急性肾损伤（AKI）是重症患者的常见并发症，不仅导致病死率升高，即使存活也会产生一系列不良后果，尤其与慢性肾脏病（CKD）的发生、发展密切相关。数据表明，AKI患者的病死率约为18%～36%，其中接受肾脏替代治疗（RRT）者的病死率可高达60%；高达30%的AKI患者可演变为CKD，约15%需要长期透析治疗。由此可见，早期识别AKI高危人群并及时诊断、祛除可逆性因素是降低病死率和CKD发生率的重要手段。在临床实践中，由于重症患者临床表现复杂多样，许多干扰因素可能会混淆诊断甚至延误治疗，本章将通过临床病例剖析AKI重症患者的诊治流程，希望对临床医生及时、准确诊断AKI并制订合理、有效、有序的干预措施提供帮助。

患者男性，82岁，主因“阑尾切除并小肠减压术后一周，持续腹胀伴少尿2天”转入ICU。

患者一周前因“阑尾炎伴阑尾周围脓肿和麻痹性肠梗阻”行急诊阑尾切除并小肠减压术。　术前实验室检查：外周血WBC：21.46×10 ⁹/L，Hb：127g/L，PLT：210×10 ⁹/L；Scr：216μmol/L；血气分析：pH：7.39，PaCO ₂：24.6mmHg，PaO ₂：72mmHg（吸空气）， ：14.6mmol/L，BE：-8.5mmol/L，动脉血Lac：1.4mmol/L。　术后经验性应用亚胺培南/西司他汀抗感染治疗。后因持续发热（37.5～38.5℃）、腹腔引流液培养示屎肠球菌，加用利奈唑胺抗感染治疗。患者术后持续腹胀，应用甘油灌肠剂后有少量排气但腹胀无改善。期间BP：130～150/55～68mmHg，HR：95～110次/分。　每日入量：2800～4000ml，每日尿量：1500～2500ml，每日胃肠减压量：700～1100ml。术后第5天行腹部CT检查示结肠及小肠肠腔扩张伴积气（图10-1）。2天前患者出现尿量减少，分别为780ml/d和650ml/d，Scr从术后（第4天）最低水平145μmol/L上升至455μmol/L（第6天），为进一步治疗转入ICU。既往高血压病史四十余年，口服降压零号，不规律监测血压，平常血压：130～170/55～70mmHg。3年前行冠脉支架置入术（具体不详）。否认糖尿病及CKD病史。

入ICU后体格检查：T：38.2℃；BP：130/55mmHg，HR：110次/分，RR：30次/分，面罩吸氧（FiO ₂：40%），SpO ₂：95%。　体型正常，营养良好（体重：75kg）。　急性病容，浅快呼吸，语句不连贯。双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音和哮鸣音。腹部膨隆，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张。全腹叩诊鼓音，肠鸣音未闻及。右下腹手术伤口处敷料干燥，未见明显渗血及渗液。　双下肢无水肿及花斑。　血气分析：pH：7.30，PaCO ₂：30mmHg，PaO ₂：77mmHg， ：14.8mmol/L，BE：-10.5mmol/L，动脉血Lac：1.5mmol/L；外周血WBC：16.38×10 ⁹/L，Hb：117g/L，PLT：225×10 ⁹/L；血清电解质：K ⁺：3.6mmol/L，Na ⁺：143mmol/L，Cl ^-：109mmol/L，Alb：26g/L，Scr：504μmol/L，BUN：38.8mmol/L；心肌酶：CK：81U/L，CK-MB：6.7μg/L，cTnI：7.93μg/L。心电图较入院时无显著变化。

根据尿量＜0.5ml/（kg·h）超过6小时（少尿2天）或48小时内Scr增加≥26.5μmol/L（从145μmol/L增至455μmol/L），均能诊断AKI。根据患者Scr升高至术后最低值（术前高Scr值不能作为Scr基线值）的3倍以上或尿量＜0.3ml/（kg·h）超过24小时判断为AKI 3级。

目前广泛应用的是2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）制定的AKI诊断与分级标准。临床工作中应注意Scr基线值的定义方法（见第二章）。对于Scr基线值未知的患者，假设肾小球滤过率（GFR）为75m l/（min·1.73m ²），根据肾病饮食修正公式（modification of diet in renal disease，MDRD）估算Scr基线值。

