女性患者，47岁，农民，亚急性起病。因“呕吐、肢体麻木，伴性格改变20余天，加重7天”于2013年5月16日入精神科病房。患者女儿代述病史。

现病史：患者于2013年4月24日出现呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每天3～4次，伴头晕、腹痛，曾在当地卫生院诊治（具体不详），效果欠佳，呕吐仍明显。4月28日出现发作性双眼直视、手足麻木、双上肢屈曲，伴紧张、脸通红，呼之不应，无口吐白沫、大小便失禁等现象，持续2～3分钟缓解，事后不能正确回忆。之后患者有时不认识人，反复问同一句话，如“现在几点了”。4月29日上述现象又出现过2次。发病后家人发现其性格改变明显，不理人，少语，家人问话不答。经常诉身体这里痛那里痛，如腰痛、颈部酸胀等，要求家人给她按摩。情绪不稳定，一不高兴就说自己病得严重了，“要死了”，显得很矫情。穿衣、洗澡等日常生活不能自理，需要家人协助。食欲差，进食少，经常呕吐。睡眠差。同年5月7日到某三级甲等中医院住院治疗，住院期间多次出现发作性手足麻木，继而双眼直视，双上肢屈曲，每次持续2～3分钟，过后不能回忆，每天6～7次。曾有一次将小便解在身上。近一周上述症状加重，不愿下地行走，反复诉没有力气，不愿说话，不愿睁眼，家人扶患者坐起来吃饭时就骂家人是“畜牲”。家人见其症状加重于5月16日转至某综合医院急诊科，拟“精神障碍查因”收入精神科。患者病后无高热、昏迷，无冲动、伤人、自杀、自伤行为，无明显情感高涨或低落的表现，否认有精神活性物质及非成瘾性物质使用史，否认有颅脑外伤史，饮食较前减少，睡眠差，大便基本正常，体重无明显增减。

既往史：有“慢性胃病”史，具体不详。

个人史无特殊。

体格检查：体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/64mmHg。神志清楚，检查不合作，颈稍抵抗。心、肺、腹查体未见明显异常。四肢肌力检查不配合，不能遵嘱做动作，让其张口、伸舌、握手等动作不合作，四肢能抬离床面，能自行摸脸擦脸。肌力Ⅲ级，肌张力降低，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：神清，定向准，接触差，不合作，闭眼。反复诉没有力气，躺在床上要家人搬动。问话少答或不答，不愿暴露内心体验。情感淡漠，情感反应不协调。自知力部分存在。

入院诊断：精神障碍待查；抽搐待查？

辅助检查：血常规：白细胞计数7.8×10 ⁹/L，正常参考值：（3.5～9.5）×10 ⁹/L，中性粒细胞百分比77.0%↑（正常参考值：40%～75%）。肝、肾功能未见明显异常。

入院后未使用精神类药物，5月17日患者出现意识模糊，烦躁，有抽搐、呕吐等症状。神经系统检查有颈抵抗感，考虑与脑部疾病有关。行腰椎穿刺脑脊液检查，穿刺成功后，见清亮脑脊液快速喷出，立即送还穿刺针芯，谨慎测脑脊液压力为500mmH ₂O↑（成人正常参考值：80～180mmH ₂O），极缓慢地放出少量脑脊液送检。立即给予甘露醇250ml快速静滴降颅压。脑脊液检查：潘氏试验弱阳性（±），白细胞计数3.0/mm ³个（正常参考值：<10/mm ³个），葡萄糖1.2mmol/L↓（正常参考值：2.5～5.5mmol/L），蛋白596mg/L↑（正常参考值：150～450mg/L），墨汁染色未找到新型隐球菌。

急请神经内科会诊后于当日转该科继续治疗。入神经内科后急查头颅CT：左额叶皮层下可疑低密度灶，幕上脑室稍扩张（图8）。

肺部CT：①双肺弥漫病变：肺部感染？肺转移瘤？②心包积液（图9、10）。

糖类抗原检验结果：糖类抗原（CA-125）定量 46.43IU/ml（正常参考值：<35IU/ml），糖类抗原（CA19-9）定量381.700IU/ml（正常参考值：<35IU/ml），糖类抗原（CA-50）定量83.060U/ml（正常参考值：<25IU/ml）。根据患者临床表现及CT结果，诊断考虑脑肿瘤。治疗上予甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压，并以营养神经、清除氧自由基、维持水电解质平衡等对症支持治疗。5月18日患者出现浅昏迷，烦躁，呼吸稍促，心率快，血压不稳，由于患者病情危重，持续心电监护，未能行头颅MRI及肺部纤支镜检查。5月24日患者突然病情加重，血压下降至60/30mmHg左右，心率110次/分，呼吸10次/分，双侧瞳孔散大，直径约7mm，对光反射消失，呈深昏迷，经抢救后患者在呼吸机支持、多巴胺维持下生命征平稳。后因经济原因，家属要求自动出院。

