第四章　内科医患沟通

内科疾病的发生绝大多数是社会环境不良因素长期作用于人体，人体内环境不良因素持续存在，使人体组织、器官发生功能紊乱、障碍、器质性损伤、器官结构改变，是一个较长时期内逐步进展的过程。在疾病的发生、发展、转归过程中，也伴随有患者的情绪、心理、精神状态甚至人格的改变。在疾病的不同阶段进行治疗干预，其治疗效果与转归不同，干预治疗时机越晚，其预后效果越差。

医患沟通伴随任何疾病的干预、治疗全过程中。内科疾病的医患沟通也是医患双方围绕诊疗、服务、健康及心理和社会等相关因素，以患者为中心，以医方为主导将医学与人文结合，通过医患双方各有特征的全方位信息的多途径交流，使医患双方达成共识并建立信任合作关系，指引医护人员为患者提供优质的医疗服务，达到维护健康、促进医学发展的目的。

患者就医首先期望知道自己患什么病?是什么因素导致了疾病发生?怎样治疗?治疗的效果怎样?治疗的费用是否能够承担?这是绝大部分患者就医过程中的关注要点。医护人员应针对患者关注的问题，展开有效医患沟通，以解答患者及家属的疑惑及关切，使患者及家属主动积极配合，共同参与治疗，达成治疗目标。

内科疾病常常为慢性进行性发展，有特定的社会环境致病因素长期作用，疾病发展变化及治疗过程漫长，很多内科疾病需要终生治疗，对患者及家属甚至家庭与社会关系都有会产生重大影响与改变。内科疾病入院环节沟通把握不同疾病患者心理特征变化及社会环境因素;内科入院环节沟通也有其相应的特征。

不同系统内科疾病患者常常伴有不同的情绪、心理，甚至人格特征的改变。内科疾病的发生大多与相关的社会环境致病因素有密切关系。部分内科疾病发生也会导致患者家庭环境发生改变。各系统内科疾病的患者情绪、心理特征及相关社会环境因素见表4-1。

指导教育患者改变不良的生活习惯，如戒烟、戒酒、适当运动等。

内科疾病患者很多为高龄、活动不变、生活自理能力下降甚至丧失，部分患者有紧张、焦虑、忧虑、抑郁情绪，需要对患者及家属开展针对住院安全的沟通，如预防坠床跌倒，心理障碍患者预防自伤、自残，甚至自杀等安全不良事件的发生。

新入院患者对疾病认知、医院及科室情况、诊治流程、付费方式等均无相关了解，医患沟通时需对上述情况做必要的帮助指导。同时慢性疾病治疗周期长、反复急性发作住院，经济负担沉重等导致患者及家属紧张、焦虑甚至恐惧，部分患者甚至丧失生活勇气，因此入院环节沟通应当尽量疏解患者及家属沉重的心理负担，重树生活勇气，提升患者及家属治疗的信心。

入院医患沟通需涵盖方方面面，包括医护人员的自我介绍、病房情况、入院疾病诊断、需完善的辅助检查及目的、诊治方案、疾病预后、住院期间注意事项、患者需注意的事项、医患配合等。

不同患者及家属对事情的理解能力不同，在医患沟通时需灵活多变，使用生动形象、通俗易通的语言让患方了解。

内科疾病医患沟通可以按沟通的时间，沟通的主题内容，沟通的对象，沟通的不同方式进行分类(表4-2)。针对不同的状况，可以应用不同沟通方式或多种沟通方式联合应用。

内科各环节的沟通包括入院环节沟通、治疗环节沟通、出院前沟通及出院后随访沟通，不同阶段的沟通有不同的内容。

患者入院环节的沟通是责任护士及病床主管医师与患者及家属进行沟通，沟通内容主要包括:

(1)患者入院后，责任护士在第一时间内与患者及家属进行交流沟通，主要向患者及家属介绍医院的各项住院相关制度以及患者住院期间衣、食、住、行所要注意的事项。可以用面对面语言沟通方式以及书面材料方式向患者及家属做入院宣教。让患者及家属尽快对病房、主管医师有所了解，完成患者角色的转换。

(2)病床主管医师同患者及家属进行入院环节医患交流沟通，主要内容一般包括:

首先是患者主诉、病史及个人情况资料的采集。

(1)患者就诊的主要症状发生、发展及院外治疗情况;

(2)患者家庭成员、亲朋好友的情况，能否对患者提供经济和精神上的帮助;

(3)患者的生活规律、个人爱好;

(4)重要的成长经历、工作经历、婚姻情况等;

(5)宗教信仰以及患者的性格、情绪、生活态度等;

(6)对患者进行全面查体，收集患者疾病的阳性体征及重要阴性体征。

对患者及家属介绍入院后的诊治流程，可能要进行的各项检查，初步治疗方案等。

对患者及家属介绍患疾病治疗的费用情况。

对患者及家属介绍本科室上级医师的情况。

治疗环节沟通主要是确定初步诊断后结合社会经济状况及患者与家属诉求设计出合理的治疗方案，通过沟通，让患者与家属积极配合治疗，了解治疗过程中可能出现的特殊或紧急情况，让患者及家属做到心中有数。

(1)针对治疗方案及可选择替代治疗方案的沟通。

(2)针对重要检查的必要性及结果意义进行沟通。

(3)针对特殊治疗措施，患者的病情及预后、治疗措施可能引起的并发症，药物不良反应，内科有创诊疗操作或介入手术的方式、手术并发症和相关风险及防范措施的沟通。

(4)认真听取患者及家属的意见和建议，增强他们对疾病治疗的信心。

(5)重视对患者社会心理变化的调适与康复，在对患者康复的评价中，增加患者社会心理的康复评价。

(6)针对治疗过程中患者病情突然变化的特别沟通。

(7)针对各种疾病个体特殊性的特别沟通。

对患者的出院环节沟通，可以从患者康复情况、诊疗效果反馈、患者及家属对医护人员的服务评价、出院后治疗方案、注意事项、预防措施等方面进行沟通。

随访是指医院对曾在医院就诊的患者以通讯或其他方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。其主要内容包括:患者出院后的康复情况，用药情况，后续康复训练，存在问题讲解，征求患者对医院及医护人员的意见及建议，提供后续治疗方案等。

医患沟通过程中有多种语言信息的交流，包括口头语言、肢体语言、书面语言及环境语言。根据内科住院患者的疾病特点、心理需求，不同诊疗环节，可以采用多种沟通方式，综合应用各种沟通语言技能使医患沟通更加和谐，减少医患纠纷的发生。

医护人员语言表达能力是重要的职业工作技能，面对患者及家属，不但要善于使用温和的语言，避免伤害性语言，还要讲究语言的技巧;在临床工作中医护人员应当熟练运用职业性语言，其包括医疗性语言、安慰和鼓励性语言、劝导性语言、积极的暗示性语言、指令性语言及朋友性语言。

医患沟通过程可分为开始阶段、中间过程阶段及结束阶段。

包括打招呼与自我介绍，作为营造一个轻松、和谐的会谈气氛，使患者有被尊重的感觉后，再切入主题，了解患者来诊的目的与要求。

主要是资料的收集，包括病史等主观资料、理化检查等客观资料以及患者心理与社会因素等情况。是沟通谈话最重要的部分。资料收集的质量，将直接影响诊断与治疗的正确性。

包括与患者讨论病情，提出治疗方法，听取患者意见，解释利弊以及签署沟通记录。

问候→患者就位→和谐关系→询问病情→了解相关问题→医患情感互动→告知诊断治疗→平等讨论→患者教育→建立联系→总结→反馈。

面对面语言沟通时，在称呼、用语、语气等方面做到恰当表达，营造良好氛围，使沟通达到语气效果。

如老师、大娘、大婶、大爷、先生、女士等。

注意用安抚的语气，用当地通俗的、最常用的白话来表达医学专业的意思。

使用中性言辞表达沟通内容，避免使用忌语和伤害语言，不能刺激、吓唬患者，不使用对方不能接受的言词。

多倾听，采用开放式交流，应用恰当语境，恰当的面部表情、患者说话时双眼予以注视、关注等。

沟通时注意说话时所用的语调、所强调的词、声音的强度、说话的速度、流畅以及抑扬顿挫等。

肢体语言沟通包括面部表情、目光、身体姿势及动作等方面。正确理解、认识并运用肢体语言对提高医患沟通效率有重要价值。

做到容貌整洁，服饰端庄，举止谦和，文明礼貌。

在面对不同的人群要保持恰当的面部表情，表示你很认同患者，和他有同感。说话时正视对方，不过视线外的情况也要关注。医务人员也要注意于从患者的目光和面部表情中可以捕捉提示信息及反馈信息;同时善于适度应用目光及面部表情反作用于患者，使患者受到鼓励和支持。