该患者转入ICU的主要问题是少尿伴Scr进行性升高。虽然病程中无明显的血压下降或四肢花斑等提示组织低灌注的临床表现，但血气分析提示患者存在代谢性酸中毒，尽管肾功能损伤和消化道疾病均有可能导致机体 丢失，但进一步计算阴离子间隙（AG）为高AG性代谢性酸中毒（＞16mmol/L），强烈提示患者存在组织低灌注，故AKI的病因应首先考虑肾前性因素；结合病史，肾后性因素所致的AKI暂不考虑。另外，考虑到患者术前即有Scr升高（216μmol/L），同时大手术、感染、高龄、心血管基础疾病均有可能加重AKI，是否会因长时间组织低灌注引起肾脏缺血并导致肾实质损害，需根据治疗反应进一步评估。若组织灌注改善后肾功能未能在短时间内恢复，则提示可能合并了肾性因素。

AG计算公式如下：

注：Na ⁺、Cl ^-、 的计算单位为mmol/L，血清白蛋白计算单位为g/L。

肾前性AKI主要是指肾血流减少造成肾脏低灌注，进一步导致肾功能下降。多数患者的肾功能可以在组织灌注改善后短期内恢复。由于在临床工作中无法直接看到肾脏灌注，因此准确鉴别肾前性和肾性AKI有一定困难。目前主要借助于尿液指标、肾血流、全身或其他器官灌注指标和肾功能恢复时间等进行评价。上述指标各有利弊，需针对患者的临床状况，进行综合分析。

首先，尿液指标用于鉴别肾前性和肾性AKI有一定价值，但在重症患者中易受多种干扰因素的影响，不能单纯根据尿检结果确定诊断。例如，利尿剂会导致尿钠排出增多，干扰尿钠排出量和钠排泄分数的诊断价值；蛋白尿或糖尿以及应用甘露醇、右旋糖酐、造影剂均可引起尿比重和尿渗透压升高；脓毒症患者的尿液指标不仅受肾脏低灌注因素影响，同时炎症反应及其引起的微循环变化也会导致肾小管功能发生变化，从而影响尿液指标在鉴别AKI肾前性和肾性因素中的价值。

近年来，技术的进步为开展肾血流监测提供了可能。目前已有多种方法（清除率法、肾静脉导管热稀释法、多普勒超声和超声造影等）用于临床研究，并显示多数重症患者的肾血流显著低于其他人群。由于不同研究间的测定结果存在较大差异，难以制定确切的诊断界值，同时在感染性休克模型中甚至发现相反的结果，迄今为止，通过肾血流鉴别肾前性和肾性AKI尚未达成共识。

依据肾功能恢复时间来鉴别肾前性和肾性AKI也同样存在问题。尽管绝大多数研究认为肾前性AKI的肾功能可以在短期恢复，但心肾综合征患者可能恢复较慢。在长时间低灌注导致肾实质损伤的患者中，若肾实质损伤为局灶分布，则未损伤部位能迅速恢复功能，故临床也可表现出肾功能在短时间内恢复。因此，AKI恢复时间并不能很好地鉴别AKI肾前性或肾性因素。此外，目前对肾功能恢复的定义尚无统一标准，不同研究中肾功能恢复的定义存在差异，在一定程度上制约了肾前性AKI的鉴别。在肾前性AKI中，肾功能恢复多被定义为在24～72小时内Scr降至基线值或较最高值下降≥50%，和/或在没有使用利尿剂的情况下尿量恢复，即尿量≥0.5ml/（kg·h）。

尽管全身灌注并不总能准确反映肾脏灌注，但多项研究表明肾脏血流和心输出量呈正相关，因此通过心输出量和/或反映全身或其他器官灌注的指标依然是目前判断肾前性和肾性AKI的最常用手段。如果患者出现AKI时伴随组织灌注不足的表现（皮肤花斑或毛细血管再充盈时间＞4.5s、低灌注引起的神志改变、血乳酸升高等），且肾功能在组织灌注改善后短时间内恢复，则提示患者为肾前性AKI。

最后，临床医生还需认识到从肾脏低灌注到肾实质损伤是一个连续的过程，两者间的转化并无明确的时间点。在重症患者中，肾前性和肾性因素可以同时存在。鉴别AKI病因的根本目的是寻找可逆性因素，以便及时采取干预措施，避免从肾脏低灌注进展到肾实质损伤。

病史中提及的麻痹性肠梗阻、消化液丢失和腹腔感染均可能导致有效循环容量不足；该患者是围术期发生心脏事件的高危人群（高龄、大手术后、冠脉支架置入史、组织低灌注），近期有心肌酶升高，心电图提示心肌缺血，需进一步评估心功能，以除外低心输出量对肾功能的影响。

