高血压及其引起的并发症已成为威胁人类健康的主要疾病之一。目前各国针对高血压制定的相应指南或防治原则，均建立在循证医学证据之上，体现了共性问题，反映了专家们达成的共识，具有普遍的指导意义。但高血压是一种异质性疾病，每一个高血压个体具有不同的临床特征，不同的降压药物具有各自的强适应证和禁忌证，因此降压目标、治疗方案不尽相同。临床医师在基于循证医学指南的基础上，应充分考虑高血压患者的具体情况，做到遵循基本原则的个体化治疗。

掌握不同降压药物的禁忌证和强适应证是高血压个体化药物选择的基础。目前常用的降压药物有钙拮抗剂（CCB）、肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、肾素血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂、固定配方复方制剂等几大类。

（1）CCB：耐受性较好，适用于大多数类型的高血压，降压作用明确、迅速、有效，无明显种族、年龄差别，个体差异较小，疗效基本不受食盐摄入影响，对电解质、糖脂代谢基本无不良影响，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、冠状动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、肾动脉狭窄、周围血管病患者适用，可单药或与其他降压药物联合应用于糖尿病、冠心病、呼吸系统疾病及脂质代谢紊乱的肾脏病患者。非二氢吡啶类CCB禁用于严重心动过缓及Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞患者；伴有心动过速者应慎用二氢吡啶类CCB，不影响慢性心力衰竭预后的二氢吡啶类CCB仅有非洛地平及氨氯地平。少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等副作用。

（2）ACEI：降压作用明确，靶器官保护作用明确，对糖脂代谢无不良影响；尤对高血压合并慢性心力衰竭、陈旧心肌梗死、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合用；双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；肾功能正常伴单侧肾动脉狭窄者可以使用ACEI，但要严密监测肌酐变化。ACEI在用药最初2个月可增加肌酐水平，这与ACEI的药理作用相关，升幅小于30%为预期反应，可继续治疗，注意监测肌酐水平；升高30%～50%提示可能存在肾脏缺血，应停药寻找原因并设法排除，待肌酐恢复正常后再用。注意咳嗽等副作用，偶见血管神经性水肿等不良反应。目前对于肌酐＞265μmol/L的患者使用ACEI仍有争议，有研究认为此时应用ACEI仍能延缓肾脏损害进程。

（3）ARB：降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；尤对高血压合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者；可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。

（4）利尿剂：价格低廉，降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂对老年高血压、心力衰竭患者尤其有益。可与ACEI或ARB、CCB合用。小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。除了噻嗪类利尿剂外，近年来对螺内酯等保钾类利尿剂在高血压中的应用有了进一步的认识。PATHWAY-2研究探讨了经ACEI/ARB+CCB+利尿剂充分治疗至少3个月后血压仍不能达标的难治性高血压患者，分别加用多沙唑嗪、比索洛尔、螺内酯或安慰剂，哪种治疗方案能够更为有效的控制血压。结果表明，将螺内酯作为第4种降压药物较其他药物能够更显著的降低血压水平，进而提高降压达标率，这一研究证实了螺内酯在顽固性高血压治疗中的重要作用 ^[1]。PATHWAY-3研究以至少合并代谢综合征中一项异常、无确诊糖尿病的高血压患者为对象，比较了单用保钾利尿剂阿米洛利、单用氢氯噻嗪或联合应用半量阿米洛利与半量氢氯噻嗪的降压作用以及对糖代谢的影响。结果显示，半量联合应用保钾利尿剂和排钾利尿剂降压作用更为显著，且其对血糖和血钾无明显影响 ^[2]。PATHWAY-2与PATHWAY-3研究为临床上更为合理地应用利尿剂提供了循证医学证据。

（5）β受体阻滞剂：降压作用明确，对心脏保护作用明确，推荐用于高血压伴有交感神经活性增高以及高动力状态如心率增快的患者。尤其适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（静息心率80次/分及以上）的高血压患者。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类CCB合用。对哮喘及Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用。大剂量长期使用要注意对糖脂代谢的影响，高选择性β ₁受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用，不要突然停药，以免发生撤药综合征。2016 ESH高血压伴心率增快患者管理——第二次公示会议声明提出：过快的心率（通常认为静息心率高于80～85次/分）是心血管疾病的重要危险因素，所有的高血压患者均应关注心率，建议心率过快的高血压患者无禁忌证时应考虑使用β ₁受体阻滞剂 ^[3]。

（6）固定剂量复方制剂：为常用的一类高血压治疗药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，尤其适用于依从性较差的患者及老年人。应用时注意其相应组成成分的禁忌证和副作用。我国传统固定复方制剂包括复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等有明确的降压作用且价格低廉，可作为基层（尤其对经济欠发达的农村地区）降压药的一种选择。

（7）其他：其他种类的降压药包括α受体阻滞剂、中枢性降压药（可乐定、甲基多巴），交感神经末梢阻滞剂（利血平、胍乙啶），直接血管扩张剂（肼屈嗪、硝普钠），ATP敏感性钾通道开放剂（二氮嗪、吡那地尔）等。不作为一线选择，因此只作为前几种降压药效果欠佳时的二线用药。

