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第八节 新生儿败血症
新生儿败血症（neonatal septicemia or sepsis）是指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。新生儿败血症起病隐匿，常缺乏典型的临床表现，但进展迅速，是新生儿时期一种最严重、最易引起死亡的感染性疾病。新生儿常见的病原体为细菌，也可为病毒、真菌或原虫等。
【病因及发病机制】
1.易感因素
（1）母亲的病史：
母亲妊娠及产时的感染史（如泌尿系统感染、绒毛膜羊膜炎等），母亲产道特殊细菌的定植，如B族链球菌（GBS）等。
（2）产科因素：
胎膜早破、产程延长、羊水混浊或发臭，分娩环境不清洁或接生时消毒不严，产前、产时侵入性检查等。
（3）胎儿或新生儿因素：
多胎，宫内窘迫，早产儿、小于胎龄儿，长期动静脉置管，气管插管，外科手术，对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤乳房等，新生儿皮肤感染如脓疱疮、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。
2.病原菌
病原菌因不同日龄、不同地区和年代而异。我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主。
【诊断】
1.临床表现
新生儿败血症的早期临床表现常不典型，早产儿尤其如此。表现为进奶量减少或拒乳、溢乳、嗜睡或烦躁不安、哭声低、发热或体温不升，也可表现为体温正常、反应低下、面色苍白或灰暗、精神萎靡、体重不增等非特异性症状。
一般状况：由于细菌毒素作用表现为精神食欲欠佳，哭声减弱、体温不稳定、体重不增等常出现较早，且进展较快、较重，不需很长时间即可进入不吃、不哭、不动、面色不好、精神萎靡、嗜睡。
（1）全身表现：
1）体温改变：可有发热或低体温。
2）少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。
3）黄疸：有时是唯一表现，严重时可发展为胆红素脑病。
4）休克表现：四肢冰凉伴发花，股动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间延长，血压下降，严重时可有弥散性血管内凝血（DIC）。
（2）各系统表现：
1）皮肤、黏膜：硬肿症，皮下坏疽，脓疱疮，脐周或其他部位蜂窝织炎，甲床感染，皮肤烧灼伤，瘀斑、瘀点，口腔黏膜有挑割伤。
2）消化系统：厌食、腹胀、呕吐、腹泻，严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎（NEC），后期可出现肝脾大。
3）呼吸系统：气促，发绀，呼吸不规则或呼吸暂停。
4）中枢神经系统：易合并化脓性脑膜炎，表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及肌张力增高等。
5）心血管系统：感染性心内膜炎，感染性休克。
6）血液系统：可合并血小板减少、出血倾向。
7）泌尿系统感染。
8）其他：骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。
2.实验室检查
（1）细菌学检查：
1）细菌培养：
尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养，疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养，有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应作L型细菌培养。怀疑产前感染者，生后1小时内取胃液及外耳道分泌物培养，或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌，必要时可取清洁尿培养、脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。
2）病原菌抗原及DNA检测：
用已知抗体测体液中未知的抗原，对GBS和大肠埃希菌K1抗原可采用对流免疫电泳、乳胶凝集试验和酶联免疫吸附试验等方法，对已使用抗生素者更有诊断价值；采用 16S rRNA基因的聚合酶链反应（PCR）分型、DNA探针等分子生物学技术，以协助早期诊断。
（2）非特异性检查：
1）白细胞（WBC）计数：WBC减少（<5×10 9/L），或WBC增多（≤3天者WBC>25×10 9/L；>3天者WBC>20×10 9/L）。
2）白细胞分类：杆状核细胞/中性粒细胞（L/T）≥0.16。
3）C-反应蛋白（CRP）：≥8µg/ml（末梢血）。有条件者可作血清前降钙素（PCT）或白细胞介素6（IL-6）测定。
4）血小板≤100×10 9/L。
5）微量血沉≥15mm/h。
3.诊断标准
依据2003年中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的新生儿败血症诊疗方案。
（1）确定诊断：
具有临床表现并符合下列任一条：
1）血培养或无菌体腔内培养出致病菌。
2）如果血培养标本培养出条件致病菌，则必须与另次（份）血或无菌体腔内或导管头培养出同种细菌。
（2）临床诊断：
具有临床表现且具备以下任一条：
1）非特异性检查≥2条。
2）血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。
【治疗】
1.抗生素治疗
（1）一般原则：
1）临床诊断败血症，在使用抗生素前收集各种标本，不需等待细菌学检查结果，即应及时使用抗生素。
2）根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性（G +）菌又针对革兰阴性（G -）菌的抗生素，可先用两种抗生素，但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱，经验性地选用抗生素。
3）一旦有药敏结果，应作相应调整，尽量选用一种针对性强的抗生素；如临床疗效好，虽药敏结果不敏感，亦可暂不换药。
4）一般采用静脉注射，疗程10～14天。合并GBS及G -菌所致化脓性脑膜炎者，疗程14～21天。
（2）主要针对G+菌的抗生素：
1）青霉素与青霉素类：
①链球菌属：首选青霉素G；②葡萄球菌属（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）：耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林。
2）第一、二代头孢菌素：
①第一代：头孢唑林对G +和G -部分作用，不易进入脑脊液；头孢拉定对G +和G -球菌作用好，但对G -杆菌作用较弱。②第二代：头孢呋辛对G +菌比第一代稍弱，对G -菌及β-内酰胺酶稳定，对G -菌更有效。
3）万古霉素：
二线抗G +菌抗生素，主要针对耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。
（3）主要针对G-菌的抗生素：
1）三代头孢：
对G -菌最小MIC，极易进入血脑屏障。不宜单用，因为对金黄色葡萄球菌、李斯特杆菌弱，对肠球菌完全耐药。
2）氨基糖苷类：
针对G -菌，对葡萄球菌较好，但进入脑脊液差。因其易造成耳毒性、肾毒性，如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用，并注意临床监护，但在我国基本不用。
3）哌拉西林：
对G -菌及GBS敏感，易进入脑脊液。
4）氨苄西林：
虽广谱，但对大肠埃希菌耐药率高。
5）氨曲南：
为单环β-内酰胺类抗生素，对G -菌作用强，β-内酰胺酶稳定，不良反应少。
（4）其他：
1）针对厌氧菌：
甲硝唑。
2）其他广谱抗生素：
①亚胺培南+西司他丁：二、三线，新型β-内酰胺类抗生素，对G +和G -需氧和厌氧菌有强大杀菌作用，对产超广谱β-内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性，不易通过血脑屏障，可引起惊厥；②帕尼培南+倍他米隆：另一新型碳青霉烯类抗环丙沙星：三代喹诺酮；③头孢吡肟：四代头孢，对G +和G -均敏感，对β-内酰胺酶稳定，不易发生耐药。
2.清除感染灶
（1）脐炎局部用3%过氧化氢、2%碘酒及75%酒精消毒，每天2～3次。
（2）口腔黏膜亦可用3%过氧化氢，每天2次。
3.保持机体内、外环境的稳定
（1）注意保暖、热卡供给及水电解质平衡。
（2）纠正低氧、酸中毒。
4.增强免疫功能及其他疗法
早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋白（IVIG）200～600mg/kg，每天1次，3～5天。
【预防】
产前筛查，鉴定出有高危因素的妇女（发热和有绒毛膜炎），并在其分娩时进行干预。对有高危因素妇女娩出的婴儿给予适当的治疗。
（张金晶 王亚娟）