女性患者，38岁，因“发作性行为异常10年余，发作性动作异常1月余”于2011年3月29日入精神科。患者丈夫提供病史。

现病史：患者于2001年10月份在广东打工时出现失眠，某日大喊一声“啊……”后表现害怕，抓住周围人的手，当时呼之不应，5～6分钟后缓解，缓解后基本正常，但对发作过程不能回忆，之后有多次类似发作。其丈夫将其带回当地某精神病院住院治疗，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平”等药物治疗，具体剂量不详，住院40天好转出院。出院后患者生活正常，规律服药2年半后停药，病情一直稳定，继续在广东打工，并育有一子。2011年元旦，患者自诉眼睛看东西时觉得所看的东西明显放大，遂自行购买“维生素、补药”，服用后缓解。同年2月18日，患者无故出现自言自语，好像与人凭空对话，讲话不符合事实，比如说有人偷她的钱、监视她等，偶有自笑。2月23日患者出现动作异常，表现呼之不应、颈部后仰、两眼上翻、嘴角歪斜、四肢僵硬，持续1分钟左右自行缓解，发作后患者自行入睡，醒后对发作经过不能回忆，无大小便失禁及口吐白沫现象。以后每日发作1～2次，表现如前，且逐渐出现乏力、卧床多。3月27日，患者再次到精神病院住院治疗，诊断“精神分裂症”，予“利培酮、氯氮平”等药物治疗无好转，并且四肢僵硬加重，生活不能自理，需家人喂食，进食量少，不能自行洗澡、穿衣，常将大小便解在床上。因治疗效果差，该精神病院医生建议转至某三级甲等综合医院精神科进一步治疗，门诊拟诊“器质性精神障碍？”收住院。患者病后饮食少，睡眠尚可，大、小便有时解在衣服上。伴发热，体温不详。

既往史、个人史、月经孕育史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/78mmHg。平车送入病房，神志模糊。检查时紧闭双眼，翻开眼睑时眼球躲避检查，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。能微张口，舌前1/3糜烂。颈抵抗明显。心脏听诊主动脉瓣区闻及Ⅱ级舒张期杂音，肺部及腹部检查未见异常。骶尾部有一约5.5cm×6cm的压疮，类圆形，周围有白色分泌物渗出，中间见2cm×3cm的黑痂形成。四肢僵硬，肌力检查不配合，肌张力增高，生理反射存在，右侧巴宾斯基征（+）。

精神状况检查：意识模糊，稍烦躁，检查不合作，问话不答，自语乱语，未能进一步了解内心体验。情感淡漠，情感反应欠协调。自知力缺乏。社会功能严重受损，生活不能自理。

辅助检查：①血常规：白细胞计数8.9×10 ⁹/L，正常参考值（3.5～9.5）×10 ⁹/L，中性粒细胞百分比80.8%↑（正常参考值40%～75%）；淋巴细胞百分比11.4%↓（正常参考值40%～75%），中性粒细胞绝对值7.2×10 ⁹/L↑，正常参考值（1.8～6.3）×10 ⁹/L，淋巴细胞绝对值1.0×10 ⁹/L↓，正常绝对值（1.1～3.2）×10 ⁹/L；红细胞计数4.02×10 ¹²/L，正常参考值（3.8～5.1）×10 ¹²/L，血红蛋白浓度87g/L↓（正常参考值115～150g/L），血小板计数322×10 ⁹/L（正常参考值125～350×10 ⁹/L）。②肝功能：丙氨酸转移酶42U/L↑（正常参考值7～40U/L），天冬氨酸氨基转移酶57U/L↑（正常参考值：13～40U/L）。③电解质：钾3.1mmol/L↓（正常参考值3.5～5.3mmol/L）。④心脏彩超示“风湿性心脏病：主动脉瓣关闭不全”。⑤肾功能、血脂、甲状腺功能、铁蛋白定量、术前免疫、腹部B超、胸片、心电图未见异常。