正确的姿态应当是，很接纳患者，虚心聆听患者说话。同时通过观察身体动作迅速了解患者全部感觉，读懂患者身体语言姿势的含义，引导会谈方向，控制节奏，理解体谅患者并及时纠正其不良心态，以利于有效地沟通。合理地使用肢体语言，使患者感到医生对他们的关心与重视，坐位交谈时身体微向患者前倾，双足并拢后收;站立位时身体稍向患者方向欠身。

与患者当面沟通时，与患者的距离不要太近也不要太远，太近容易引起患者紧张。双方适度的距离约一个手臂的长度，使患者和医生的目光可以自由地接触和分离，避免尴尬和压迫感;对患者表示安慰、安抚时距离可以近些。

医患肢体接触的动作常常会对患者产生良好的效果。对患者说的话不时地表示赞同，可以拍拍患者的肩膀或者手;但要特别注意，有的患者对此很反感，所以一定注意观察前后的反应。为呕吐的患者轻轻拍背，为动作不便者轻轻翻身变换体位，搀扶患者下床活动，握住患者的手以示安慰或祝贺，都是明显表达医护人员善意的接触性沟通。

下列内容可以采用书面沟通:

1.入院须知、医院简介、就医指南、专科技术、医师介绍。

2.医患沟通知情同意书、有创操作或手术同意书等。

3.相关疾病预防、治疗、康复、保健等医学知识与健康教育资料。

4.对残疾患者(盲人、聋哑人或丧失语言能力者)采用特殊的书面形式进行沟通。

5.向患者及家属介绍疾病诊断情况，主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用情况。

6.特殊检查的要求及注意事项沟通。

7.医患书信往来沟通。

环境语言是指人们有目的安排在特定空间内的文化和物体场景及物理环境等知觉与感觉信息，如墙壁图文、房间陈设、卫生及温湿度等。

医患沟通时机选择，沟通语言的应用，书面沟通，特殊情况沟通时都有其注意事项。

1.注意医患沟通时机、环境、沟通方式要选择:注意环境的隐秘性，有充分的时间安排，以谈心的方式进行。电话应调至静音，避免沟通中电话干扰。尽量避免其他不相关人员进出诊室或病房打断沟通。

2.医务人员沟通中要表现得自信和自如。

3.注意了解患者的心情及对疾病的反应。

4.注意沟通时的身体姿势，应避免身体后仰及跷二郎腿，身体不要向前弯曲偷窥患者，更不要做出盛气凌人姿态靠在椅背上。

5.注意电话沟通时沟通对象身份核实，避免患者疾病信息泄露。

6.表达对疾病的观点要尊重事实，不随意评价他人诊疗工作，比如其他医院的诊断不准确、治疗不及时等。

避免形式化，与患者进行深层次的交流，不是简单的让患者签字。向患者讲明检查的要求、对疾病的诊断意义，检查时的注意事项、检查结果的含义。对一些有创伤及有风险检查的患者，需要医务人员陪同并做好预案。

应当按照外科手术同意书的格式和要求来沟通签署。

注意信函最好手写，如果电脑打印，发信人手写签名。电子邮件及短信要注意表述清楚发件人身份核实提醒，避免信息内容泄露及被诈骗。

事先对患方做好充分的信息准备，包括详尽的书面材料，沟通后及时反馈情况;

经治医师与患方沟通有困难或障碍时，及时安排上级医师或沟通能力强的医师沟通。

如果多次沟通效果不佳或有复杂的干扰因素时，科室要集中进行专题讨论，医护之间要认真讨论，统一认识，形成预案，再进行沟通，尽量避免医务人员意见不一致而导致患方的困惑。

在临床实际工作中，内科医患沟通不同时间节点有其不同的重点内容及沟通要点，具体情况在以下各节中阐述。