第三章　老年综合评估

老年人常罹患多种不能治愈的慢性疾病，除了常见的内科疾病高血压、糖尿病、心脑血管疾病和肿瘤等，也有老年人特有的痴呆、骨质疏松、前列腺增生、营养不良等在其他群体少见的疾病。另外，老年人因疾病和衰老的影响常有不同程度的体能和智能功能障碍，他们对环境的依赖性和社会资源的需求更大。而由多种因素的引起的一些老年人常见的问题（也称老年综合征），如步态异常、跌倒、尿失禁、慢性疼痛、睡眠障碍、压疮等，它们互为因果、严重影响老年人生活质量，也需要临床予以充分关注和处理。鉴于不同的老年个体间异质性特别大，涉及内容繁多，在临床实践中，为全面地个体化地对老年患者进行管理，我们需要进行老年综合评估。

老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是以老年患者为中心，全面关注与其健康和功能状态相关的所有问题，从疾病、体能、认知、心理、社会、经济、环境、愿望与需求等多维度进行全面评估，进而制订个体化的干预方案。CGA是老年医学的核心技能。

改善或维持衰弱老年患者的功能状态，最大程度地保持生活自理，提高生活质量。

1.及早发现患者潜在的功能缺陷。

2.明确患者的医疗和护理需求。

3.制订可行性的诊疗和康复方案。

4.评估干预效果，预测临床结局，调整治疗方案。

5.安排老年人合理使用长期的医疗和护理服务。

CGA主要适用于高龄、共病、老年问题/老年综合征、功能残障、衰弱需要照护的老年患者。

老年患者在疾病谱和功能状态方面有很大的异质性，需要全面评估疾病状况、功能状态、社会和环境状况等（表3-1）。

通过老年综合评估，可采集完整的病史、家族史、健康习惯、详尽的用药史，以及进行症状系统回顾，可从患者整体出发，全面诊断和系统治疗老年人常见的多种慢性疾病，可避免辗转多专科就诊，方便患者，节省资源；同时也可避免某些老年常见的情况被漏治或治疗不足，如骨质疏松、痴呆、前列腺增生等。通过老年综合评估和管理，做出完整的医学问题诊断（疾病、老年综合征）和用药记录，保证老年患者的多种慢病和常见的老年疾病得到全面和连续的管理。

1.采集完整病史、家族史、健康习惯、用药史，以及症状系统回顾。

2.物理检查和实验室检查。

评估老年问题/老年综合征，包括视力障碍、听力障碍、营养不良、肌少症、衰弱、疼痛、尿失禁、便秘、便失禁、压疮，以及多重用药、生命终末期质量差、医疗中断、老人受虐、物质滥用等。根据不同地点和评估对象的具体情况，选取的项目不同。不适当的评估过多项目会耗费时间和人力，患者也会疲乏。

日常生活能力评估包括3个层面：个人基本日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）、工具性日常生活活动能力（instrumental activity of daily living，IADL）和高级日常生活活动能力（advanced activity of daily living，AADL）。对老年人进行日常功能评估，目的明确指出其功能缺陷，可引起患者及家属的重视，进行必要的康复锻炼，并建议提供相应的帮助或采取有效的替代措施，以最大限度地保持老年人生活自理，保证其合理的生活需求得到满足，提高他们的生活质量。

常用Katz ADL和Barthel Index。主要评估的是个人生活自理能力和活动能力，包括进食、洗漱、活动、如厕、穿衣和洗澡能力。

常用Lawton IADL，主要评估独立居住能力，内容包括：使用电话、使用私家车或公共交通工具、购买食物或衣服的能力、做饭、做家务、服药以及理财能力。

评估的是个人完成社会、社区、家庭角色及参与娱乐、运动、休闲或职业事物的能力。AADL的项目因人而异，主要是通过询问患者的日常生活安排，发现其上述生活能力的变化。值得一提的是，对于70岁以上的老年人的机动车驾驶能力的评估，是AADL的重要内容，日益得到重视。

跌倒是常见的老年问题，可引起灾难性后果，威胁老年人的生活自理能力。美国的数据提示，社区居住的65岁以上的老年人每年跌倒的发生率为30%～40%，而一旦发生跌倒约10%～15%的老年人会发生骨折或其他严重损伤。关注跌倒史和跌倒风险评估，目的是通过预防跌倒宣教、康复锻炼、调整药物治疗以及环境改造等措施，来预防和减少跌倒，降低因跌倒所致的不良事件的风险。

（1）跌倒史的询问：每次患者就诊，应询问跌倒史，如患者有反复跌倒（≥2次）或跌倒1次但有外伤，则需要进一步详细评估。包括：对最近发生的跌倒进行详细描述，如跌倒的整个过程（地点在哪儿、几点钟、当时在做什么活动以及是否应有辅助行走工具）、平衡问题、伴随的症状、惧怕跌倒的心理对跌倒和日常生活的影响、之前采取的预防跌倒措施的效果、长期用药等。

（2）跌倒的风险可通过神经系统和肌肉关节的查体来发现，评估老年人的下肢肌力、肌张力、共济试验、关节活动度等。

（3）可通过下列常用的特殊检查来评价平衡、步态、步速及整体活动功能如起立-行走试验（timed get up and go test）、五次起坐（five-times-chair rising）、平衡试验（side-by-side， Semi Tandem，Full Tandem Stance，functional reach）或Tinetti步态和平衡评估量表评估。