最后诊断：脑器质性精神障碍；颅内肿瘤；肺部转移瘤？呼吸循环衰竭；心包积液。

随访：患者出院后1天后死亡。

此案例病程短，起病较急，进展快，发病年龄晚，首发症状为癫痫样发作，之后出现精神病性表现，最后患者很快出现呼吸循环衰竭而死亡。综合整个病情发展，精神症状是脑瘤直接或间接引起的可能性较大，不考虑精神分裂症的可能。

颅内肿瘤是指生长于颅腔内的新生物，简称脑瘤。它可原发于颅内的各种组织，称为原发性颅内肿瘤。各年龄组都有发病，但以20～40岁者最多。也可从身体其他部位扩散而来，称转移性或继发性颅内肿瘤。原发性脑瘤的病因尚不清楚。遗传因素很可能也参与一般脑瘤的发病。

脑瘤的具体临床表现形式决定于肿瘤的性质、大小、生长速度和部位。一般为缓慢起病，症状的演变以月、年计。转移性脑瘤的发展较快，病情的变化以日、周计。20%脑瘤患者的初发症状为癫痫。长期不易控制癫痫而行颞叶切除手术者，相当一部分发现为肿瘤。最初的症状也可能为认知、情感等脑功能微细的改变或人格障碍，这些并无明确定位意义。脑功能弥漫失调症状往往不引起家属或医师的重视。常见临床表现有以下几方面。

（一）局灶症状。一部分患者以肿瘤所在局部神经结构的刺激或破坏症状（局灶症状）起病。随肿瘤体积的增大逐渐出现邻近神经组织受累的临床表现，至后期可发生颅内压增高症状和远隔症状。

1.大脑半球

（1）中央区。可引起局限性单纯体感性发作或单纯运动性发作，可进而扩散为继发性全身发作，意识丧失、全身抽搐。局限性运动性发作终止后，抽搐肢体可有短暂的发作后瘫痪。

（2）额叶。可出现工作能力减退，人格改变，丧失主动性，理解、判断迟缓，记忆减退，不注意整洁等。表现双眼向一侧（通常向病损对侧）转动的全身性发作或无局限起始的全身性抽搐发作。可有尿失禁和步态障碍。损及左侧额下回后部时发生运动性失语。

（3）颞叶。可有情绪、行为、睡眠等改变及幻觉，有的类似功能性精神病。表现发作性幻嗅（钩回发作）、精神症状发作和复杂部分性发作，统称颞叶癫痫。也可表现为转动性发作或无局限起始的全身性发作。深部病变出现对侧同向上象限视野缺损。

（4）顶枕叶。可出现失用、空间定向及体像障碍、对侧同相偏盲。主侧受累尚可出现失语、失读、失写等交往障碍。

2.蝶鞍区

（1）垂体腺瘤。具有内分泌活性的垂体腺瘤过多产生垂体激素，引起相应的临床症状和血液中有关激素浓度的改变。

（2）颅咽管瘤。多数位于鞍上，大约15%位于鞍内。可压迫视神经、视交叉或视束而出现各种视觉障碍。

3.小脑。主要表现为肢体或躯干运动的进行性共济失调和眼球运动异常。

4.桥小脑角。听神经鞘瘤为最常见。常以一侧耳鸣起病，伴进行性听力减退或眩晕。

5.脑室。第三脑室的肿瘤阻塞室间孔，引起脑积水，产生颅内压增高的症状。

6.脑干。脑干两侧多个脑神经先后受累，尤其以展神经、面神经和三叉神经为最常见，锥体束也可能继而出现损害。

7.脑膜。可出现头痛、精神异常、脑神经麻痹、腰骶神经根炎等，有的表现癫痫发作。多数有脑膜刺激征。

（二）颅内压增高症状。症状的性质和程度决定于脑肿瘤的部位、生长速度和患者年龄。主要有头痛、呕吐、视乳头水肿三联征，还可引起展神经麻痹、复视、眩晕、癫痫发作、脉搏徐缓及血压升高等现象，严重时可出现脑疝。

