第六节　胸部食管毗邻重要器官的解剖

1.食管毗邻

食管颈段稍偏左侧，前方为气管颈部，后方为颈长肌和脊柱，后外侧隔椎前筋膜与颈交感干相邻，两侧为甲状腺侧叶、颈动脉鞘等；食管胸段前方有气管、气管杈、左主支气管、左喉返神经、左肺动脉、迷走神经的食管前丛、心包、左心房和膈，后方有迷走神经的食管后丛、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉和右肋间后动脉，左侧有左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉及胸导管上段，右侧有奇静脉弓；食管腹部穿膈的食管裂孔进入腹腔，其前面有迷走神经前干经过，后面有迷走神经后干，均由腹膜覆盖。在胸腔镜手术时，常将奇静脉结扎横断，有利于手术操作和管状胃上提至颈部；同时要注意保护迷走神经发出的支气管支，有利于患者术后咳嗽排痰，减少肺部并发症。在奇静脉下的隆突区域，迷走神经发出气管支约1~3小支，紧贴右主支气管伴行。分离奇静脉下纵隔胸膜、组织结缔和清扫隆突下淋巴结时容易损伤这些分支（图1-10）。

图1-10　食管的毗邻（右胸入路）

2.食管裂孔

食管约在第10胸椎水平穿过膈裂孔，由膈食管韧带附着。位于主动脉裂孔左前方，其右前上方的中心腱内有腔静脉孔。食管裂孔内有食管和迷走神经前干、迷走神经后干、胃左血管的食管支和来自肝后部的淋巴管通过。膈右脚的部分纤维围绕食管形成肌环，对食管裂孔起钳制作用。吸气时肌环收缩，将裂孔向下及向后拉，食管因受到钳夹作用而变窄，是食管生理括约肌的一部分。在食管癌手术中，如果较短的管状胃上提使胃幽门位于食管裂孔附近时应将腹腔胃与膈肌固定，防止胃的幽门拖入胸腔，造成胃排空障碍；同时也防止腹腔脏器疝入胸腔。

3.胸导管

是全身最大的淋巴管，在第1腰椎前方由左、右腰干和肠干汇合而成（图1-11）。其起始部膨大，称为乳糜池。胸导管经主动脉裂孔进入后纵隔，沿脊柱右前方、食管后方、主动脉和奇静脉之间上行，至第5胸椎水平经食管与脊柱之间向左侧斜行，然后沿脊柱左前方上行，经胸廓上口至颈根部。在左颈总动脉和左颈内静脉的后方转向前内下方，注入左静脉角。胸导管解剖变异较多，大多数人（约2/3）为单一胸导管，少部分人可有两根或多根胸导管。一般在第5胸椎水平以下损伤胸导管时产生右侧乳糜胸，第5胸椎水平以上损伤胸导管时产生左侧乳糜胸。乳糜胸手术结扎胸导管时要注意其解剖和变异。在食管癌合并有肝硬化所致门脉高压时，结扎胸导管要谨慎。

4.颈部应用解剖

颈段食管自食管起始端（与咽相连）至平对胸骨颈静脉切迹平面的一段，前面借疏松结缔组织附于气管后壁上。其相邻组织和器官较多。前为气管，后为椎体。两侧为颈血管鞘。颈根部由前至后分别为胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状腺、气管及颈血管鞘等。左、右喉返神经分别行于两侧气管与食管之间的沟内或附近，在甲状腺两侧叶深面入喉。有甲状腺下动脉伴行，约在甲状腺侧叶中、下1/3处与喉返神经交叉。食管癌行颈部吻合时，由于颈段食管位于人体中心线偏左，一般采用左侧颈部切口，常在颈血管鞘与甲状腺侧叶中部（切断甲状腺中静脉）进入游离食管，防止损伤左喉返神经。

图1-11　胸导管

颈根部的主要淋巴结为气管旁淋巴结和锁骨上淋巴结。气管旁淋巴结位于颈血管鞘内侧，气管和食管之间的侧沟内，沿喉返神经排列；而锁骨上淋巴结位于颈血管鞘外侧斜角肌前方，沿颈横血管分布，是食管癌颈部淋巴结转移的常见部位，也是颈野淋巴结清扫的要求区域，注意颈丛皮支的分支锁骨上神经的保护（图1-12）。

5.胃的应用解剖

图1-12　颈部解剖

胃的贲门和幽门的位置比较固定，贲门位于第11胸椎体左侧，幽门约在第1腰椎右侧，依靠胃膈韧带、肝胃韧带、胃脾韧带、胃胰韧带以及大网膜、小网膜与周围器官或组织相连。其血液供应主要来源于胃左动脉、胃右动脉、胃网膜右动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉和胃后动脉。胃的静脉多与同名动脉伴行（图1-13）。胸下段食管癌淋巴引流到贲门周围淋巴结和胃左淋巴结。在食管癌手术游离胃时要确保胃大弯侧血管弓的完整，其余血管均可切除。因此，目前大多数医师将胃制成宽约4~5cm以内的胃管，减少了胃酸分泌，防止了胸腔胃扩张和食管反流。胃管制作过程中，由于胃黏膜下血管丰富、较粗，有时切缘渗血，要缝合止血，防止切缘包埋后形成积血造成胃瘘。胃与肝、脾、胰和肠等相邻，术前应做增强上腹部CT，了解有无门脉高压（如脾大、肝脏缩小及血液侧支循环等）和胃左淋巴结、腹膜后淋巴结是否肿大，增强上腹部CT优于腹部彩色B超。

图1-13　胃的动脉血供

（肖高明）