第七章　腹膜透析原理

在解剖学上，从胸底的横膈膜直到骨盆的真假骨盆界限之间的部分称为腹腔。真假骨盆界限是骨盆入口的边缘，其界限是从腰骶角（第5腰椎和第1骶椎之间的椎间盘）到耻骨联合。在功能上，腹部是大部分消化道的所在，包括下食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠和阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠。其他重要的器官有肝、肾、胰和脾（图7-1-1）。

腹腔的边界是腹壁。腹壁分为后腹壁和前腹壁，它们具有相同的构造，包括腹膜外的脂肪、壁腹膜和一层筋膜。这些结构的表层（除后腹壁外）是三层肌肉：腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌。

根据脏器被腹膜覆盖的范围大小，可将腹、盆腔脏器分为三类，即腹膜内位、间位和外位器官。表面几乎都被腹膜所覆盖的器官为腹膜内位器官，有胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管。表面大部分被腹膜覆盖的器官为腹膜间位器官，有肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、充盈的膀胱和直肠上段。仅一面被腹膜覆盖的器官为腹膜外位器官，有肾、肾上腺、输尿管、空虚的膀胱、十二指肠降部、下部和升部、直肠中、下段及胰。这些器官大多位于腹膜后间隙，临床上又称腹膜后位器官。

腹膜腔和腹腔在解剖学上是两个不同而又相关的概念。腹腔是指骨盆上口以上，腹前壁和腹后壁之间的腔；骨盆上口以下与盆膈以上，腹前壁和腹后壁围成的腔为盆腔。而腹膜腔则指脏腹膜和壁腹膜之间的潜在性腔隙，腔内仅含少量浆液。

腹膜为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，由间皮和少量结缔组织构成，呈半透明状。

衬于腹、盆腔壁的腹膜称为壁腹膜，由壁腹膜返折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为脏腹膜。壁腹膜和脏腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。男性腹膜腔为一封闭的腔隙；女性腹膜腔则借输卵管腹腔口，经输卵管、子宫、阴道与外界相通。壁腹膜较厚，与腹、盆腔壁之间有一层疏松结缔组织，称为腹膜外组织。腹后壁和腹前壁下部的腹膜外组织中含有较多脂肪，临床上亦称腹膜外脂肪。脏腹膜紧贴脏器表面，从组织结构和功能方面都可视为脏器的一部分，如胃和肠壁的脏腹膜即为该器官的外膜。

腹膜具有分泌、吸收、保护、支持、修复等功能：①分泌少量浆液（正常情况下维持约100～200ml），可润滑和保护脏器，减少摩擦；②支持和固定脏器；③吸收腹腔内的液体和空气等；④防御功能：腹膜和腹膜腔内浆液中含有大量的巨噬细胞，可吞噬细菌和有害物质；⑤腹膜有较强的修复和再生能力，所分泌的浆液中含有纤维素，其粘连作用可促进伤口的愈合和炎症的局限化。但若手术操作粗暴，或腹膜在空气中暴露时间过久，也可因此作用而造成肠襻纤维性粘连等后遗症。

腹膜的超微结构复杂，溶质通过腹膜在血浆和透析液之间进行交换时，主要有以下几层屏障：毛细血管内表面的液体滞留层、毛细血管壁、毛细血管基底膜、腹膜间质、浆膜、浆膜表面液体滞留层。目前临床上应用最广泛的描述溶质跨腹膜转运过程的数学模型是三孔模型，该理论由Rippe于1992年提出，认为毛细血管壁产生最大的转运阻力，将腹膜简化地看作单层有孔薄膜。三孔模型综合考虑了溶质的特性和腹膜的超微结构特点，利用传质的原理和方法定量地分析了溶质和水的跨膜转运过程。三孔模型的数学物理过程相对简单，并能较好地实现理论值与实验值匹配。

三孔模型定量地描述了溶质的特性、腹膜的超微结构、转运参数三者的关系。三孔模型认为，在溶质跨腹膜转运过程中，主要有三种大小不同的孔道供物质通过，分别是超微孔道、小孔道和大孔道（图7-1-2）。超微孔道的本质是水通道蛋白，分子量为28000D，孔径约为0.3～0.5nm，仅供水分子通过而完全截留溶质分子。小孔道的解剖基础为上皮细胞间隙，有效孔径为4～6nm，水和分子直径小于30Å的溶质都可通过，而直径大于50Å的大分子溶质和蛋白质则被完全截留。大孔道的解剖基础是细胞间裂隙或者是由质膜囊泡融合形成的跨细胞通道，其有效通透孔径为20nm，是大分子溶质和蛋白质跨膜转运的主要通道。腹膜间质和间皮对溶质转运的阻碍作用在经典的三孔模型中被忽略不计。

溶质和水的跨膜转运中，三种通道对不同物质的转运贡献是不同的。在采用小分子溶质，如葡萄糖做渗透剂时，水超滤的主要途径是超微孔道和小孔道，主要动力是腹膜两侧的晶体渗透压差。两种孔道对超滤量的贡献分别大约是50%～55%和45%～50%。水重吸收的主要动力是腹膜两侧的胶体渗透压和静水压差。中小分子溶质主要以弥散和对流的方式通过小孔道和大孔道转运，但通过大孔道转运的数量很小，弥散约为经小孔弥散量的1/500，而对流约为经小孔对流量的1/3000。大分子溶质和蛋白质主要以对流转运方式通过大孔道转运。

Rippe在三孔模型基础上又进一步提出了扩展三孔模型。溶质通过腹膜的屏障被分为重叠的两层，除了前述具有三孔模型特点的毛细血管壁，还有一层均质的腹膜间质。溶质和水的转运也因此被分两步，血液到间质的转运和间质内部的扩散。该模型能够反映间质对溶质转运的影响，更加符合腹膜的结构生理功能，但计算复杂，不如三孔模型实用。

此后又有学者提出了分布模型，腹膜由均质的间质和散布的毛细血管组成，毛细血管到腹膜表面的距离不同。溶质的转运过程包括：血浆与组织间液的扩散，组织间液内的扩散，组织间液与透析液之间的扩散。因此，毛细血管壁的转运特性、血管周围的溶质浓度、毛细血管血液灌流速率、间质的转运特性和间质内溶质浓度梯度对溶质转运的影响均被考虑在该模型内。分布模型能够比较准确地模拟小分子溶质转运随时间变化的关系，但同样因其参数复杂且不易获得而不能广泛应用于临床。