低血压以及腹胀导致的腹腔高压能够降低肾脏灌注压。腹腔灌注压为平均动脉压（MAP）与腹内压之差，近似于肾脏灌注压，是维持肾动脉血流的有效压力。血压有可能受疼痛、腹胀或呼吸困难等因素影响而出现假性正常化。患者存在组织灌注不良，且有高血压病史，可能需要进一步提高MAP以改善肾脏灌注，故应重新评估并制订该患者适宜的血压目标；该患者腹内压为13cmH ₂O，排除了腹腔高压对肾脏灌注压的影响。

尽管该患者存在容量不足导致低灌注的因素，但结合感染性手术、术后持续发热、外周血WBC升高、肠功能恢复延迟，该患者不能除外脓毒症相关AKI。因此，需进一步寻找最可能的感染部位。体格检查发现，患者切口无感染、无腹膜炎体征；肺部CT未发现肺部感染；腹部CT未见腹腔、盆腔积液，以肠管扩张伴积液、积气为主，故应将麻痹性肠梗阻所致的肠源性感染放在首位。

针对肾前性AKI，首要任务是纠正组织低灌注，包括增加心输出量（cardiac output，CO）和维持恰当的MAP。CO主要受心脏前、后负荷和心肌收缩力的影响。

既是鉴别手段，也是治疗措施。该患者无水负荷过多的表现，如肺底湿啰音、颈静脉怒张等，首先考虑患者因容量不足而需要液体复苏。对于非失血性休克所致的AKI患者，优先选择等张晶体液而非胶体液（白蛋白、羟乙基淀粉等）实施液体复苏。

容量负荷试验是最常用的判断前负荷和容量反应性的方法之一。一般在15～20分钟内输入晶体液500～1000ml或胶体液300～500ml，如果患者CO或每搏量在基线值的基础上增加10%～15%以上，表明患者具有容量反应性，即通过增加心脏前负荷可以增加CO，从而提高氧输送，改善组织灌注。研究发现，判断容量反应性时，输液速度越快，所需输入的液体量越少，晶体液与胶体液的差别越小，临床判断意义也越明确。因此，加快输液速度是进行容量反应性评价的发展趋势。对于容量耐受性差的患者，可以采用加快输注速度和减少输液量的方法，如在5～10分钟内快速输入液体250m l来判断容量反应性；也可以采用被动抬腿试验等其他方法判断容量反应性。

在液体复苏前提下，及时加用血管活性药物是保持靶器官灌注的重要手段。对于分布性休克患者，在补液的同时，还需联合使用升压药物。该患者容量反应性阴性，结合病史应考虑患者存在“感染性休克”的可能，遂应用去甲基肾上腺素，将MAP维持于80～85mmHg（患者有高血压病史），同时适量补液以保证恰当的前负荷。

经上述处理后，患者尿量在1小时后由0增加至25ml。尝试呋塞米（1mg/kg）应激试验，1小时内尿量显著增加，随后应用呋塞米（1～2mg/h）静脉泵入，尿量维持于60～80ml/h。24小时后，患者代谢性酸中毒基本纠正，Scr下降；尝试降低去甲基肾上腺素剂量，将目标MAP降至75～80mmHg，患者血乳酸和尿量无明显变化。

对于感染性休克患者，MAP＜60～65mmHg与不良预后有关，但盲目提高MAP同样有害，如何制订恰当的MAP目标是重要的临床问题。过去将MAP设定为≥65mmHg；近期一项针对感染性休克患者实施高（80～85mmHg）和低（65～70mmHg）目标MAP的大规模对照研究发现，两组患者的28天和90天病死率无显著差异，但亚组分析发现，既往合并高血压的患者，低目标MAP组患者AKI的发生率显著增加。

健康人通过肾血流量自身调节机制保证MAP在一定范围内变动时，肾血流量基本保持恒定。但在重症患者中，多种原因将削弱肾血流量自身调节机制，即伴随血压升高，肾脏血流量将进一步增加。自身调节机制中的血压阈值还受基础血压水平的影响，通常情况下，高血压患者所需的MAP阈值更高。另外，肾脏自身调节机制中的MAP阈值在同一患者的不同疾病阶段也有所不同，武断的制订固定的MAP目标难以适用于全部患者。现阶段，多将MAP维持于65～85mmHg，其中大部分患者可设为65～75mmHg；当有高血压病史时，接近85mmHg的目标MAP有可能带来更少的肾损伤或更低的RRT需求。总之，应根据患者在不同病程阶段对不同MAP的反应状况，制订恰当的目标MAP。

造成该患者组织低灌注的根本原因最有可能是麻痹性肠梗阻所致的肠源性感染。对此，我们积极采用多种手段治疗麻痹性肠梗阻，包括纠正低钾血症、经鼻胃管及小肠梗阻减压管行胃肠减压、中药灌肠以及使用针灸、胃肠动力药等促进胃肠道功能恢复。