认知功能损害是老年人的常见问题，但常常被认为“老糊涂了”而未得到重视和诊治。临床工作中需要鉴别是急性、波动性的认知功能下降还是慢性进展性认知功能损害，前者多为谵妄，多可以通过除去诱因使症状缓解，而后者多为痴呆，是老年人的常见和重要的致残原因，通过筛查和诊断，一方面可以对一些由可逆性原因导致的痴呆进行干预治疗让患者获益，另一方面尽管目前对退行性疾病导致的痴呆无治愈办法，但可以应用改善认知功能的药物来控制症状，最大程度地维持其功能，让患者也能有机会充分了解自己的病情，在尚有决策能力时做好个人的生活、财产和医疗治疗的安排。

进行3个物品名称1分钟回忆测试，可再加做时间定向力测试，若存在3个以上错误，对痴呆的诊断的敏感性和特异性近90%。常用普适性量表是简易智能状态评估量表（minimental state examination，MMSE），简易认知分量表（Mini-Cog），蒙特利尔认知评估表（MoCA）对于轻度认知功能障碍者优于MMSE。谵妄可引起认知功能急性改变，采用意识混乱评估表（confusion assessment method）进行评估。

老年人因罹患多种慢性疾病、功能残缺、经历丧亲之痛和社会角色的转变等，抑郁症发病率很高，抑郁症相关的残障生存时间远远超过糖尿病、心脏病和癌症对人群的影响，而对抑郁症的早期发现、诊断、预防和干预，可以避免或减少致残性和不良事件的发生。

可以先用简单问题筛查（PHQ-2），如筛查阳性，则可以继续应用较详细的量表进行评估。美国常用的是老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS），该量表对常见的抑郁症状都是“是”或“否”的筛查，较其他量表更简单易行。当然也可采用其他量表如PHQ-9和 Zung氏抑郁量表，但两者对症状频度有4个层次，有时患者会理解错误，患者完成自评后需要医务人员的再核实。

了解患者的经济基础、家庭成员等社会支持状况，要明确可以照顾和支持患者的人员，了解照料者的心理和经济负担情况。

对于存在功能受限的老年患者，由医师、护士、作业治疗师进行家访，可评估患者居家的实际功能表现以及居家环境的活动安全性；了解患者在家里能得到的支持帮助情况；明确是否需要采取必要的安全措施。

老年医学最重要的目的之一是提高老年人的生活质量，评估有利于发现严重影响生活质量的问题，同时也是制订治疗干预计划的依据。常用量表有欧洲五维生命质量量表（EuroQol-5 dimension，EQ-5D）、健康调查简表SF-36（the MOS item short form health survey， SF-36）等。

了解老人有何医疗愿望与需求，如了解老人是否愿意接受死亡教育和建立医疗预嘱，需要得到哪些方面的支持和帮助。对于有信仰的老人，要关注和尊重他们的信仰。

1.在临床实践中，常有两种实施方式。

（1）CGA由多学科团队在门诊、住院部或社区进行的评估。根据需求领导者可以是医师，康复师或其他人，负责全面协调团队评估工作并制订干预决策。这种方式常受时间、空间的限制，但团队成员间可实时沟通交流，更容易形成有效合理的建议。

（2）由老年科医师作为团队领导，按需邀请其他团队成员参与评估和干预。与前一种方法比较，这种方式具有很好的灵活性和可行性。

2.流程CGA可先通过问题或量表快速筛查，然后通过公认的量表做评估，找出病因和诱因（通常是多个），特别是可逆性的，加以有效的干预（见表3-1）。随访评估干预效果，制订调整干预方案。筛查-评估-干预-随访再评估。

1.通过CGA采集的信息可引起医师关注，但不能替代临床常规的病史采集和查体。

2.CGA内容因患者所处的场所不同而异　在医院，入院时初步评估与急性医疗问题有关并受其影响，而当患者恢复期和做出院计划时，则需对其社会支持和居家环境进行评估；在护理院中则更关注营养状态和生活自理能力；而对居家老年人，则评估老年综合征及其社会支持和环境，对一些医疗性的评估则很难进行。

3.CGA内容因患者健康和功能不同而异　对生活自理的共病、慢病老人，重点在于慢病管理，以预防因病致残，避免功能下降，延长生活自理时间；对ADL依赖的老人，则需要评估功能、老年综合征、居家安全情况，进行积极康复治疗，尽可能提供其需要的帮助（如居家护理、家政或送餐服务等），尽可能维持或改善老人残存的功能，避免进一步下降；对生活不自理的老人，则需要重点评估其社会支持系统、长期护理需求以及居家养老的可行性，根据患者个体情况协助患方确立照护目标、干预计划和养老场所等。

CGA是老年医学的重要工作方法，是一个多学科诊疗干预过程。通过评估和干预，目的是使老年患者最大程度地维持功能，提高他们的生活质量。另外，通过长期随诊和评估，有利于判断老年人预后，合理安排其医疗资源的使用。老年综合评估充分体现了老年医学的服务宗旨和现代医疗理念。