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第五节 新生儿肺透明膜病
新生儿肺透明膜病（neonatal pulmonary hyaline membrane disease，HMD），又称为新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome of newborn，RDS），主要表现生后不久即出现进行性呼吸困难，发病率与胎龄成反比，也可发生于糖尿病母亲婴儿及剖宫产儿。
【病因及发病机制】
本病是由于肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏引起的，PS缺乏使肺泡表面张力增高，肺泡萎陷，肺不张，形成肺内动-静脉短路、右向左分流，导致严重缺氧和代谢性酸中毒；进一步损害肺泡和肺血管，最终导致血浆蛋白和细胞渗入肺泡、沉着并形成透明膜；同时缺氧和酸中毒损害全身各器官系统，导致多脏器功能障碍。
早产儿，尤其是孕周<35周的早产儿，由于肺不成熟，PS缺乏，易发生本病。胎龄越小，发病率越高；糖尿病母亲的婴儿由于体内胰岛素水平较高，可拮抗肾上腺皮质激素，抑制肺成熟和PS分泌，虽然婴儿体重较大，但肺不成熟，发病率亦较高；选择性剖宫产儿由于无应激反应，激素水平较低，同时肺液排出减少等，亦易患本病；此外，有围产期缺氧、家族中曾有同样病史等均为发病的高危因素。
早产儿未应用产前激素治疗的发病率：孕龄<28周，发病率60%；孕龄28～31周，发病率40%；孕龄30～34周，发病率15%；孕龄≥34周，发病率5%。产前激素的应用可以相应减少发病率的50%。
【诊断】
1.症状
多为早产儿，生后6～12小时内出现呼吸困难，呈进行性加重，若有围产期窒息史，可能更早发病。
2.体征
进行性加重的呼吸困难为其特征，表现为呼吸急促、发绀并伴呻吟，鼻翼扇动，吸气性三凹征，发绀但吸氧不易缓解，严重者呼吸减慢，节律不整，矛盾呼吸和呼吸暂停。由于严重缺氧和酸中毒，患儿可出现反应迟钝、肌张力低下、体温不升、心功能衰竭、休克等。体格检查有双肺呼吸音减低，深吸气时听到细湿啰音应警惕合并肺水肿或肺出血。病情于24～48小时达顶峰，若无呼吸支持，多于3天内死于呼吸衰竭。
3.实验室检查
（1）胸部X线检查：
典型表现为肺容量减少，肺野呈磨玻璃样改变伴支气管充气征。X线表现与临床病情程度一致。依据X线表现分为四期（级）：
1）Ⅰ期：
两肺细小颗粒网状阴影，分布较均匀，心影清楚，支气管充气征不明显。
2）Ⅱ期：
两肺见较大密集的颗粒网状阴影，肺透光度减低，可见支气管充气征。
3）Ⅲ期：
全肺透光度明显减低，呈磨玻璃样，横膈及心界模糊，支气管充气征明显。
4）Ⅳ期：
全肺野一致性密度增高，完全变白，膈面和心影看不见，支气管充气征更明显或消失（发生肺水肿或出血）。
（2）泡沫稳定试验：
对怀疑可能发生RDS的病人生后30分钟内取胃液0.5～1ml加等量95%酒精于试管内，用力振荡15秒钟，静立15分钟后观察试管内泡沫多少。
（-）无泡沫；（+）试管液面周边1/3有小泡沫；（++）试管液面周边>1/3至整个管周有一层泡沫；（+++）试管周边有泡沫层。
（-）支持HMD诊断；（+）或（++）可疑；（+++）可排除HMD。
（3）动脉血气分析：
示低氧血症，伴（不伴）代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒等。
4.鉴别诊断
（1）B族β溶血性链球菌感染：
宫内感染或分娩时感染B族β溶血性链球菌肺炎或败血症，症状和胸片与HMD有时不易鉴别，应注意有无胎膜早破或母孕末期及产时感染史，患儿有无感染中毒症状，做血常规、CRP、血培养等以资鉴别，对怀疑者应同时应用青霉素治疗。
（2）湿肺：
生后早期的呼吸困难表现难以与RDS鉴别。但本病呼吸困难呈一过性，无进行性加重趋势，通过监测临床表现及复查胸片以助鉴别。
（3）新生儿肺出血：
患儿出现反应弱、气促、呻吟、发绀、呼吸困难等，体格检查肺部可闻及细湿啰音，严重者口、鼻流出血性物，或经气管插管可吸出血性物。胸部X线检查显示斑片状阴影，严重者可有“白肺”。
【治疗】
1.支持治疗及护理
应按早产儿加强护理。
（1）保温：
将患儿置于暖箱式暖台中，可监测体温，又便于抢救和护理，维持患儿体温36～37℃之间。
（2）水、电解质平衡：