在重症患者的临床诊疗中，加重AKI的因素主要有不恰当的循环管理策略（如液体平衡、液体种类、血压目标）、感染控制不当、药物使用不合理等，应全面考虑。针对该患者，最可能加重肾损伤的因素主要有抗生素、循环管理策略以及有可能出现的心脏事件。治疗上应选择肾损伤可能性最小的抗菌药物，并根据肾功能调整剂量（见第九章第一节）。另外，患者心肌酶轻度升高伴基础冠心病和支架置入史，应加强冠心病二级预防措施，积极纠正休克，避免诱发冠脉事件而进一步加重AKI。

麻痹性肠梗阻和肠源性感染是导致AKI的根本原因，入ICU第二天肛管引流黄褐色稀便千余毫升（便常规可见大量白细胞），之后每天大便约500～800ml，腹胀明显改善，入ICU第3天体温降至正常，外周血WBC由16.38×10 ⁹/L降至12.68×10 ⁹/L。经过积极的循环干预，代谢性酸中毒在入ICU后24小时内基本纠正；第4天停用去甲基肾上腺素，Scr由入ICU后的最高水平（504μmol/L）降至204μmol/L；转出ICU一周后，降至114μmol/L。

血压下降并非识别组织低灌注的敏感指标，需要结合血气、血乳酸、AG、细致的体格检查等进行综合评估。该患者病程中并未出现显著的低血压，但多种因素（如机体不适、呼吸困难等）可能导致血压假性升高，在临床工作中应对隐匿性休克（即正常血压的休克）提高认识。

肾脏自身调节机制中的血压阈值受患者基础血压和肾脏自身调节能力的影响，故很难制订适用于重症患者的固定血压阈值。另外，同一患者所处疾病阶段不同，血压阈值也会发生改变，所以在临床工作中，需要反复评价组织灌注情况，制订并适时调整血压目标，以优化组织灌注和细胞代谢。该患者采用去甲基肾上腺素提高MAP以及通畅肠道（有利于控制肠道感染）后，AKI显著好转，提示患者存在着肾前性AKI，不排除患者同时存在脓毒症相关AKI的可能性。

患者男性，75岁，因“双下肢水肿1个月，间断咳嗽、咳痰伴发热2周”入院。

患者于1个月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，未予重视。2周前无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，偶有痰中带血，伴发热（38.2℃），就诊于外院。实验室检查：WBC：16.22×10 ⁹/L，Hb：103g/L，PLT：295×10 ⁹/L；Scr：78μmol/L；Alb：25g/L。　胸部CT示“双肺间质改变，炎性病变可能”；心脏超声示“左室舒张功能减低，EF值65%”。初步诊断为“肺炎”，先后应用多种抗感染药物治疗10余天无好转，复查外周血WBC：15.7～20.1×10 ⁹/L，T：37.8～38.3℃，故收入我院。入院后复查胸片仍示“双肺间质性改变”，应用头孢曲松联合阿奇霉素经验性抗感染治疗。因下肢重度水肿，间断补充胶体并联合呋塞米（20～40mg/d）利尿治疗。每日尿量：2000～3000ml，液体平衡：0～-500ml，期间BP：105～144/52～64mmHg，HR：100次/分左右。经上述治疗后，患者的咳嗽、咳痰症状仍无改善，逐渐出现痰中带血和夜间喘憋。入院后第4天喘憋加重，双肺可闻及广泛干性啰音伴血压升高和短阵房速，心电图示V ₁～V ₃导联T波倒置，考虑为“急性左心衰，肺水肿”，应用西地兰强心，无创呼吸机辅助呼吸，同时给予呋塞米60mg，2小时尿量仅50ml。患者因病情危重转入ICU。

住院四天期间，实验室检查：WBC：12.99→8.16×10 ⁹/L，Hb：90→83g/L，PLT：269→298×10 ⁹/L；尿潜血（+），24h尿蛋白1.2g/L；血清Alb：25g/L；Scr：125→175→253μmol/L，NT-proBNP：6638→14345pg/ml。既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病、慢性肺部疾病等病史。

转入ICU情况：意识清楚，呼吸窘迫，不能平卧，HR：135次/分，BP：165/70mmHg。立即行气管插管并吸出中等量淡粉色泡沫痰，呼吸机辅助呼吸：FiO ₂：55%，PEEP10cmH ₂O，血气分析：pH：7.44，PaCO ₂：40mmHg，PaO ₂：106mmHg，HCO ^- ₃：26.2mmol/L，BE：7.4mmol/L，动脉血Lac：6.8mmol/L；Hb：75g/L，Scr：289μmol/L；CK：18U/L，CK-MB：3.7μg/L，cTnI：0.779μg/L，NT-proBNP：35 754pg/ml。心电图较前无明显变化。