优先推荐以下前6种组合方案：①二氢吡啶CCB和ACEI/ARB；②ACEI/ARB和小剂量噻嗪类利尿剂；③二氢吡啶CCB和β受体阻滞剂；经过这一方案足量充分治疗后若血压仍不达标，推荐3种降压药的联合方案：二氢吡啶CCB和ACEI或ARB和小剂量噻嗪类利尿剂，仍不达标可优先考虑加用醛固酮拮抗剂。A受体阻滞剂、中枢作用药（如α ₂受体激动剂：可乐定）、血管扩张剂不是一线用药，但在前述药物已充分应用但血压仍未达标患者可考虑谨慎加用。避免同种类降压药的组合，一般不主张ACEI与ARB联合使用治疗普通高血压。

对于任何一个确诊为高血压的个体，都应该首先启动生活方式的改善并充分控制其他可能影响血压的危险因素（肥胖、吸烟、高盐摄入、重度饮酒、高脂血症、长期失眠、伴慢性疼痛和长期焦虑等）。停用或慎用具有升压作用的药物（如口服避孕药、肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）。

对所有的继发性高血压其首要原则均为积极治疗引起继发性血压增高的原发疾病，在此基础上控制血压，减轻对靶器官的损害。部分继发性高血压在病因得到根治后血压可能恢复正常或部分下降。

常见的继发性高血压包括：

（1）肾实质性高血压。病因为急性、慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、糖尿病性肾病和多囊肾等。除了针对不同病因进行原发疾病的控制外，降压方面因肾脏疾病患者几乎均伴有肾素-血管紧张素的异常激活，药物方面首选ACEI/ARB，尤其对伴有蛋白尿的患者，可降低肾小球囊内压和肾小球滤过压，保护肾功能。使用ACEI/ARB时应监测血肌酐水平，通常认为肌酐升幅＜30%是可以接受的。ACEI/ARB存在禁忌时可使用钙拮抗剂或β受体阻滞剂，必要时可联用噻嗪类利尿剂或袢利尿剂。对于急性肾小球肾炎尤其是伴有蛋白尿患者，ACEI/ARB通常也是有益的，但治疗上通常需要合并其他药物如免疫抑制剂、激素等。

（2）肾血管性高血压。研究显示：因先天性肾动脉纤维肌发育不良引起的肾动脉狭窄在接受经皮肾动脉腔内成形术及支架置入术后可显著改善高血压 ^[4]，但对于因肾动脉动脉粥样硬化狭窄所致高血压无改善。ASTRAL、CORAL研究得出一致结论：对于肾动脉粥样硬化，应给予控制血压、调脂、抗血小板等防止动脉粥样硬化进展综合治疗措施 ^[5，6]。降压药物的选择方面，对单侧肾动脉狭窄者可选用ACEI/ARB，但对双侧严重肾动脉狭窄，或单功能肾（自然或人工移植）者，ACEI/ARB可能使肾小球滤过率进一步降低，使肾功能不全恶化，应慎用。CCB、β受体阻滞剂降压作用明确，不明显影响肾功能，无禁忌证单独使用或联用，利尿剂、醛固酮拮抗剂也可联用。

（3）嗜铬细胞瘤所致高血压。首选手术切除。药物治疗首选α受体阻滞剂如酚妥拉明。如伴有心律失常，可加用β受体阻滞剂，但必须在α受体阻滞剂使用后联用，否则可加剧周围血管的收缩作用。

（4）原发性醛固酮增多症。因肾上腺腺瘤引起者首选手术治疗。药物方面首选醛固酮拮抗剂螺内酯，可辅助联用ACEI/ARB。

（5）Cushing增多症。首选手术治疗，术前可使用肾上腺酶抑制剂如酮康唑、依托咪酯、甲吡酮，抗肾上腺素剂米托坦，多巴胺兴奋剂卡麦角林和帕瑞肽等进行术前准备，恢复血钾、降低血压，若不能手术，可使用抗肾上腺药物皮质类固醇合成抑制剂如赛庚啶等治疗，降低皮质醇水平从而缓解临床症状。

（6）甲状腺功能异常。甲状腺功能亢进症通常合并高收缩压，甲状腺功能减退通常合并高舒张压。治疗上主要是针对甲状腺疾病的治疗，在此基础上甲亢合并高血压通常选用非选择性β受体阻滞剂，甲减合并高血压可选择利尿剂。

（7）睡眠呼吸暂停综合征。睡眠呼吸暂停综合征是加重血压升高的独立危险因素，也是难治性高血压的重要诱因之一。首选持续正压通气治疗。药物治疗方面，睡眠呼吸暂停综合征多伴有高醛固酮血症，有小规模的临床试验证明联用醛固酮拮抗剂螺内酯可有效降低OSA患者血压 ^[7]。也有小规模的研究发现β受体阻滞剂降低夜间动态血压较CCB及ACEI/ARB类药物更为有效 ^[8]。

（1）高血压伴有肥胖：减重是此类患者治疗的基石。肥胖者多伴有血脂异常、胰岛素抵抗、尿酸异常等，首选ACEI/ARB等类药物，可改善胰岛素抵抗，对血糖血脂尿酸代谢无明显不良影响。利尿剂对血脂、血糖及尿酸代谢有一定影响，应谨慎使用或小剂量联用，避免大剂量使用。β受体阻滞剂可降低交感神经的兴奋性，对可应用于肥胖、胰岛素抵抗引起的交感神经兴奋性异常增高的患者，但非选择性β受体阻滞剂因其对血脂有不利影响，应避免使用或慎用。

