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第3章 颅内动脉检测
3.1 经颞窗检测动脉
图3-1 颞窗位置
1：后颞窗；2：中颞窗；3：前颞窗
颞窗位于颧弓上方，眼眶外侧缘与耳翼之间区域，选用2MHz脉冲式探头检测。颞窗分三部分：前颞窗，位于颧骨上额突后方1cm处；后颞窗，位于耳屏前上处；中颞窗位于两者之间。见图3-1。颞窗检测通常取仰卧位，前颞窗检测时，探头角度向后倾斜；后颞窗检测时，探头角度向前倾斜；中颞窗检测探头接近垂直。后颞窗骨质最薄、声束穿透性良好，为最佳检测部位。在后颞窗和中颞窗均不能获得满意血流信号时，可探测前颞窗。
颞窗受年龄、性别和种族等因素影响较大。老年人，特别是绝经后女性患者，颞窗多因骨质钙化或骨缝闭合等因素而致超声波通过困难或无法通过，导致颞窗探测失败，称之为“颞窗透声不良”或“颞窗关闭”。
经颞窗可以检测大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）M1段及M2段近段，大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）A1段，颈内动脉终末段（terminal internal carotid artery，TICA），大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）P1、P2段，见图3-2。
图3-2 经颞窗检测颅内动脉
1.大脑中动脉M1段检测及分析
（1）解剖特征：
MCA起自TICA，是颈内动脉的直接延续，按其走行特点分为4段：水平段（M1段）、脑岛段（M2段）、岛盖段（M3段）、皮质支（M4段），见图3-3。大脑中动脉M1段（MCA-M1段）平均长16mm（5～24mm），管径平均2.7mm（1.5～3.5mm）。TCD经颞窗仅能检测到MCA-M1段及M2段近段。
（2）超声窗：
中、后颞窗。
（3）探头角度：
垂直/向前-向上。
（4）取样深度：
MCA-M1段40～65mm，M2段近段30～40mm。
（5）血流方向：
朝向探头，血流频谱向上。
（6）检测方法及注意点：
受检者取仰卧位，探头置于中、后颞窗，垂直/向前-向上倾斜10°～30°。取样深度调至50～55mm（50mm左右是M1段中点），寻找到正向频谱的M1段血流信号，轻调探头角度和方向，将M1段血流信号清晰显示，寻找到最高流速。逐渐降低深度至30mm连续观察M1段远段、M2段近段血流信号。然后，沿MCA-M1段逐渐增加深度至60～65mm处探查MCA起始部（在此深度范围可探测到MCA/ACA分叉处的双向血流信号），见图3-3。
注意点：
①MCA-M1段应连续追踪检测，探头角度可随取样深度的变化做细微调整，切勿探头角度、位置移动过大或只做一个深度的检测；②优化和储存MCA-M1段近、中、远段血流频谱，测量每段的最高流速；③由于MCA-M1段的长度个体间差异较大，故不能仅根据取样深度来确定M2段位置和MCA/ACA分叉处的位置。
（7）正常血流参数参考值：
MCA-M1段Vm 40～80cm/s，M2段近段流速略低于M1段；PI指数0.65～1.1。
（8）常规检测血流速度异常的病理意义：
常规检测MCA-M1段血流速度异常的病理意义，见表3-1。
图3-3 大脑中动脉解剖特征、检测方法及血流频谱
（A）大脑中动脉分段；（B）检测大脑中动脉时，选择2MHz探头置于颞窗，可检测到正向血流频谱
表3-1 大脑中动脉M1段血流速度异常的病理意义
2.大脑前动脉A1段检测及分析
（1）解剖特征：
ACA起自TICA，按其走行特点分为3段：交通前段（A1段）、交通后段（A2段）、远侧ACA及脑皮质分支（A3段），见图3-4。大脑前动脉A1段（ACA-A1段）平均长14mm（8～19mm），管径平均2.1mm（0.8～3.8mm）。TCD经颞窗仅能检测到ACA-A1段。
ACA变异：
一侧ACA-A1段发育不良（10%），A1段缺如（1%～2%），对侧ACA-A1段供应双侧ACA-A2段及远端分支。
（2）超声窗：
中、后颞窗。
（3）探头角度：
垂直/向前-向上。
（4）取样深度：
60～75mm。
（5）血流方向：
背离探头，血流频谱向下。
（6）检测方法及注意点：