推测患者的肾功能损伤发生在7天内，Scr增加至≥基线值的1.5倍（从78μmol/L增加至289μmol/L）符合AKI诊断标准。Scr较基线值增加3倍以上，可诊断为AKI 3级。

患者面临的主要问题是急性呼吸衰竭，伴有心脏和肾脏功能损伤。呼吸衰竭的病因可能是在疑诊肺炎的基础上并发了心功能不全（端坐呼吸、血压升高、粉红色泡沫痰、心肌酶及NT-proBNP升高等）。初步考虑最可能的原因为肾前性因素。

根据临床表现和发病特征，在引起肾前性AKI的常见原因中，如有效循环容量不足、心输出量和灌注压降低，最可能的致病因素是心输出量下降，故首先完善床旁心脏超声检查，提示“左室弥漫性收缩功能降低，EF为38%”，进一步支持上述病因诊断。但最大的疑问是导致患者短时间内（2周）心功能迅速恶化的原因难以解释。入院后的心电图、心肌酶仅轻微异常且无动态演变，心脏超声未见节段性室壁运动障碍，不支持冠脉事件。其他常见的引起心功能不全的原因，如水负荷增加、恶性心律失常等也无证据支持。因此，以“心功能不全”作为主要诊断存在诸多疑点：①肾损伤在时间上与心功能恶化并非绝对相关。在患者未出现心功能不全前，Scr即有升高（78→125μmol/L），尿液检查有肾小球肾炎表现（蛋白尿和肾小球源性血尿），提示肾功能异常可能先于或至少不单纯由于心功能不全所致；②此次病情加重伴心脏受累和起病时的“双下肢水肿、肺间质改变”是同一病因的延续还是新的事件？

基于上述疑问，再次总结患者病程特点：老年男性、发热、水肿、肺间质病变且抗感染无效、肾功能减退伴肾小球肾炎表现、贫血（Hb水平在1个月内缓慢下降，103→75g/L），短期内心功能恶化难以用常见病因解释。上述特点提示患者存在多系统损害，引导我们将病因诊断扩展到以多系统受累为突出特点的免疫病和浆细胞疾病，特别是老年人常见的血管炎。如果能确定诊断，患者AKI的直接原因有可能是在肾性因素基础上合并了肾前性因素。

尽管导致AKI的原因（肾前性？肾性？）尚未明确，但基于心功能不全可能是加重肾损伤的重要因素，仍应祛除这一可逆性因素。给予多巴酚丁胺强心、硝普钠降压、机械通气和适度的镇静治疗（降低氧耗）。另外，患者对利尿剂反应差（转入ICU前曾应用呋塞米60mg），入ICU后6小时内尿量不到100ml，考虑肾功能恶化且尿量不足，难以实施容量管理，开始实施连续静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）治疗，处方剂量为25ml/（kg·h）。

尽管一些研究显示，早期开始RRT可以降低AKI患者的病死率，但受研究设计本身的局限性（如非随机分组、开始治疗时机的定义不同等）影响，很难通过一个具体的肾损伤分级或氮质血症水平来指导开始RRT的最佳时机。同时，目前缺乏快速鉴别哪类患者将存在持续性AKI且最终需要RRT的有效指标，限制了更适宜的研究设计，故针对AKI患者开始RRT的最佳时机仍缺乏统一的标准。是否开始RRT应全面考虑患者的临床背景、是否存在能被RRT改善的病情和实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察BUN和Scr水平。当AKI患者出现致命性并发症时应紧急开始RRT，包括对利尿剂无效的容量超负荷、并发尿毒症的症状和体征（如脑病和浆膜炎）、严重代谢性酸中毒以及保守治疗无效的高钾血症。该患者为AKI 3级，并已出现对利尿剂无效的容量超负荷（急性左心衰），应尽早开始RRT。

在AKI患者的治疗中，研究证据并未证实任何RRT模式具有优越性。因此，对于大多数患者，应根据当地专业人员和设备的可用性来选择治疗模式。对于血流动力学不稳定、急性脑损伤或颅内高压的AKI重症患者，指南建议使用连续肾脏替代治疗（CRRT）而非间断肾脏替代治疗（IRRT）模式。

多项大规模随机对照研究显示，与标准强度透析比较，更高强度的透析并未改善AKI患者存活率或其他临床获益，因此，指南推荐AKI患者进行CRRT时，设置治疗剂量为20～25ml/（kg·h）。