入院诊断：器质性精神障碍？风湿性心脏病：主动脉瓣关闭不全；低钾血症；压疮；舌咬伤。

诊疗过程：考虑患者可能存在中枢神经系统病变，入院后停用所有抗精神病药物，给予补钾、维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗，以及加强压疮换药、口腔护理等。3月30日查脑脊液压力150mmH ₂O、蛋白547mg/L↑（正常参考值150～450mg/L），余未见异常；查脑电图、头颅MRI均未见异常。3月31日神经内科会诊诊断为“脑炎”，建议转神经内科进一步治疗。按会诊意见当天转神经内科病房，予抗病毒、激素调节免疫、清除氧自由基、脑神经营养等对症治疗。住院第6天，患者意识清晰，精神症状逐渐好转，能配合检查，但出现失语、反复挤眉弄眼、努嘴、咀嚼样动作及面部抽动现象。

住院第19天，患者一般情况改善，可与人交流，言语较清晰，应答基本切题，无头晕、头痛，无挤眉弄眼、咂嘴、肢体颤抖。无幻觉、妄想等。进食正常，大小便正常。舌咬伤处及骶尾部压疮基本愈合。肌力正常，步态平稳。但仍然表情呆滞，四肢肌张力轻度增高。家人视其病情好转要求出院。

最后诊断：脑炎所致精神障碍；风湿性心脏病：主动脉瓣关闭不全；低钾血症；压疮；舌咬伤。

随访：患者出院后继续服用泼尼松，并逐渐递减停药，一直未用抗精神病药，病情逐渐恢复正常。随访3年，精神状况正常，生活工作如常人。

病毒性脑炎是一种常见的中枢神经系统感染性疾病，该病重症病死率高，易造成不同程度的神经系统后遗症，是严重影响世界公共卫生的主要疾病之一。引起病毒性脑炎的病毒种类较多，目前报道有130多种病毒可引起脑炎病变，常见有腺病毒、肠道病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、水痘病毒、带状疱疹病毒等。

病毒性脑炎的病理改变主要包括病毒的直接损害和组织病理反应，后者是机体对病毒抗原免疫反应的结果。由于病毒种类不同，则引起各种不同的病理反应。病变性质、程度与感染的病原及机体反应直接相关。病毒侵入脑部大多引起弥漫病变，但也有较严重损害的局部病变。通常经节肢动物传播的脑炎，多为全脑的急性脑炎，如流行性乙型脑炎等。单纯疱疹病毒主要损害灰质，重要特征为坏死（常是出血性坏死），以颞、额叶最严重。进行性多灶性白质脑病的显著特点是脱髓鞘病变，一般认为神经元或胶质细胞内包涵体，是病毒感染的重要佐证。临床一般检查很难发现病毒感染的证据，病毒学、免疫学及一些特殊检查，可分离出病毒。

本病急性或亚急性起病，大多数2周内症状达高峰，呈散发形式，没有季节性。可发生于任何年龄，以青壮年多见。近年来，发病率有上升趋势，城市高于农村，男性稍多于女性。部分病例在发病前，有上呼吸道感染或消化道症状等前驱症状，如头痛、低热或中度发热，部分病例体温正常，还可有恶心、呕吐、腹泻等。临床表现主要是脑部受损征象，一般具有弥漫性脑损害的症状及体征，有的病例可有局灶性病变的临床表现。智能障碍明显且进展为痴呆。意识障碍最多见，高达90%，以嗜睡、朦胧、混浊、谵妄、错乱状态较多，随着病情的加重，可有昏迷。

神经系统症状可与前驱症状同时发生或间隔数天，或紧接着前驱症状出现。脑神经损害可见中枢性面瘫，视水肿，以及其他脑神经损害的症状。约有半数患者以癫痫发作起病，其中以大发作最多见，其次为局灶性发作和肌痉挛发作。有的患者可有多种类型发作，瘫痪以偏瘫最多见。肌张力增高有易变的特点，时隐时现，时而上肢，时而下肢。腱反射亢进，少数为腱反射减弱。病理反射的检出率达50%～80%，多为双侧性，部分患者掌颏反射和吸吮反射阳性。在疾病进展期，常出现不随意运动。部分患者出现脑膜刺激征，大多数属于轻度或中度，患者表现颈部稍有抵抗或凯尔尼格征阳性。还可有自主神经功能障碍，出汗增多是本病特征性表现之一，患者经常汗如雨下，即使在寒冬也大汗淋漓。出汗增加提示下丘脑受损，而且病情较重。其他有唾液分泌增多、颜面潮红、颜面油脂增多。国内报道大小便失禁较突出，尤以尿失禁更为常见，且为早期症状之一。临床上尿失禁常提示是病毒感染伴发的脑炎实质受损征象。有些患者由于意识障碍而不能控制大小便，但有些患者意识清晰，依然出现小便失禁，这属于排尿功能障碍。故推论其病变可能影响了旁中央小叶，少数可表现为尿潴留。

