的增加。ERAS的实施基础是要求手术更加规范化、更加精细，创伤更小，尽量降低手术本身带来的并发症，特别是大出血、吻合口瘘、C级胰瘘等严重并发症，才能使ERAS病人从中获益更多，减少ERAS失败。以胰腺手术为例，笔者所在单位的临床研究表明，ERAS失败患者的外科并发症的严重程度都在Clavein-DindoⅢ级以上，换句话说，外科的缺陷不能够用ERAS措施来弥补，ERAS的开展是以精准手术为前提的。临床相关性胰瘘、C级胃排空障碍（delayed gastric emptying，DGE）和术区感染是导致胰十二指肠切除术后ERAS失败的最主要的并发症。这些并发症的发生，可直接导致患者进食延迟、活动受限、非计划再次手术增加、住院费用和住院时间的增加。

实施ERAS的出院标准和传统出院标准完全一致：能进半流质饮食和排便、自由行走、停止静脉输液、口服镇痛药能有效镇痛以及病人接受出院。实施ERAS的本质是最大限度地减少病人的创伤和应激，加快、促进病人恢复。缩短平均住院日只是ERAS实施结果的一个方面。不能盲目、片面地追求缩短术后住院日，要把平均住院日和非计划二次手术和二次入院结合起来评价ERAS的近期效果，要明确定义ERAS的失败标准。ERAS的失败并不代表治疗上的失败，失败的原因多种多样，病人的个体情况也是ERAS不能开展的重要因素之一，故ERAS的开展不能教条，不能一概而论，要结合自己的团队和病人个体情况循序渐进地开展。另外，从长远效果看，越来越多的研究表明ERAS与肿瘤病人的预后有关。

国外的三级卫生服务系统比较健全，我国目前尚致力于建立三级卫生服务系统，服务体系仍不甚健全和完善。在国外，已有人担忧ERAS的应用可能会将医疗负担转嫁给家庭医生或家庭护士。在目前国内三级卫生服务系统尚不健全的情况下，如何确保病人掌握和落实出院后的关于运动、饮食、后续治疗以及护理等医嘱，医生如何随访掌握病人的信息和病情变化，病人一旦在院外出现并发症，如何及时发现并及时处理，医院是否具备接收再入院病人的快速通道等，都是需要面对的挑战。另外，ERAS项目的实施需要注意病种差异和患者的个体化差异。比如在结肠手术中，腹腔镜技术是ERAS中举足轻重的一环，但是胰腺手术特别是腹腔镜胰十二指肠切除术往往手术过程比较复杂，手术时间长，手术创伤大，存在较高的中转进腹的比例和气腹引起肿瘤播散的担忧。又如很多胃肠外科手术已废除了常规应用胃肠减压，但是对于行食管切除术或食管胃底交界性肿瘤切除术病人则推荐应用胃管进行胃肠减压，这些均需要今后更多强有力的证据支持。正如欧洲ERAS主席Olle所说，ERAS的指南永远在变化，加速康复外科永远在路上。

目前，人们对ERAS的内容背后包含的复杂的病理生理学机制变化及其相互关系了解得不多，也不够深入。各种措施实施后机体的免疫功能，细胞水平的平衡变化，细胞和组织因子的释放及其利弊，炎症反应的“双刃剑”作用，炎症的恢复与肿瘤细胞的生长关系，肿瘤复发和病人长期生存，化疗、免疫治疗、靶向治疗及其他的治疗方法与ERAS的内在关系，激素的作用及其利弊等，这些内涵需要今后临床与基础的密切结合研究才能阐明。

在实施ERAS中十分强调多学科协作及配合，故行政部门的协调和支持非常重要。部门间配合可以是自觉的多学科间主动的合作，遇到各种问题自己大部分可以经过讨论后解决，这种情况下医院的行政管理部门工作就容易得多；另一种情况是各学科对ERAS的认识不统一，主动性不够或者不完全，被动地配合医院的ERAS做工作，此时的行政管理角色就非常重要，可以从行政、经济、硬件软件配套等各方面全面协调，只有这样才能够克服学科间的互相扯皮和相互指责。在英国及加拿大等国家已经在国家级层面上积极推广ERAS，这对国家的医保和医疗改革非常有益。相信我国在不久的将来也会出现国家卫生计生委、人力资源和社会保障部、财政等部门为了深化我国的医改联合推动ERAS在各级医院的落地。

目前ERAS在国内的开展尚处于发展阶段，ERAS实施项目多，各部门分工细，实施效果评价不一致。即使在开展ERAS较好的单位和科室，ERAS实施项目之间尚存在执行率差异，提高ERAS项目的执行率，需要临床科室医师和护理团队的不懈努力。临床研究表明，ERAS实施项目应用越多，预后越好，患者对实施ERAS的依从性越高，住院时间越短。故各开展单位要定期总结自己前期的工作，分析各个环节之间的衔接是否顺畅，分析ERAS失败或者患者依从性低的原因，这样才能够不断提升各单位的ERAS水平。目前各单位对定期总结和评价工作不够重视，不够持久，不够深入，有时又有倦怠情绪，时间一久，就会回到ERAS之前的状态，这种情况必须避免。

总之，ERAS经过20年的发展，已经从一个起初不被人们接受的理念逐渐成为医学的一大热点，正如最近美国克利夫兰医学中心预测的2018年医学十大进展中，ERAS排在了第八位。目前，不再是讨论ERAS该不该实施的时候，而是致力于如何更好地开展及如何深化的问题。ERAS克服了传统的过度医疗和医疗安全问题，必将在现代医学的发展中占有一席之地。