有待于尽快明确导致多系统受累的病因诊断，需筛查免疫指标。

针对该患者，应纠正急性心功能不全，避免过度降低心脏前、后负荷。有研究显示，治疗失代偿性心衰患者时，收缩压降低（较入院时）是肾功能恶化的独立危险因素（每降低10mmHg，危险增加1.9倍）。同时注意避免使用肾毒性药物。

经过多巴酚丁胺强心、CRRT、容量管理及机械通气治疗后，患者呼吸、循环趋于稳定。2天后免疫学相关检验结果提示患者为“ANCA相关性血管炎”。因伴有心脏和肾脏受累，立即应用甲泼尼龙1g/d×3天的激素冲击治疗，后续80mg/d，并联合环磷酰胺0.4g每周一次维持治疗。患者肾功能在短期内迅速改善，入ICU第3天，终止CVVH；第7天拔除气管插管；两周后复查心脏超声，心肌收缩功能明显改善（EF为55%），肺间质病变较前亦有好转。

不能单纯拘泥于简单的肾前性、肾性或肾后性鉴别诊断，也不能满足于看似明确的诊断。对疾病发展过程中的复杂表现，应首先尝试从一元论角度分析，即尝试用同一病因解释疾病过程，将为病因诊断提供方向。该患者虽有明确证据支持心功能不全引起的肾前性AKI，但应用病因一元论理论，“肺炎并呼吸衰竭、AKI”或“心衰并AKI”难以解释病程全貌。结合患者突出表现是多系统受累，进而将诊断转向自身免疫性疾病，最终促成了在ICU内完成病因诊断和相应治疗。本例患者实质上为继发于血管炎的肾性AKI，当然，不排除肾前性因素加重了AKI。

对ICU医生而言，单纯掌握器官功能支持是远远不够的，必须加强对常见疾病的认识，以免延误诊断，错失最佳治疗时机。常见的肾性AKI根据病变部位可分为肾小球性（往往缺少肾缺血或药物等诱发因素，常见于急进性肾炎）、肾小管性（肾脏缺血、中毒、药物为常见诱因）、肾间质性（药物过敏最常见）和肾血管性（肾脏小血管炎或微血管病等）。尽管重症患者中的肾性AKI以缺血和感染导致的AKI为主，但仍需重视继发于肾脏病的AKI，其中最常见的是狼疮性肾炎和血管炎。

患者女性，79岁，主因“发热伴恶心呕吐3天，喘憋1天”入ICU。

（保姆代述病史）患者于3天前进食腐坏橘子后出现发热，最高39.3℃，伴恶心呕吐一次，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急和尿痛。就诊于社区医院，考虑“急性胃肠炎”，口服左氧氟沙星治疗。1天前出现喘憋，至我院急诊。　查体：T：38.5℃，HR：110次/分，RR：30次/分，BP：115/58mmHg，SpO ₂：99%（鼻导管吸氧，5L/min）。　实验室检查：WBC：21.9×10 ⁹/L，N：94.4%，Hb：111g/L，PLT：48×10 ⁹/L；血淀粉酶：6U/L，血脂肪酶：39U/L；Scr：197μmol/L，BUN：22.41mmol/L；Alb：25g/L；ALT：12U/L，TBIL：24.6μmol/L，DBIL：12.0μmol/L；CK：280U/L，CK-MB：5.71μg/L，cTnI：0.303μg/L；INR：1.60，APTT：59.9s；尿常规：白细胞计数：125个/μl，红细胞计数：200个/μl。胸片示“双下肺少量斑片影”。心电图提示胸前导联普遍ST段压低0.1mV。初步诊断考虑为“肺部感染？胃肠炎？AKI，急性冠脉综合征？”，予以吸氧、补液和左氧氟沙星抗感染治疗。过程中患者呼吸窘迫加重伴血压下降（最低至85/40mmHg），转入抢救室行中心静脉置管，并泵入去甲基肾上腺素0.4μg/（kg·min），BP：95～103/50～55mmHg。　急查血气分析：pH：7.32，PaCO ₂：19mmHg，PaO ₂：73mmHg， ：9.6mmol/L，BE：-15mmol/L，Lac：8.5mmol/L。　入急诊后9小时尿量共200ml，入ICU前1小时无尿。考虑“感染性休克，AKI”收入ICU。既往史：糖尿病15年，否认高血压、冠心病、慢性肾脏病史。