因患儿有缺氧、复苏抢救的过程，为防止发生NEC，应适当延迟经口喂养。如患儿已经排胎便，肠鸣音正常，一般情况稳定，可给鼻饲喂奶，每次2～3ml，每2～3小时一次。然后根据患儿耐受情况每天增加奶量，按每次增加2～5ml为宜，不足部分经静脉补充。
HMD患儿对液体的负荷耐受差，液体过多可引起肺水肿、动脉导管开放以及支气管肺发育不良等。因此应控制液量。生后3天之内液量应控制在60～80ml/（kg·d），3天后可渐增至80～100ml/（kg·d），但还要根据患儿代谢情况以及不显性失水丢失的多少而增减液量。生后1～2天就可加用氨基酸液和脂肪乳剂，以保证摄入足够的热量。
（3）维持血压和血容量：
应连续监测血压，在发生肺出血、颅内出血、NEC、败血症等严重并发症时，血压可下降。应给予扩容，同时给多巴胺，多巴酚丁胺5～10μg/（kg·min），静脉输入，使收缩压维持在40～50mmHg以上。
（4）抗生素：
因宫内肺炎，尤其是B族溶血性链球菌感染，易与HMD混淆，且机械通气又增加了感染的机会，因此应给抗生素治疗，以后应定期做痰培养，根据细菌培养和药敏选择适当的抗生素。
2.氧疗和机械通气
氧疗目的：维持PaO 2在60～80mmHg。出生体重>1500g，X线表现为Ⅰ～Ⅱ期病变的患儿，可用鼻塞作持续气道正压通气（NCPAP）。治疗成功的关键是早期应用和保持正压的持续性。CPAP的压力5～8cmH 2O，FiO 2以维持PaO 2 60～80mmHg即可。
（1）机械通气指征（具以下任何一条）：
1）用CPAP压力>8cmH 2O，FiO 2 80%，PaO 2<50mmHg。
2）反复发作呼吸暂停。
3）严重Ⅱ型呼衰，PaCO 2>70mmHg。
4）X线胸片Ⅱ～Ⅲ级以上病变，并且发病较早，进展较快。
5）体重<1500g。
（2）呼吸机参数初调参考值：
FiO 2 60%～80%，PIP 20～25cmH 2O，PEEP 4～6cmH 2O，呼吸频率30～40次/分，吸/呼比1∶（1～1.5）。用呼吸机后应定期复查血气，根据血气调整呼吸器参数。
（3）注意事项：
1）病初期病情最重，往往需要较高的条件，若FiO 2已达95%，PIP 30cmH 2O，PEEP 6cmH 2O，PaO 2仍偏低40～50mmHg，SaO 2 85%～90%，PaCO 2偏高55～60mmHg，这是可允许的，不必再增加压力，避免产生气压伤。
2）48～72小时后，病变逐渐恢复，此时应及时降低呼吸器参数，先降低对病人危险大，容易引起合并症的，如FiO 2和压力。
3）HMD初期肺部无合并感染和肺不张的，可减少注水、拍背吸痰的次数，避免过多刺激患儿及注水多而影响表面活性物质的产生。
4）无合并症的患儿，一般在3天后病情好转，可逐渐降低呼吸器参数直至撤离呼吸器。撤机后可继续用鼻塞CPAP辅助呼吸，便于病情进一步恢复。
5）影响呼吸器撤离的主要因素是并发症。急性并发症有气漏、肺部感染、肺出血、颅内出血、动脉导管开放。慢性并发症有支气管肺发育不良、气管软化或狭窄等。以上并发症使得用机时间延长，或撤机后再次气管插管机械通气，因此应积极预防。
3.表面活性物质（PS）替代疗法
目前国内外已有数种不同制剂。天然PS（猪肺或牛肺PS），首剂120～200mg/kg。还可应用第2或3次（一般不超过3次），间隔6～12小时，剂量100～120mg/kg。药液通过气管插管注入，给药后即予手控气囊加压给氧，使药物深入肺泡，尽量减少给药造成的一过性低氧血症及心动过缓。治疗有效者1～2小时后呼吸困难减轻，血气改善，胸片好转，可降低呼吸器参数，缩短机械通气时间。如病情出现反复，可再给第2或3次。
【并发症及处理】
1.新生儿气漏
由复苏或正压通气引起，需密切监测病情进展，及时调整呼吸机参数，尤其给药后应根据患儿病情变化及时下调机械通气参数，防止气胸的发生。必要时做胸腔闭式引流（详见相关章节）。
2.新生儿肺炎
如呼吸机相关肺炎。做痰培养，及时调整抗生素的使用，严格无菌操作，预防院内感染。
3.支气管肺发育不良
于早产儿长期应用呼吸机、氧疗、液体过多等引起，治疗参见“早产儿慢性肺疾患”章节。
【预防】
1.产前预防
做好孕妇保健，避免早产，对不可避免的早产，可在产前1 周～24小时之前给孕母用糖皮质激素预防，如地塞米松5～10mg/d，连用2天。
2.产后预防
对高危新生儿，可生后30分钟内给予气管内注入PS100mg/ kg，预防本病。
（董世霄 刘红）