（2）高盐摄入：盐摄入是影响血压的重要影响因素。中国是一个盐分摄入大国，估计目前盐敏性高血压超过全部高血压人群的25%以上。目前对盐敏性高血压的临床检测方法因较为繁琐尚未得到全面推广，但在有条件的医院可以实行。对于所有的高血压患者均应控制日常盐分的摄入，对于日常生活盐分摄入较大的人群除限盐外给予小剂量噻嗪类利尿剂是有效的。

（3）焦虑：对于此类患者关注其情绪及精神因素，对于高血压伴有焦虑引起的持续交感神经兴奋性增高，β受体阻滞剂有效，合理联合用药的同时可应用抗焦虑药物。

中低危人群指1～2级高血压，合并危险因素较少（＜3个），无靶器官损害的高血压人群。综合各个指南推荐认为这部分人群如果年龄＜60～65岁（≥18岁），降压目标值为＜140/90mmHg；如果≥60～65岁，血压需降至150/90～140/90mmHg以下，耐受良好者可降至低于140/90mmHg；对于≥80岁的患者，推荐收缩压目标值≤150mmHg，但不宜低于130/60mmHg。进一步降低血压是否带来更进一步获益目前并无定论。旨在论证强化降压可以更为显著降低复合心血管终点事件发生率的SPRINT研究 ^[9]共纳入9361例受试者，年龄≥50岁，平均年龄67.9岁，收缩压≥130mmHg，除外确诊的糖尿病、卒中和充血性心衰（有症状或EF＜35%），至少具有一项心血管危险因素（临床或亚临床心血管疾病、20ml/（min·1.73m ²）≤eGFR＜60ml/（min·1.73m ²）的慢性肾脏疾病，10年Framingham心血管风险评分≥15%、年龄≥75岁）的受试者。主要复合终点事件为：首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、脑卒中、心衰或心血管死亡。研究受试者随机分为两组，即标准降压组（收缩压目标值＜140mmHg）或强化降压组（收缩压目标值＜120mmHg），因强化降压组获益显著，研究在平均随访3.26年后提前结束。结果显示，强化降压组在患者主要复合终点事件以及单个终点事件中心力衰竭发生率、心血管死亡率以及全因死亡率均显著优于标准降压组，两组患者之间心肌梗死、急性冠状动脉综合征以及卒中发生率差异无显著统计学意义。进一步亚组分析提示强化降压对入选时无心血管疾病、无慢性肾病、收缩压相对较低的患者有带来更大收益的趋势。因本研究排除了糖尿病、心力衰竭和终末期肾病等处于心血管事件链终末端的患者群，纳入的是对强化降压治疗可耐受性比较高的受试者，提示对于特定人群，即相对“健康”、无严重心脑血管疾病的中低危高血压患者中，强化降压可能带来更大的益处。因此对于相对年轻、严重合并症少和耐受性较好的高血压患者，在降压治疗未带来明显副作用或生活质量下降的前提下，强化降压是值得考虑的，可能更为显著地改善预后。对于这部分人群几大类降压药物均可根据患者临床特点考虑选择。在积极治疗高血压的同时，应注意预防患者总体心血管事件，尤其对伴有吸烟、高盐饮食、高脂血症、高同型半胱氨酸血症，肥胖、应激、睡眠呼吸暂停综合征等危险因素的患者进行综合干预。

老年高血压患者有其自身特点：因大动脉弹性减弱，单纯收缩期高血压较为多见；脉压较大；血压变异较大，自主调节功能失常易导致体位性低血压；通常具有较多危险因素、合并靶器官损害，合并心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等情况较多，常需多药联合。2010中国指南建议≥65岁患者血压降至150/90mmHg以下，耐受良好者降至140/90mmHg，≥80岁者不宜低于130/60mmHg；老年高血压合并糖尿病、冠心病、心衰及肾病者降至140/90mmHg以下。2013 ESH/ESC高血压指南推荐多数收缩压＞160mmHg的患者将血压降至140mmHg以下，包括糖尿病、既往卒中/TIA、冠心病、慢性肾脏疾病（CKD）和低-中等心血管风险的患者。对于年龄＞80岁的患者，推荐收缩压目标值为140～150mmHg。2013ISH/ASH高血压指南推荐血压降至140mmHg以下，包括CKD或糖尿病患者；对于年龄＞80岁患者，放宽血压目标值至≤150mmHg。2014JNC8推荐年龄≥60岁的一般人群在收缩压≥150mmHg或舒张压≥90mmHg时启动药物治疗，降压目标为血压＜150/90mmHg；如果这部分人群通过药物治疗血压已降至140mmHg以下，患者耐受良好，无不良反应或生活质量下降，那么治疗不需要调整；年龄≥18岁合并慢性肾脏疾病、糖尿病的高血压患者在血压收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg时启动药物治疗，降压目标为血压＜140/90mmHg。2015年加拿大高血压指南建议，一般高血压患者＜140/90mmHg；年龄≥80岁者收缩压＜150mmHg。2015 AHA/ACC/ASH冠心病合并高血压患者治疗的联合声明认为对于＞80岁的患者，合理的血压目标值为＜150/80mmHg；对冠心病合并高血压患者降压目标值而言，＜140/90mmHg为一类推荐（Ⅰ/A），＜130/80mmHg是二类推荐（Ⅱb/C）。2014ESH/ISH年会上一项阿姆斯特丹老龄化研究数据分析显示，在老年人血压管理中“生理年龄”比实际年龄更重要。研究者认为舒张压过高或过低均可能与心血管风险及全因死亡增加相关，这取决于患者身体的强弱，尤其是死亡风险和舒张压之间的关系“令人吃惊”。在较为“健康”的老年人中，与舒张压正常者（71～90mmHg）相比，舒张压增高（＞90mmHg）者死亡率增加50%，但舒张压降低（＜70mmHg）与死亡率增加无统计学相关性；而在较为“虚弱”的老年人中，舒张压降低者死亡率增加50%，但舒张压增高与死亡率增加无统计学相关性。研究者指出，我们在治疗老年高血压患者时重要的是不仅要看实际年龄。同样是一个85岁的患者，其功能和生理年龄不同，治疗方法也可能不同。未来研究中我们应该关注是否可以使用生理年龄指导老年高血压患者的管理；也许对于“虚弱”的老年人可以不必那么严格地控制血压。我们最终的目标是个体化的治疗 ^[10]。

