第九章　腹膜透析管路及相关手术

建立良好的腹膜透析管路是进行腹膜透析治疗的首要基础条件。腹膜透析管路通常可以分为急性管路和慢性管路两种。

急性腹膜透析管的设计基本一致，管路呈直式或微曲，相对较硬，在腹腔内一侧具有一定数量的侧口；在硬质的金属导针或具有一定柔韧性的导丝的辅助下，可以将腹膜透析管置入腹腔内。急性腹膜透析管主要应用于无法接受常规手术置管，且需要在床旁置管的急性肾衰竭患者中。由于急性腹膜透析管没有涤纶套，患者皮肤表面的细菌可以经腹膜透析管侵入腹腔，因此在使用急性腹膜透析管3天后发生腹膜炎的可能性就明显增加。另外，在使用急性腹膜透析管时肠穿孔的危险性也明显增加。在临床上，如果预计腹膜透析治疗的时间将超过数日，应尽可能考虑使用慢性腹膜透析管路。

慢性腹膜透析导管的材料为硅胶或聚氨酯，其上通常有两个涤纶（聚酯）材料的涤纶套，同时绝大多数腹膜透析管的腹内段具有一定数量的侧口。涤纶套可以导致局部周围组织的炎性反应，在腹膜透析管植入1个月后形成纤维肉芽组织，并与周围结缔组织相结合。这种纤维组织的形成可以起到固定涤纶套和腹膜透析管的作用，防止细菌从皮肤表面或从腹腔内（腹膜炎时）迁移至皮下隧道内，而导致局部感染的发生。慢性腹膜透析管路的植入通常在手术室内采用手术切开的方式进行。在安全性可以得到充分保障的前提下，也可以在床旁进行。另外两种重要的置管方式分别为经皮盲插置管和腹腔镜下置管。

标准的腹膜透析管为Tenckhoff管，为典型的直式双涤纶套的腹膜透析管。当植入人体后，腹膜透析管的各个结构与腹壁之间的位置关系如图9-1-1所示。

其中，深部涤纶套应当在腹直肌内，可以保证肌周围组织快速生长进入其内而发挥固定作用。另外，腹膜壁层在腹膜透析管周围形成一个光滑的窦道，并终止于深部涤纶套处。皮下涤纶套应置于外口内2～3cm处，皮肤固有的复层扁平上皮细胞沿腹膜透析管进入窦道内，并终止于皮下涤纶套处。窦道内表皮组织的形成可以阻滞细菌的侵入，同时限制皮下组织所形成体液的渗出。如果从出口至皮下涤纶套的距离超过2cm，扁平上皮不能延伸到皮下涤纶套处，并由肉芽组织所替代，此时患者可以表现出口部位的渗出和结痂，感染的机会也相应增加。

对于行急性腹膜透析治疗的患者，也可以考虑使用单涤纶套的腹膜透析管，日后拔出腹膜透析管时则更为容易。

标准的腹膜透析管通常可以满足腹膜透析液注入的要求，但腹膜透析液的引流可能存在异常，即当引流进入末期时，大网膜和肠管贴近腹膜透析管的末端及侧口，可以导致引流困难。为了避免腹膜透析液的引流障碍，设计了多种腹膜透析管（图9-1-2）。

其中包括将腹膜透析管末端设计为卷曲状，即通常所说的卷曲Tenckhoff腹膜透析管，以改善腹膜透析液的引流。将腹膜透析管的深部涤纶套之间与皮下涤纶套之间设计成120°弯曲形状，即V字形腹膜透析管或鹅颈（swanneck）状腹膜透析管，可以使腹膜透析管的腹内段保持指向盆腔的方向。另外对深部涤纶套进行改造也可以达到相同的目的，如Toronto-Western管是在腹膜透析管上加装两个垂直的硅胶盘，可以避免大网膜进入腹膜透析管的侧孔。Advantage管呈T字形，腹膜透析液引流面积随之增加，同时伸向腹腔内的两个侧支结构上开有凹槽，可以使腹膜透析液的引流更为顺畅；另外，由于腹膜透析管呈T字形，在腹膜壁层的支撑作用下，几乎不可能发生腹膜透析管的移位和外脱。

就目前情况而言，尚未出现比标准的直式Tenckhoff管和卷曲Tenckhoff管功能更佳的腹膜透析管。这种管路在临床上仍被广泛使用，同时也成为判断其他管路功能的参照标准。直式腹膜透析管较其他管路在价格上具有优势。有研究表明双涤纶套卷曲腹膜透析管具有一定的优势，但研究所涉及的患者数量较小，且存在不同的意见。常见的腹膜透析管的比较见表9-1-1。

胸骨后鹅颈式腹膜透析管是在鹅颈式腹膜透析管的基础之上，通过两个腹膜透析管连接而增加了皮下隧道段的长度，将外口置于胸壁的部位（图9-1-3）。这种腹膜透析管主要用于肥胖患者，其原因是肥胖患者腹壁的移动性增强，腹膜透析管在外口部位不易固定而增加感染的可能。