颅内肿瘤最初的症状也可能为认知、情感等脑功能改变或人格障碍，这些并无明确定位意义。脑功能弥漫性失调症状往往不引起家属或医师的重视。颅内肿瘤伴发精神障碍临床上非常多见，尤以额、颞叶及胼胝体部位多见，中老年患者较年轻人更易发生。精神障碍表现形式与肿瘤发生部位有关。脑肿瘤在病程的某一阶段可表现为精神障碍，也有少数患者以精神障碍为首发症状，特别是颞叶与额叶的肿瘤，精神障碍可能是其唯一的早期症状，而神经系统体征不明显。对无端的性格改变或抗精神病药物治疗无效的精神障碍患者，应怀疑是否患有脑肿瘤，及时进行头颅CT或者MRI检查。怀疑颅内肿瘤时首选MRI。对于颅底、脑干和小脑的病损，MRI远优于CT、核素造影等其他检查。

出现以下情况者均应考虑除外颅内肿瘤。①对不明原因的头痛，部分发作的癫痫，或成年后首次发作的、伴有阳性神经系统体征的全身性癫痫；②颅内压增高症；③认知功能进行性减退；④某个特定脑功能（例如说话、言语、空间定向）的进行性损害；⑤颅内某个特定解剖部位的局限性神经损害（如桥小脑角）；⑥各种神经内分泌紊乱；⑦脑神经麻痹或进行性视力减退；⑧婴幼儿反复发作呕吐及头围增大；⑨肿瘤患者突然出现神经症状。应详细询问病情经过和仔细地进行全面体格检查，以找出可能存在的全身肿瘤，并初步确定颅内病损的部位，推断是否为脑瘤以及可能是哪一种脑瘤。关于颅内肿瘤伴发精神障碍，病程早期出现的精神障碍，多为肿瘤本身对脑组织的直接作用引起，在定位诊断上有意义；病程晚期出现的精神障碍，多为肿瘤直接和间接共同作用引起，在临床定位诊断上无意义。

治疗方面包括：①对症治疗。凡颅内压增高者应降颅内压治疗。癫痫发作患者采用抗癫痫药物。②手术治疗。颅内肿瘤手术摘除是最基本的治疗方法。凡生长于可以用手术摘除部位的肿瘤，均应首先考虑手术治疗。③放射治疗。用于不适合手术或不能全切除的脑瘤，有术后全脑放疗、术中放疗、肿瘤间质内放疗。④脑疝治疗。脑瘤患者病情急剧恶化，出现意识迟钝或天幕裂孔疝的迹象时，必须进行应急治疗。可给地塞米松，日剂量30～60mg，或甲泼尼龙（甲基强的松龙），日剂量120～200mg，每4～6小时一次。用以减轻脑水肿、降低颅内压。20%甘露醇的快速静脉滴注也可暂时降低脑水肿引起的颅高压症状。对脑室系统阻塞引起的颅内高压，必要时需紧急脑室引流减压。

该例患者47岁起病，精神症状为首发，主要表现为性格改变、情绪不稳定、情感淡漠、日常生活能力下降，同时伴有癫痫、躯体疼痛、恶心呕吐、乏力等不容忽视的躯体症状，头颅CT示“左额叶皮层下可疑低密度灶”，最后因呼吸循环衰竭而死亡。至此，基本上不考虑精神分裂症可能性。鉴于患者有明确的颅内肿瘤诊断依据，考虑为颅内肿瘤所致的精神异常。

本例患者精神异常起病快，病程短，以精神运动性抑制为主要表现，虽伴有呕吐及癫痫发作，但由于症状不典型、检查不够仔细而被忽略。

通过本案例，总结以下经验教训。

第一，腰椎穿刺术前要严格把握适应证、禁忌证。本例患者腰穿时发现脑脊液压力高达500mmH ₂O，极度危险。好在腰穿时上级医师在场，处理及时恰当，才未导致严重后果。本案例提示精神科医生，颅内高压为腰穿禁忌证之一，腰穿前对患者的体格检查要细致，评估要充分，流程及操作要规范。

第二，对于急性起病，且伴意识、智能及性格改变的精神障碍患者，要尽早实施头颅CT或者MRI检查。精神障碍患者合并有抽搐、剧烈头痛、吞咽困难、肌无力、尿失禁、呕吐等症状时，应将颅脑CT、MRI或脑脊液检查列为常规必检项目，做得越早越好。

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