第八章　腹膜透析的适应证和禁忌证

腹膜透析由于具有简单、方便、有效、血流动力学稳定、清除毒素和水分持续缓慢等特点，已被广泛应用于多种临床疾病中，包括急性肾衰竭、慢性肾衰竭以及中毒、充血性心力衰竭、肝功能衰竭等。

急性肾衰竭，近年来被称为急性肾损伤（AKI），应用腹膜透析治疗能清除急性肾衰竭患者体内过多的水分及毒素。在AKI患者的治疗过程中，需要关注液体平衡、电解质、酸碱平衡以及尿毒症毒素的清除。由于腹膜透析最初主要用于终末期肾脏病的治疗，因此其在AKI的透析支持治疗中并未发挥主要作用。然而，急性腹膜透析仍然是一些AKI患者的治疗选择，尤其在血流动力学不稳定、严重出凝血障碍，或者在没有其他透析方式可供选择的情况下。

急性腹膜透析的适应证包括绝对适应证及相对适应证。绝对适应证为：需要透析、但是不能施行其他种类的肾替代治疗者。由于腹膜透析的优点，在成人AKI时急性腹膜透析的相对适应证包括：血流动力学不稳定的患者；有出血倾向或活动性出血的患者；难于建立血管通路的患者；需要清除大分子毒素（＞10kD）；临床上出现明显的体温过低或体温过高；药物治疗难于控制的难治性心衰。

腹膜透析在AKI中的应用有其优点，包括：血流动力学稳定、缓慢纠正代谢失衡、操作简便节省人力（在基层医院即可开展）、易于建立通路、无需全身抗凝、有助于应用静脉高营养、儿童可以耐受等等。具体详见第十四章第三节《急性肾损伤的腹膜透析》。

腹膜透析主要应用于慢性肾衰竭的患者。慢性肾衰竭患者应用腹膜透析治疗时，分为临时性治疗和维持性治疗。

当由于肾毒性药物、感染等加重因素导致原有慢性肾衰竭患者的肾功能恶化时，可行临时性腹膜透析。临时性腹膜透析的适应证包括：①有出血倾向或明显出血；②新近出现的动静脉瘘问题如感染、栓塞；③血透相关性心包炎急性期；④肾移植术后并发急性肾衰竭。维持性腹膜透析的适应证包括：①更愿意选择腹膜透析而不愿接受血液透析的患者；②不能耐受血液透析的患者（例如：患有充血性心力衰竭或缺血性心脏病、广泛的血管病变，或血管通路存在问题，包括大部分的幼儿）；③更喜欢在家中透析，但没有条件在家中做血透的患者。

腹膜透析适用于大多数的慢性肾衰竭患者，尤其适用于下列患者：①老年人；②原有心血管疾病或心功能不稳定者；③糖尿病患者；④明显出血倾向者；⑤儿童；⑥反复造瘘失败、难于建立血管通路者；⑦希望生活能更自由者；⑧希望能做家庭透析但是没有人能够帮助的患者。

具有心血管合并症的患者采用腹膜透析有许多益处，包括更好的血流动力学控制，减少易导致心律失常的急性低血钾或电解质快速变化，更好地控制贫血。

儿童选择腹膜透析，受很多因素的影响。由于婴幼儿的血管通路难于维持，对体重小于20公斤的儿童，腹膜透析通常作为首选的方式。各种年龄的儿童需要上学，腹膜透析无需每周三次到医院治疗，因此更为合适。另外，当儿童居住地离医院较远时，腹膜透析更为合适。腹膜透析不需建立体外循环，可以避免反复穿刺给儿童带来的恐惧心理。

老年人适合选用腹膜透析。老年人多并发心血管并发症，与血液透析相比，腹膜透析对心血管功能影响小。而且腹膜透析可在家里进行，简便易学，因此避免老年人及其家人反复多次往返医院，易被老年人及其家人接受。

（1）中毒性疾病：急性药物中毒时，对于具有血液透析禁忌或无条件进行血液透析的患者，腹膜透析具有独特的优越性。对于生物毒素所致的急性肾衰竭患者，腹膜透析能清除毒素、代谢产物及多余的水分。

（2）充血性心力衰竭：严重充血性心力衰竭患者常伴有严重的水钠潴留，且对各种利尿剂及内科治疗无反应，腹膜透析可以有效超滤体内过多的水分，纠正水钠潴留，改善心功能。待心功能改善、对利尿剂有反应时可以停止腹透，而对于心衰难以改善的患者可以考虑维持性腹膜透析。

（3）急、慢性肝衰竭：肝功能衰竭、肝功能失代偿期时内源性毒素如氨、胆红素以及其他代谢产物潴留，门脉高压时伴有顽固性腹水、肝-肾综合征。腹膜透析可以清除内源性毒素，对于顽固性腹水也有一定疗效。腹膜透析应用于肝衰竭患者有其优点：无需抗凝，不会加重出血；血流动力学稳定，不易发生低血压；引流腹水可以缓解腹胀症状。

（4）急性胰腺炎：急性胰腺炎时，许多潜在的毒性物质如胰蛋白酶、血管舒缓素、脂酶、激肽、前列腺素等从胰腺释放到腹腔，这些毒性物质被吸收入血后可产生严重并发症，如低血压、休克、出血等。腹膜透析可以将这些毒性物质在被吸收之前将其清除。

（5）合并终末期肾脏病（ESRD）的艾滋病患者：人类免疫缺陷病毒（HIV）感染合并ESRD的患者，可以采用腹透或血透治疗。已有报道，HIV阳性的患者血液透析与腹膜透析的生存情况相似。在这一人群中，腹膜透析有其优点：透析可以在患者中进行、减少护理人员接触患者血液的危险、有益于改善患者的贫血、可以提供足够的能量。但是腹透也有其缺点：由于蛋白质经腹膜丢失，可能加重患者营养不良；腹膜炎和出口感染的发生率高。

（6）另外，亦有报道，将腹膜透析应用于经腹腔营养治疗、精神分裂症、牛皮癣、低温和高温、多发性骨髓瘤等患者。这些应用尚有待于进一步研究。