老年高血压的药物治疗，应充分考虑患者耐受性的原则。遵循小剂量起始用药、逐渐加量，若无禁忌证用利尿剂、CCB、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等治疗高血压均有益，可分别按照其合并的其他临床疾病及药物强适应证进行选择。降压药务必从小剂量开始，根据耐受性逐步降压，应测量用药前后坐立位血压；尤其对体质较弱者更应谨慎。在血压控制不佳时，医生应逐步增加单药剂量或药物种类，剂量调整的间歇期要比一般高血压患者长。降压时需控制合理的降压速度，因老年人血管自身调节功能下降，短时间降压过快易导致重要脏器灌注不足，降压达标时间适当延长。老年高血压患者脉压大，降低收缩压可能导致极低的舒张压（＜60mmHg）。此时警示医生仔细评价任何不良的体征和症状，尤其是心肌缺血导致不良表现的患者。部分舒张压低的老年收缩期高血压患者的降压治疗有一定难度。舒张压＜60mmHg，如收缩压＜150mmHg则观察，如收缩压≥150mmHg则谨慎用小剂量利尿剂、ACEI/ARB、CCB；舒张压不宜低于60mmHg。α受体阻滞剂可用于合并前列腺增生及脂代谢异常的老年患者，但不作为一线选择，因此只作为前面数种降压药无效时的二线用药。硝酸酯类药物没有被写入指南，但临床上合并冠心病的部分老年患者使用硝酸酯类药物后血压的确会明显降低，因此该类药可用于老年难治性高血压或合并冠心病的辅助治疗。应避免使用引起直立性低血压的药物，如哌唑嗪、胍乙定、甲基多巴以及对中枢神经有抑制的降压药，如利血平、可乐定、甲基多巴，因一旦发生精神抑郁，将增加治疗难度。对于服用多种心脏和其他疾病相关药物的老年患者，医生须考虑到药物的相互作用、依从性、治疗花费和其他后果。应仔细评估患者的意愿。医疗服务的提供者应询问患者，他们是否正在应用“选择性药物”，如草药、食疗或营养补充品。这些应用尚未得到临床试验的支持，但在老年患者中很常见，且可能与处方药产生负性相互作用，临床医生应予以充分考虑。

从病理生理学角度来讲，积极降低收缩压有利于降低心肌负荷，保护心肌，但过低的血压可能减少重要脏器的灌注，尤其舒张压与心脏预后可能存在J型曲线，舒张压过低可能影响冠状动脉的灌注，带来不良后果。现有的高质量随机临床试验证据对高危患者的目标血压值并不一致。SPRINT亚组分析发现对于已经发生心血管病的患者，强化降压（收缩压目标值＜120mmHg）较标准降压（收缩压目标值＜140mmHg）的主要复合终点事件发生率虽有下降趋势，但并未达到统计学显著性差异。提示对于已经发生冠心病的高血压患者，强化降压治疗使其获益的可能性相对较小。2016年 Lancet的一篇Meta分析纳入1950—2015年19项随机对照临床试验 ^[11]，共计44 989例患者，平均随访时间3.8年，强化降压组血压平均133/76mmHg，非强化降压组血压平均140/81mmHg。荟萃分析发现强化降压治疗在减少主要心血管事件、心肌梗死、卒中、蛋白尿，以及糖尿病视网膜病变方面带来更大获益，其中高危患者（纳入研究时即已合并血管病变、肾脏疾病或糖尿病）绝对净获益最大，而且即使在收缩压＜140mmHg的患者中，这种获益依然存在；而在心力衰竭、心血管死亡，总死亡率以及终末期肾脏疾病方面两组未发现统计学差异。临床研究结论尽管不完全一致，但目前认为冠心病患者舒张压维持在70～79mmHg是较为合适的。冠心病患者降压时需控制合理的降压速度，舒张压接近60mmHg时应高度警惕，尤其是60岁以上患者，因为这类人群的冠心病风险明显增加。2015年AHA/ACC/ASH推荐对于冠心病合并高血压患者降压目标值而言，＜140/90mmHg为一类推荐（Ⅰ/A），＜130/80mmHg是二类推荐（Ⅱb/C）；对于＞80岁的患者，合理的血压目标值为＜150/80mmHg。

