第二章　结肠癌手术发展简史

早在1909年英国的Jamieson教授和Dobson教授使用普鲁士蓝、松节油、乙醚的混合溶液对结肠淋巴结的分布进行研究，发现结肠淋巴结以及淋巴管沿结肠供应动脉分布，而动脉血管是划分淋巴结群的基础。外科医师逐渐认识到结肠癌淋巴结清扫的重要性。因此，Jamieson教授提出结肠癌手术需切除足够肠管，并清扫区域淋巴结至供养血管根部，此后一个世纪以来这一手术原则被广泛应用。

然而，不同的医师操作、不同的切除范围、不同的手术技巧均造成结肠癌术后效果的差异，特别是对中晚期结直肠癌患者而言。一般认为，结肠解剖简单、结肠癌手术操作容易，预后好于直肠癌。但自20世纪90年代以后的数据显示直肠癌的总体预后已经接近结肠癌，甚至超越了结肠癌。其中原因除直肠癌辅助、新辅助化放疗的作用外，直肠癌规范根治手术——全直肠系膜切除术（totalmesorectal excision，TME）的广泛实施对降低复发率、提高存活率具有重要意义。

1988年Heald系统归纳提出了TME，从此揭开了大肠癌精细解剖手术的序幕。TME手术迅速成为直肠癌手术中应用最广泛的全球化规范治疗手段，术前短期放疗联合TME手术几乎可以杜绝可切除直肠癌的术后局部复发。

结肠癌手术全球化规范治疗进程已持续了20多年，有关结肠癌诊治的共识和指南中对淋巴结转移危险低的早期结肠癌（T1）行内镜下息肉样切除[内镜下黏膜剥离术（ESD），内镜下黏膜切除术（EMR）]的观点已被广泛接受。然而对局部进展期结肠癌可操作的质量控制手术方式尚存在争议。通常认为，外科手术能够治愈的Ⅰ、Ⅱ期结肠癌复发率为40%，接受根治手术的Ⅲ期结肠癌复发率高达70%。复发率如此之高，归因于D2手术大行其道，可见尚须进一步强调D3手术作为结肠癌常规手术的观点。避免因手术不规范，切除范围不足导致进展期结肠癌复发、转移及预后差。

20世纪七、八十年代日本学者对结肠癌的精细解剖手术做出了努力，日本大肠癌研究会根据结肠淋巴回流的特点，首次将区域淋巴结进行了分站（图2-1），将肿瘤所在部位肠壁与肠旁淋巴结称为边缘淋巴结，距肿瘤远近各5cm的边缘淋巴结规定为第一站；距肿瘤远近5～10cm的边缘淋巴结及沿主干血管分布的中间淋巴结规定为第二站；主干血管汇入肠系膜血管的根部淋巴结为第三站。并且基于日本大肠癌研究会的研究数据提出了D3手术作为结肠癌的基本术式。多数学者认为结肠癌向纵轴浸润局限在5～8cm，故提出切除距肿瘤两端10cm及相应系膜即足够。同时提出应将肠管与系膜整块切除，特别是间位结肠。以往认为间位结肠（升结肠、降结肠）是没有系膜的，支配间位结肠的主干血管走行于腹膜后，因而手术中仅仅是切开后腹膜切断主干血管后，将其与前方的后腹膜一起移去，这显然是不符合整块切除原则的。日本学者通过手术观察，对D3手术操作层面进行了完善，特别是间位结肠切除层面进行了描述，应在结肠系膜脂肪和腹膜后筋膜（如肾前筋膜）之间网状疏松组织（Toldt融合筋膜）操作，从而可以将间位结肠和系膜完整切除（图2-2）。然而，D3手术仍存在几点不足需要完善，如：①机械化固定切缘10cm是否合理。有研究显示轴向肠管10cm以外肠旁淋巴结亦可出现淋巴结转移阳性（淋巴结转移率为1.7% ～2.8%）。此外，结肠癌中枢淋巴结转移比率较高（18% ～52%），甚至高于肠旁淋巴结（52%vs.48%），故单纯强调切除肠管长度，而忽略切除系膜面积是否合理。②沿Toldt融合筋膜层面进行操作，如何进行质量控制，学者之间存在争议。有学者认为间位结肠系膜后的分离操作，会使Toldt融合筋膜这一无成形的结构随分离的结束而消失。那么，如何保证切除的系膜是完整的。③清扫淋巴结至供养血管根部已达成共识，但由于结肠血管存在变异，特别是右半结肠，如何彻底清扫根部淋巴结存在争议。

2009年，德国的Hohenberger教授提出完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME），进一步完善并改进了D3手术，为结肠癌的规范化手术指明了方向。淋巴回流一般沿伴行供血动脉，故Hohenberger提出切除肠管的长度由主干血管弓支配的范围确定。从胚胎发育解剖学角度讲，间位结肠系膜后叶亦应有完整的脏层筋膜覆盖，故对于间位结肠行整块切除，需在Toldt间隙操作，并重点提出系膜后叶脏层筋膜的存在，手术应尽量保证它的完整。同时，要求彻底暴露供应血管根部的上一级血管，辨认清楚后行中央结扎，以避免由于误扎血管，仅行D2手术。最后，对于手术切除标本应由病理医师行手术质量分级评估（图2-3），应保证分级达到C级以上。