经颞窗沿MCA-M1段血流信号检测，在探测到双向血流信号（正向信号为MCA-M1段，负向信号为ACA-A1段起始）后，适当增加取样深度在60～75mm范围，并将探头向前上方倾斜，声束朝向额前部，使负向的ACA-A1段血流信号更加清晰，正向的MCA-M1段血流信号减弱或消失，检测到ACA-A1段最高流速，见图3-4。
注意点：
①首先检测MCA-M1段血流信号，在检测过程中如果发现双向血流信号，轻微调整探头角度和增加取样深度，优化负向血流信号更加清晰，测量最高流速；②如果颞窗狭小，未能探及独立清晰的负向血流信号，可以在双向血流信号频谱上测量负向血流值（ACA-A1段起始处）；③一侧ACA-A1段血流探测困难或血流速度明显减慢时，不能轻易作出发育不良或缺如的解释；④必要时可行压颈试验帮助判断。
图3-4 大脑前动脉解剖特征、检测方法及血流频谱
（A）大脑前动脉分段；（B）检测大脑前动脉时，选择2MHz探头置于颞窗，可检测到负向血流频谱
（7）正常血流参数参考值：
Vm 30～70cm/s，PI指数0.65～1.1。
（8）常规检测血流速度异常的病理意义：
常规检测ACA-A1段血流速度异常的病理意义，见表3-2。
表3-2 大脑前动脉A1段血流速度异常的病理意义
3.颈内动脉终末段检测及分析
（1）解剖特征：
TICA为颈内动脉终末段，按血管造影的7段分法为C7段（交通段），目前TCD检测仍按传统的5段分法，命名为C1段。TICA分出ACA和MCA，见图3-5。TCD经颞窗能检测到部分长度的TICA。
（2）超声窗：
中、后颞窗。
（3）探头角度：
垂直/向前-向下。
（4）取样深度：
60～70mm。
（5）血流方向：
朝向探头，血流频谱向上。
（6）检测方法及注意点：
经颞窗沿MCA-M1段检测随深度增加，在60～70mm范围，探头角度向前下方倾斜，MCA-M1段血流信号消失后又有一支新的血流信号出现，该血流信号即TICA血流，检测到TICA最高流速，见图3-5。
图3-5 颈内动脉终末段解剖特征、检测方法及血流频谱
（A）DSA箭头示颈内动脉终末段；（B）检测颈内动脉终末段时，选择2MHz探头置于颞窗，可检测到正向血流频谱
注意点：
沿MCA主干增加深度，探头角度向前下方倾斜，务必注意与MCA起始部的区别，TICA的流速略低于MCA。
（7）正常血流参数参考值：
Vm 40～80cm/s，PI指数0.65～1.1。
（8）常规检测血流速度异常的病理意义：
常规检测TICA血流速度异常的病理意义，见表3-3。
表3-3 颈内动脉终末段血流速度异常的病理意义
4.大脑后动脉P1/P2段检测及分析
（1）解剖特征：
PCA是基底动脉的终末分支，左右各一，按其走行特点分为4段：交通前段（P1段）、环池段（P2段）、四叠体段（P3段）、距裂段（P4段）。大脑后动脉P1段（PCA-P1段）平均长6mm（3～9mm），管径平均2.1mm（0.7～3mm）；大脑后动脉P2段（PCA-P2段）平均长28mm（15～46mm），管径平均2.3mm（1.2～3mm），见图3-6。TCD经颞窗仅能检测到P1段及P2段。
PCA变异：
①胚胎型PCA，即一侧或双侧PCA起自同侧颈内动脉，约占25%～30%；②两侧大脑后动脉管径不对称。
（2）超声窗：
中、后颞窗。
（3）探头角度：
P1段向后，P2段向后-向上。
（4）取样深度：
55～75mm。
（5）血流方向：
P1段朝向探头，血流频谱向上；P2段背离探头，血流频谱向下。
（6）检测方法及注意点：
图3-6 大脑后动脉解剖特征、检测方法及血流频谱
（A）大脑后动脉分段；（B）检测大脑后动脉时，选择2MHz探头置于颞窗，可检测到P1段正向血流频谱，P2段负向血流频谱
经颞窗在探测到颈内动脉分叉处后，设定深度为60mm，并且缓慢将探头角度向后上方倾斜10°～30°探测PCA。通常颈内动脉分叉处与PCA之间有一段无信号区。在55～75mm范围可找到血流方向朝向探头的P1段及背离探头的P2段血流信号，检测到P1段、P2段最高流速，见图3-6。
注意点：
①PCA的探头角度与MCA/ACA检测存在较明显的“空间”关系，即MCA/ACA探头角度偏向额区，PCA的探头角度偏向枕区；②P1段和P2段的鉴别主要依靠血流方向；③注意胚胎型PCA，可行压颈试验帮助判断。
（7）正常血流参数参考值：
Vm 30～50cm/s，PI指数0.65～1.1。
（8）常规检测血流速度异常的病理意义：
常规检测PCA血流速度异常的病理意义，见表3-4。
表3-4 大脑后动脉P1/P2段血流速度异常的病理意义
5.颞窗动脉检测步骤
颞窗动脉检测步骤见图3-7。
图3-7 颞窗动脉检测步骤