稳定型心绞痛患者的高血压治疗：此类患者降压治疗可选择的药物包括β受体阻滞剂、CCB、ACEI/ARB、利尿剂和硝酸酯类药物，治疗过程中还需考虑患者有无甲状腺功能低下和阻塞性呼吸睡眠暂停综合征，而且应教育患者注重对生活方式的改善。β受体阻滞剂是冠心病心绞痛发作患者治疗高血压的首选药物，也可作为稳定型心绞痛患者缓解症状的首选用药，推荐用于心梗或ACS后左室功能正常、左室功能障碍（EF＜40%）或心衰的所有患者。β受体阻滞剂禁忌或副作用不能耐受时，CCB可用于降低血压、缓解心肌缺血症状；β受体阻滞剂初始治疗不成功时，可以联合CCB或长效硝酸盐类。地尔硫 或维拉帕米不应用于心衰或左室功能障碍的患者，避免使用短效硝苯地平。CCB除降压治疗外可能具有多效性作用，有利于稳定动脉粥样硬化斑块。除非禁忌，ACEI应该用于冠心病稳定型心绞痛同时合并高血压、糖尿病、左室射血分数≤40%或CKD所有患者，降低血压的同时保护心肌，改善预后。ARB药物适应证同ACEI，可用于不能耐受ACEI者。ONTARGET研究显示ACEI联合ARB无额外益处，但副作用增加，故不推荐联合使用。硝酸酯类药物用于稳定性冠心病合并高血压患者是一类推荐，但此类药物不应与磷酸二酯酶抑制剂西地那非类药物合用，高血压并不影响长效硝酸酯类药物用于预防心绞痛，也不影响抗血小板及抗凝药（无禁忌时）在冠心病患者的应用。

ACS患者的高血压治疗：高血压对ACS预后影响较为复杂，过高及过低的血压均与预后不良有一定相关性。ACS患者降压时也应遵循缓慢降压、避免舒张压＜60mmHg等原则，并选择有明确证据的药物，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等，无禁忌证且耐受良好可逐步滴定至最大剂量（靶剂量）。硝酸甘油应谨慎用于下壁STEMI患者，并禁忌用于右室心肌梗死患者，使用时应避免低血压及耐药。β受体阻滞剂是ACS治疗的基石，可减少梗死面积，降低猝死风险，提倡尽早使用（24小时内）。目前没有证据显示CCB对急性STEMI有益，但短效硝苯地平会增加死亡率，不推荐地尔硫 和维拉帕米常规应用于ACS患者，仅在持续或频繁心肌缺血时用于无严重左室功能障碍或其他禁忌证者的替代药物治疗。ACEI/ARB可作为ACS患者的降压首选，有利于降低心梗扩张，防止左室重构以及心腔扩大。在ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗基础上，醛固酮拮抗剂可进一步增加获益，利尿剂则适用于充盈压升高、肺静脉淤血或有心衰证据的患者，但应注意低钾血症。心肌梗死后患者无禁忌证应长期用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，ACEI/ARB、β受体阻滞剂耐受良好可逐步滴定至最大剂量（靶剂量）。

心衰患者血压目标值为＜140/90mmHg，若患者耐受良好且不出现药物治疗或较低血压所致副反应或生活质量下降也可考虑谨慎降至更低，高龄患者应检查直立性血压变化，避免收缩压＜130mmHg和舒张压＜65mmHg。心衰患者治疗高血压时一般包括药物（常需联合用药）与非药物疗法、限盐、运动训练及控制其他危险因素等方法。

轻度症状性心衰患者首选噻嗪类利尿剂，严重心衰患者选袢利尿剂，应联合ACEI/ARB、β受体阻滞剂和（或）醛固酮拮抗剂螺内酯治疗，减少不良反应，改善患者预后。ACEI可降低缺血性左室功能障碍患者的死亡率，还能明显降低高危患者的心衰发作和新发糖尿病风险。ARB明显降低2型糖尿病和肾病患者的心衰发病率，与ACEI效果无差异。推荐β受体阻滞剂用于高血压相关左室收缩功能障碍患者的长期治疗，首选临床试验证实的4种药物（卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及奈必洛尔）。ACEI/ARB以及β受体阻滞剂均应从小剂量开始，逐渐缓慢滴定至靶剂量。脑啡肽酶是一种中性内肽酶，降解包括利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素等几种内源性血管活性肽，抑制脑啡肽酶可以增加这些血管活性肽水平，拮抗神经内分泌过度激活及其引起的血管收缩，钠潴留和血管重塑等。LCZ696是一种血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNi），由脑啡肽酶抑制剂sacubitril（AHU377）和ARB（缬沙坦，valsartan），以1∶1的摩尔比合成，对血管紧张素受体及脑啡肽酶具有双重抑制作用，实验证明LCZ696在降低血压的同时显著降低改善心衰终点事件，在减低心血管死亡以及因心力衰竭住院优于ACEI依那普利，有望成为高血压合并心衰患者治疗的药物选择 ^[12，13]。