入ICU后体格检查：T：38.8℃，HR：130次/分，RR：38次/分，BP：93/50mmHg[去甲基肾上腺素0.4μg/（kg·min）]，SpO ₂：99%（鼻导管吸氧，5L/min）。　发育正常，营养良好，体重68kg，急性病容。皮肤穿刺处可见瘀斑。颈软，无抵抗，颈静脉未见怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心脏查体无异常。腹部略膨隆，全腹轻压痛、无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），全腹叩诊鼓音，肾区无叩痛，肠鸣音弱。双侧Babinski征（-）。下肢无可凹性水肿，四肢末梢皮温低，足底散在花斑。实验室检查（血气分析）：pH：7.20，PaCO ₂：18mmHg，PaO ₂：83mmHg， ：6.6mmol/L，BE：-19.5mmol/L，Lac：13.5mmol/L。　血常规：WBC：46.5×10 ⁹/L，Hb 93 g/L，PLT：30×10 ⁹/L。　血清电解质：K ⁺：3.5mmol/L，Na ⁺：132mmol/L，CI ^-：95mmol/L，Scr：255μmol/L。

根据48小时内Scr增加≥26.5μmol/L（从197μmol/L升至255μmol/L）或尿量＜0.5ml/（kg·h）超过6小时（急诊期间9小时尿量共200ml）可诊断AKI。由于Scr基线值未知，假设GFR为75ml/（min·1.73m ²），根据MDRD公式估算Scr基线值为78.6μmol/L，目前Scr（255μmol/L）较基线值增加＞2倍，可诊断为AKI 3级。

患者面临的主要问题是休克伴MODS（循环、肾脏、凝血系统）。对伴有组织低灌注的患者，均需评估肾前性AKI的可能性。因患者存在严重组织灌注不良，病史中无急性尿路梗阻的相关表现，故首先推测为肾前性因素所致AKI，必要时行影像学检查鉴别肾后性因素。

病史中虽无体液大量丢失，但进食差可能导致入量不足。目前伴有低血压和严重高乳酸血症，提示血压和心输出量在肾前性AKI进展中也可能发挥了重要作用。由于患者病情危重，严重酸中毒，故决定迅速进行有创血流动力学监测以指导治疗。

患者急性发病，发热，血常规示类白血病反应，血小板迅速下降，应首先考虑重症感染。结合饮食不洁史伴消化道症状，不除外肠道感染，但休克严重程度和消化道症状、腹部体征不符，仍需排查其他部位的感染；胸片提示“少量斑片影”，但呼吸支持条件低，用肺部感染不足以解释严重休克；尿常规检查可见红、白细胞，应警惕老年女性中无典型临床表现的泌尿系感染；体格检查不伴有中枢神经系统阳性体征，暂不支持中枢神经系统感染。经上述分析，依然未能发现足以解释严重休克的感染部位，需要尽快全面筛查感染灶，留取血培养，腹部超声（肝胆、胰腺、泌尿系）寻找感染灶，必要时行盆腔、腹腔CT检查。

患者无水负荷过多表现，立即行容量负荷试验，心率和血压均无明显变化，去甲基肾上腺素剂量逐渐增加至1.2μg/（kg·min），MAP维持于70～75mmHg，但组织灌注持续恶化（足底及指端花斑加重，血乳酸＞20mmol/L，尿量10～15ml/h）。放置肺动脉导管监测血流动力学，CI：2.7L/（min·m ²），SVRI：2120dynes·s/cm ⁵，CVP：10mmHg，PAWP：13mmHg，属于正常心输出量伴低阻性休克。由于提高灌注压后依然未能改善组织灌注，考虑心输出量不足是主要问题。先后尝试多巴酚丁胺和肾上腺素，均出现室上速，遂更换为米力农。　之后CI维持在3.1～3.6L/（min·m ²），PAWP在12mmHg左右，MAP维持在75mmHg左右。12小时后动脉血乳酸降至12.7mmol/L，24小时后降至7.3mmol/L。

考虑患者存在严重休克、呼吸窘迫，行气管插管并机械通气治疗，适度镇痛镇静，以降低氧耗。

因严重酸中毒伴少尿，预计短时间内病情很难缓解，积极进行CRRT以维持内环境稳定，并有助于液体管理。

床旁超声显示“左肾盂增宽伴输尿管上段扩张”，提示“上尿路梗阻伴泌尿系感染”有可能是导致休克的最重要原因。另行腹部CT检查，见左输尿管盆段结石，上方输尿管全程扩张及左肾积水（图10-2）。当日，在积极纠正休克的同时，行左侧输尿管D-J管置入术。同时应用抗生素覆盖泌尿系感染常见的病原菌，并根据CRRT方案调整抗生素剂量。

与病例1类似，本例患者最有可能加重AKI的因素有药物、循环管理策略。后者包括复苏液体种类、液体平衡、制订适宜的血压和心输出量目标，以便指导血管活性药物的选择和剂量调整，避免因药物副作用（如心律失常）进一步恶化循环。同时需警惕心脏事件和继发感染问题，加强监测并早期干预。