80%的患者在不同病期出现精神症状，有的可成为首发症状，有的则成为主要的临床表现，这种病例常被误诊。以精神障碍为首发症状者，常被误诊为精神病，因此正确识别脑炎的症状实为必要。精神分裂样症状可有幻觉、妄想，可表现自言自语、联想障碍、情绪不稳、伤人毁物等精神运动性兴奋，以及情感淡漠、反应迟钝、懒散、言语及活动减少甚至缄默不语、拒食等精神运动性抑制，还可有重复及刻板言语、违拗等，呈亚木僵或木僵状态，或者经过1～2天运动兴奋后进入木僵。以精神障碍为首发或主要症状的病毒性脑炎，其神经系统体征，如锥体束征或腱反射的改变，大多在精神症状之后出现，而且不一定恒定存在，体征的部位及性质亦可改变，因此，必须反复仔细地检查才能确定。有些病例在整个病程中始终都以精神症状为主，没有意识障碍及神经系统体征，确诊主要在于对器质性精神症状的重视。因此，本病的诊断应全面考虑，综合分析。早期不能确诊者，应进行随诊观察，以免延误治疗。

目前病毒性脑炎尚无确诊的金标准，当出现以下情况时常考虑病毒性脑炎存在：①病毒感染所致的脑功能障碍：②脑电图呈背景活动异常或夹杂痫样放电；③头颅影像学检查可见脑水肿或局灶性炎症损害；④脑脊液常规检查正常或异常，脑脊液分离出病毒核酸、血清病毒抗体滴度增高（尤其是恢复期比急性期高4倍以上）；⑤脑脊液检查除外细菌、真菌、支原体等感染。

大多数病毒感染都有一定的自然病程，若能度过极期及恢复期，避免并发症，就可以自愈。病毒性脑炎尚无特效治疗方法，急性期治疗重点控制高热及惊厥，减轻脑水肿，控制炎症及免疫损害，防治呼吸衰竭、循环衰竭及神经源性肺水肿，维持水电解质酸碱平衡及处理并发症等。重症还应该给予包括激素及免疫球蛋白、呼吸支持等综合治疗。恢复期及后遗症期重点在于康复治疗，比如功能锻炼、理疗等。

该患者两次发作时间间隔10年，第一次发作时表现为：大喊一声“啊……”后表现害怕，抓住周围人的手，当时呼之不应，5～6分钟后缓解，缓解后基本正常，但对发作过程不能回忆。不能排除当时即有癫痫发作，是否为脑炎？因为当时未做相应检查，已无从考证，应用抗精神病药物后精神症状缓解，到底是药物的治疗作用还是疾病的自限性过程亦无从得知。时隔十年后再次出现神经、精神症状，表现为“无故出现自言自语，好像与人凭空对话，觉得有人监视她，偶有自笑”等类似精神分裂症样症状，并出现两次癫痫样发作及小便失禁，但未引起临床精神科医生的重视，未做进一步的检查，以致误诊。此外，关于护理方面，患者因大小便失禁，骶尾部长时间被尿液浸泡，又因精神异常长期约束于床，致使住院仅2天便出现压疮，增加了医疗隐患及医疗风险。

不能因为患者既往诊断精神分裂症，本次就诊就把精神异常简单判断为精神分裂症的精神症状，必须严格按照诊疗常规来进行全面、详细的病史采集和体格检查。

［1］ Liu L. Fields Virology，6th Edition. Clinical Infectious Diseases，2014，59（4）：613.

［2］ 郭玉璞，王维治．神经病学．北京：人民卫生出版社，2006．

［3］ 吴强，连卓，李艳红．以精神障碍为首发症状的病毒性脑炎32例临床分析．临床误诊误治，2011，24（6）：36-38．

［4］ Steiner I，Budka H，Chaudhuri A，et al. Viral meningoencephalitis：a review of diagnostic methods and guidelines for management. European ournal of Neurology，2010，17（8）：999-e57.

［5］ 郭虎，陆海英，郑帼等．对病毒性脑炎的再认识．中华全科医学，2011，9（12）：1861-1862.

［6］ 陈灏珠，林果为．实用内科学．第13版．北京：人民卫生出版社，2009.