目前针对高血压合并糖尿病患者的降压目标值仍存在争议。以糖尿病患者为对象的ACCORD研究发现，合并高血压的糖尿病患者接受严格的降压治疗较标准降压（目标收缩压120mmHg vs 140mmHg）未显著减少主要终点事件（非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、心血管性死亡复合终点）以及全因死亡率，但显著降低总脑卒中以及非致死性脑卒中事件风险 ^[14]。继续随访ACCROD纳入的受试者4.4年后发现，强化降压显著改善左室肥厚、减少新发左室肥厚 ^[15]，但对糖尿病视网膜病变无显著改善 ^[16]。一项纳入1996—2014年45项实验，共104 586名受试者的Meta分析显示 ^[17]：若以基础血压进行分层分析，糖尿病患者在基础收缩压≥140mmHg时，降压治疗可显著改善总死亡率、冠状动脉性心脏病、心血管疾病、心力衰竭；无论基础血压≥140mmHg或是＜140mmHg，降压治疗均能改善脑卒中、视网膜病变及蛋白尿。以降压治疗后实际血压进行分层分析可以发现，糖尿病患者在收缩压≥130mmHg时血压下降与总死亡率、冠状动脉性心脏病、心血管疾病、脑卒中、心力衰竭、肾衰竭、蛋白尿、视网膜病变改善显著相关，当收缩压更进一步下降至＜130mmHg时，脑卒中改善更为显著，视网膜病变、蛋白尿获益减小，心血管事件包括冠状动脉性心脏病、心血管疾病、心力衰竭以及肾衰竭无显著改善。因此研究者提出对于有脑血管疾病史、非增殖性糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，可以考虑在收缩压140mmHg时即启动降压治疗，将收缩压降至130mmHg以下，但同时应充分估计到降压可能带来的副作用，衡量个体降压净获益与风险。另一项纳入49项超过73 000例的Meta分析 ^[18]则显示：在基础血压高于150mmHg的糖尿病患者接受降压治疗后全因死亡、心血管死亡以及各个心血管终点事件包括心肌梗死及脑卒中均显著降低。基础血压140～150mmHg的糖尿病患者降压获益小于基础血压高于150mmHg的糖尿病患者；而没有证据显示基础血压低于140mmHg的糖尿病患者从降压中获益。受到ACCORD研究结果的影响，2014JNC8将高血压合并糖尿病患者靶目标血压由JNC7＜130/80mmHg上调至＜140/90mmHg，英国国家卫生与保健研究所/高血压协会（NICE/BSH）以及ASH/ISH指南将目标血压定在＜140/90mmHg；欧洲2013 ESH/ESC将目标血压定在＜140/85mmHg，加拿大2016高血压教育指南（CHEP）以及日本2014高血压指南仍将高血压合并糖尿病患者目标血压定在＜130/80mmHg。

高血压合并糖尿病患者在无禁忌证时降压药首先考虑选择ACEI/ARB；联合用药也需以ACEI或ARB为基础，加用CCB或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量β受体阻滞剂。有糖尿病肾病按慢性肾脏疾病的要求管理血压。糖化血红蛋白＜7%、年龄较大、病史较长、已经发生严重大血管并发症、有严重低血糖事件史，以及独居者宜采取较为宽松的降糖目标值。荟萃分析发现不同药物控制血压给糖尿病患者带来的益处较为相似，利尿剂改善心力衰竭症状方面显著优于其他药物，CCB似乎增加心力衰竭风险，但可降低卒中风险，LIFE研究中ARB较非选择性β受体阻滞剂降低死亡率。

高血压是脑卒中的重要危险因素。在卒中一级预防方面，AHA/ASA指南推荐 ^[19]对血压的管理：①建议进行血压的常规筛查，并通过改变生活方式、药物治疗等手段对高血压患者进行合适的治疗；②对高血压前期（收缩压120～139mmHg/舒张压80～89mmHg）患者，建议每年进行高血压的筛查并促进健康生活方式；③高血压患者需要进行降压治疗，目标血压应低于140/90mmHg。

在脑卒中急性期，因脑卒中类型不同对血压有不同的管理。对于出血性脑卒中，高血压是脑出血（ICH）的重要危险因素，急性脑出血患者常伴有明显血压升髙，且血压升高的幅度通常超过缺血性脑卒中患者。血压水平在脑出血的急性期起到重要作用。相比缺血性脑卒中预后与血压存在U型或J型曲线相比（最低点SBP：140～150mmHg），过高的血压引起脑出血面积扩大、神经功能恶化、残疾等风险增加。研究显示脑出血早期血压升高在140～150mmHg以上显著增死亡风险，但作为再出血的危险因素仍有争议。ICH后急性期降压的主要目的是避免潜在的出血点再次出血，这对于动脉瘤破裂和先天性脑动静脉畸形（AVM）出血是非常恰当的，后者持续出血和再次出血的风险最高；但大血管病变不太明确的原发性脑出血，血压中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低，且与理论上血肿周围缺血的风险相平衡。2015 ASH/ACA自发性脑出血诊治指南血压管理推荐 ^[20]：①对于收缩压150～220mmHg的急性脑出血住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，紧急降压至140mmHg是安全的（Ⅰ/A），并可改善患者的功能预后（Ⅱa/B）；②对于收缩压＞220mmHg的ICH患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的（Ⅱb/C）。而对于ICH复发的预防推荐所有ICH患者均应控制血压（Ⅰ类推荐，A级证据）；ICH发生后应立即给予控制血压的措施（Ⅰ/A）；长期血压控制目标为130/80mmHg是合理的（Ⅱa/B）。