通过祛除上尿路梗阻病因和循环支持，血乳酸在入ICU后72小时内恢复正常；入ICU第4天，血管活性药物逐渐减量并于一周内停用。患者尿量逐渐增加，从235ml/d（入ICU第1天）增至575ml/d（第5天），第6天停止CRRT，尝试应用呋塞米（20～30mg/d）维持液体平衡，每日尿量在2500ml左右。Scr在停止CRRT三天后达峰值234μmol/L，之后逐渐下降，发病第18天降至80μmol/L。患者外周血WBC自第6天降至25×10 ⁹/L，血小板由19×10 ⁹/L升至69×10 ⁹/L，体温在37.5℃左右。

重症AKI患者多伴有组织低灌注，在诊断肾前性因素时，应注意除外导致AKI的其他原因。就肾后性AKI而言，临床不难通过影像学检查明确诊断，关键是临床是否意识到这一原因并进行针对性检查与处理。

对高度怀疑感染并发严重休克或病史不详时，应逐一排查常见的感染部位，特别应警惕老年人往往缺乏典型的临床表现和体征，避免遗漏。另外，要注意疑似感染部位与疾病严重程度或相应器官的支持力度是否匹配，从而分析最有可能的部位。例如，本例患者病史不详，尽管胸部影像学提示肺炎，但呼吸支持力度极低，很难用肺炎解释严重的休克。

外科干预是祛除上尿路梗阻的最有效手段。积极的循环支持在该患者救治中也发挥了关键作用，它不仅为外科干预创造了条件，而且为避免肾前性因素进一步加重AKI进展发挥了重要作用，使患者的肾脏功能得以恢复。两者需要有机结合，缺一不可。

上述3个病例由简至难，分别讨论了肾前性、肾性、肾后性AKI的临床诊治流程。可以看出，重症患者临床表现复杂，可能会混淆初始判断，看似显而易见的病因却并非诱发AKI的根本病因，必须以全局观念从整体上把控疾病，而非仅仅局限于肾脏，才有可能做出最及时、准确的判断，制订合理的诊断和治疗路径。首先，需根据诊断标准，结合Scr或尿量对AKI做出诊断并进行严重程度分级。诊断AKI后，需立即探寻AKI病因，寻找其可逆因素，不能简单停留在肾前性、肾性和肾后性三类病因的鉴别诊断。对于组织低灌注患者，依然不能忽略对肾性或肾后性因素的评估，力求明确患者疾病进展的根本病因，并针对可逆性因素进行早期干预。例如，肾前性AKI的直接病因是组织低灌注，而导致低灌注的根本病因可以是感染、心衰、失血等；肾性AKI最常见的原因是肾缺血或肾毒性物质（如药物、造影剂、毒物等）引起的肾小管上皮细胞损伤，此种类型的肾性AKI以支持治疗为主，但也应警惕原发于肾小球、肾间质或肾血管性疾病导致的AKI。这些疾病有其特异的治疗方法，避免单纯依赖循环支持和肾脏替代治疗而延误原发病的处理。肾后性AKI只要临床医生有所考虑，一般不难诊断。总之，AKI重症患者临床表现多样，应结合病史、病程进展、基础疾病、器官功能、客观检查等剖析根本病因，以便及时采取针对性治疗。

AKI的治疗主要包括三个方面，即以改善组织灌注为目的的器官功能支持（包括肾脏替代治疗）、祛除病因、避免治疗中可能的加重因素以防止AKI进展。其中，纠正组织缺氧的核心是提高氧输送和降低氧耗。通过循环支持提高CO和MAP，不仅是纠正肾前性AKI的重要措施，也是优化血流动力学、避免AKI进展的重要手段。另外，对不同级别的AKI患者要进行分级管理，尽量避免加重AKI的因素。

最后，当合并AKI的重症患者渡过急性阶段后，仍需对其肾脏远期预后进行评估并给出相应的指导建议。AKI患者的肾脏预后与原发病、年龄、原有慢性疾病、肾功能损伤程度、诊治及时性、有无多器官功能障碍和并发症，以及RRT的时机和模式等因素有关。多数情况下，肾前性AKI经适当治疗后可恢复；肾性AKI以急性肾小球肾炎预后最好，其次，非少尿性AKI预后较少尿或无尿型AKI好；急性肾小管坏死患者的预后差异较大，对临床表现符合急性肾小管坏死，但少尿期超过2周或病因不明且肾功能3～6周仍不能恢复者，应尽早进行肾活检，以便明确病因诊断。另外，对于所有AKI患者，应在发生AKI后的3个月内再次进行评估，确定其恢复程度，是否进展为CKD、有无新发AKI或原有CKD恶化，以便进行相应的管理，改善患者的远期预后。