对于缺血性脑卒中，多数患者在发病24小时内血压会自发降低，因此并不提倡积极降压，应避免过度的降压治疗。《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南（2014）》指出：①准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg；②缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉短效药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。脑卒中后若病情稳定，血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。美国2014版AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐 ^[21]：发病24小时内的紧急降压仅限于某些特定情况下（准备使用t-PA溶栓、SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg）；既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确。长期的血压应该调控在140/90mmHg以下；既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性脑卒中和TIA患者，为预防脑卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗。脑卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下。近期发生腔隙性脑卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的。一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。目前并没有足够证据显示某一类特定的降压药物较其他类降压药物更能显著改善卒中，能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）。降压达标为卒中高血压治疗的主要目标，良好的血压控制较选择某种特定的降压药物更能改善脑卒中。有研究提示大动脉粥样硬化性脑梗死更适合CCB，而ACEI和ARB在延缓肾脏疾病进展方面更加有效。SPS3研究纳入3020例平均年龄63岁的新发腔隙性脑梗死患者，随机分为接受强化降压治疗组（收缩压＜130mmHg）以及非强化降压治疗组（收缩压130～149mmHg），平均随访3.7年。研究发现严格控制血压降低腔隙性卒中患者卒中风险（包括致死性及致残性），降低受试者心肌梗死、严重血管事件风险，但均未达到统计学差异 ^[22]。进一步分析发现，以复发卒中、主要血管事件以及全因死亡为主要终点事件，血压与事件亦存在J型曲线。事件风险最低的血压区间分别是在收缩压为120～128mmHg，舒张压为65～70mmHg。最低点分别在收缩压124mmHg以及舒张压67mmHg。例如在收缩压高于124mmHg时，收缩压每一标准差（11.1mmHg）的升高与死亡率升高相关，在低于124mmHg时每一标准差（11.1mmHg）的降低与死亡率升高相关；舒张压高于67mmHg时，每一标准差（8.2mmHg）的升高与死亡率增加相关，舒张压低于67mmH时每一标准差（8.2mmHg）的降低与死亡率升高相关 ^[23]。

过高或过低的血压均可能增加高血压合并CKD患者的死亡率。一项纳入651 749名退伍军人的高血压合并CKD研究发现收缩压在130～159mmHg且舒张压在70～89mmHg的患者死亡率最低，而同时具有高收缩压以及低舒张压的患者死亡率最高。中等程度升高的收缩压同时舒张压高于70mmHg的患者死亡率低于“理想的”收缩压但同时舒张压低于70mmHg的患者；6年的随访中发现收缩压＜120mmHg患者其全因死亡率高于收缩压在120～139mmHg的患者，因此研究者认为对于高血压合并CKD患者理想的血压可能是SBP/DBP在130～159mmHg/70～89mmHg，为了追求“理想的”收缩压而过分降低舒张压似乎并无益处 ^[24，25]。另外两项研究（Modification of Diet in Renal Disease，MDRD；the African American Study of Kidney Disease and Hypertension，AASK）也未发现在标准降压（目标血压140/90mmHg）以及强化降压（125/75mmHg）两组间GFR存在显著差异 ^[26，27]。2012年国际肾脏病组织改善全球肾脏病预后（KDIGO）指南将CKD患者血压控制目标根据有无蛋白尿分别定为＜130/80mmHg及140/90mmHg；2013年ESC指南推荐所有CKD患者降压目标值为＜140/90mmHg，合并大量蛋白尿时可将收缩压降为＜130mmHg，老年人血压控制目标为（140～150）/90mmHg；JNC8指南推荐≥18岁的高血压伴CKD患者目标血压＜140/90mmHg。2015年加拿大肾脏学会推荐 ^[28]：对于尿蛋白＜30mg/24h，诊所血压持续＞140/90mmHg的患者目标血压≤140/90mmHg；尿蛋白≥30mg/24h，诊所血压持续＞130/80mmHg的患者目标血压≤130/80mmHg。指南推荐伴有CKD的儿童在血压持续高于其年龄、性别以及身高组血压的90分位值以上推荐开始降压治疗；建议CKD尤其伴有蛋白尿的儿童，血压应持续降至其年龄、性别以及身高组血压的50分位值或以下。药物治疗方面，ACEI/ARB因其对肾脏的保护作用，几乎是所有指南一致推荐高血压合并CKD治疗的基石。无论是否合并糖尿病及蛋白尿，并提倡尽早使用，尽早阻断肾脏病进程。加拿大2015指南明确提出对于CKD儿童，除非出现低血压体征或症状，无论尿蛋白水平如何均推荐使用ACEI/ARB。KDIGO指南推荐：GFR＜45ml/（min·1.73m ²）时，ACEI/ARB应从小剂量开始；因为肾脏保护作用，即使在GFR＜30ml/（min·1.73m ²）的患者也不建议中断ACEI/ARB治疗。JNC8也推荐对于≥18岁CKD患者无论种族及是否伴有糖尿病，在初始治疗或联用治疗时均应使用ACEI/ARB以改善肾功能。但是对原因不明的肾衰竭的病人使用ACEI/ARB要小心，因为若是双侧肾动脉狭窄，ACEI/ARB可促使血液透析的患者使用ACEI需透析后给药，因ACEI可能被透析清除。目前临床证据并不推荐ACEI与ARB联合用于肾衰竭患者。基线血压高或血压不达标者应联合长效CCB、利尿剂以及β受体阻滞剂。CCB在终末期肾衰患者降压治疗中亦具有重要意义，在肾功能受损时无需减低剂量，且可改善因使用促红细胞生成素引起的继发性高血压。ACEI/ARB类药物与CCB类药物联用可互补达到最大程度改善肾脏血流动力学的目的。因醛固酮在CKD进程中对肾脏炎症反应及纤维化起重要作用，醛固酮拮抗剂也可使用，但要注意监测血钾情况。

无论血压正常者还是高血压患者，清晨觉醒并恢复直立体位后血压会迅速上升，并在较短时间内（2～4小时）达到较高水平，这一现象称为晨峰血压（MBPS）。晨峰血压增高是心血管疾病的独立危险因素。有研究认为晨峰血压较诊所血压与突发卒中相关性更高 ^[29]。一般采用觉醒后2小时内的血压平均值减去夜间睡眠时的血压最低值MBPS≥35mmHg即为晨峰血压增高。目前防治措施主要有生活方式改变和药物治疗。前者主张晨醒后继续卧床或慢侧身起床，起床后不剧烈运动、避免情绪激动等。药物治疗方面最重要的就是选择长效平稳的降压药，即药物谷峰比值＞50%和平滑指数＞0.8。服用长效CCB或者长效ACEI/ARB等药物，使24小时血压保持平稳；另外调整服药时间，夜间服药或睡前加服降压药物可能效果更佳。

妊娠期妇女降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压患者也可应用降压药。目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg为宜，舒张压控制在80～105mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压的10%～25%为宜，24～48小时达到稳定。常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。常用口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平缓释片等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、酚妥拉明；孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。硫酸镁子痫治疗的一线药物，不作为降压药使用。妊娠期禁止使用ACEI/ARB ^[30]。

首选利尿剂。该类药物除降低血压外，又能防止眼压升高，在合理应用利尿剂的情况下，可以适当加用其他类抗高血压药物。避免使用扩血管药物。

首选CCB和ACEI/ARB，因为这两类药物有降低肺动脉高压的作用。CCB可扩张支气管，防止运动后哮喘发作。非选择性β受体阻滞剂可加重这类疾病的发作，因此要避免使用；选择性β ₁受体阻滞剂在支气管哮喘和阻塞性肺疾病急性发作期禁用，在缓解稳定期可谨慎使用并注意监测患者反应。

有证据表明氯沙坦能够降低血尿酸，可优先考虑使用；利尿剂因有升高尿酸的作用，应谨慎使用。

避免使用β受体阻滞剂，因可收缩外周血管，可选用CCB类药物，有扩张外周血管作用。

应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物足量治疗数周仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。对难治性高血压患者影响血压的因素进行充分干预，排除继发性高血压后，在此基础上应遵循个体化原则合理联合用药。钠潴留是难治性高血压的主要机制之一，纠正容量负荷是成功降压的关键，利尿剂是控制难治性高血压的最有效药物。在加用第4种药物应优先考虑醛固酮类拮抗剂螺内酯。2013年中国难治性高血压专家共识提出，对难治性高血压应用螺内酯+ACEI或ARB的双阻断策略。PATHWAY-2研究证实了经ACEI/ARB+CCB+利尿剂充分治疗至少3个月后血压仍不能达标的难治性高血压患者，将螺内酯作为第4种降压药物较分别加用多沙唑嗪、比索洛尔或安慰剂更显著的降低血压水平。这一研究证实了螺内酯在顽固性高血压治疗中的重要作用，对于指导顽固性高血压的药物治疗具有良好的实用意义，但使用过程中应注意监测血钾。医生在治疗难治性高血压时还需注重治疗模式的转变，关注患者情绪及精神因素，合理联合用药的同时应用抗焦虑药物。

高血压的个体作用差异与个体基因型、表观遗传等因素相关。GENRES研究 ^[31]发现，较高的血浆肾素水平、较低的空腹血糖、较高的血钠是对ARB类药物可能敏感的预测因子，尤其是肾素水平是对ARB类药物可能敏感最强的预测因子；较高的血浆肾素水平同时也是对β受体阻滞剂类药物可能敏感的预测因子；高龄、较低的血胆固醇、较低的尿钠排泄以及较低的血钙是对钙拮抗剂药物可能敏感的预测因子。虽然基础研究证实众多基因多态性与高血压相关，但临床试验结果并不尽如人意，在GWAS预测的多个可能与血压相关的基因多态性包括如血管紧张素Met235Thr、血管紧张素转换酶I/D、血管紧张素1受体1166A/C、β ₁肾上腺素受体Ser49Gly及Arg389Gly、CYP2C9 *1/ *2/ *3、STK39（rs6749447）等，仅发现STK39（rs6749447）基因多态性则可能与24小时血压对ARB类药物losartan的反应相关，这些研究结果尚有待大规模的RCT试验进一步验证 ^[31，32]。但无论如何，个体基因型指导下的个体化药物选择必将是未来医学发展的方向之一。

高血压的药物治疗是由医务工作者和患者共同完成的一项长期的任务。医师应在遵循循证医学证据的基础上依照每一位高血压患者的具体临床特征进行合理的个体化治疗，对于合并有多种、复杂临床情况的患者，当药物使用彼此存在冲突时，应分清疾病的主次，着重解决与患者预后更为紧密相关的主要矛盾，以最终达到控制血压，减少并发症，提高生活质量，最大程度改善预后的目的。

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