上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第三节 透析过程中的监测
1.生命体征
维持性血液透析患者在治疗过程中应当监测生命体征主要包括血压、心率、呼吸、体温的变化，对于危重患者要持续心电监护监测透析患者的血压、心率、血氧饱和度、心律的变化。
1）血压：
维持性血液透析主要并发症为低血压、高血压，部分患者发生低血压时无任何症状，直到血压降到极低，甚至是危险水平时才出现症状。因此，在整个透析过程中，须常规监测血压，每小时1次或半小时1次，甚至更短时间，视个体差异而定。
2）心率：
透析过程中各种并发症均可引起心率加快，故在透析过程中患者出现心率加快现象，因及时排除诱因，保证透析安全。
3）血氧饱和度：
对于心肺功能不全危重透析患者，透析过程中要严密观察SpO 2的变化及时给予患者吸氧改善低氧血症发生。
4）心律：
对于有心血管疾患的危重透析患者，透析过程中要给予心电监护，实时观察患者的心律变化。
2.患者症状监测
透析过程中对各种症状的监测有利于及时发现透析并发症，做好预防及治疗。
1）恶心呕吐：
在透析中恶心呕吐比较多见，发生率10%～15%，可由多种因素导致，但有时找不到原因。低血压早期、失衡综合征、致热源反应、高血压、心衰、硬水综合征、酸碱度的急剧变化、对醋酸盐不耐受、透析水质不纯、胃肠疾病及某些药物等引起。恶心、呕吐往往也是脑出血、蛛网膜下腔出血的先兆症状。
2）头痛：
在透析中头痛发生率5%，但是大多数原因不明确。常见原因可能为高血压、神经性头痛。有偏头痛史者，在透析中头痛症状可能出现或加重。失衡综合征反应和醋酸盐的作用等可加重头痛。也有可能由脑出血、蛛网膜下腔出血所致。
3）发热：
在透析当中或结束后发热，原因有感染、致热源反应、输血反应、高温透析，还有不明原因的发热。怀疑与感染有关系时，可做血培养。
4）肌肉痉挛：
透析过程中会部分患者会发生肌肉痉挛，发生率约20%，特别容易发生于除水较多和老年患者，多出现在透析的中后期，以下肢多发，也可发生在腹部。产生肌肉痉挛的原因还不清楚，最重要的诱因是低血压、低血容量、高超滤率、应用低钠透析液。在透析时间上，肌肉痉挛往往在透析第1个月更常见。另外血清肌酸磷酸激酶升高、低镁血症、低钙血症、低钾血症等也是引起肌肉痉挛的原因。
5）胸痛和背痛：
考虑与透析期间心绞痛的发生有关。
6）瘙痒：
当瘙痒仅在透析过程中出现，并伴有其他轻微过敏反应症状时，提示可能是对透析器或者血液循环中某种物质轻度过敏。
3.透析机参数监测
1）动脉压：
动脉压通过连接在透析体外循环的动脉端血管通路中的压力监测器，对动脉端的血路压力进行测量的读数，通常在血泵前测量。由于血泵的驱动，泵前的动脉压通常为负压，正常范围大约在-280～-60mmHg之间。影响动脉压的因素包括血泵速度、血管通路有效血流速及动脉穿刺针的内径、在血管内的位置、长度。
动脉压负压过高，提示血管通路出血量不足。如果在透析过程中发生负压由正常范围增加到异常，需要检查穿刺针是否部分脱出血管腔，或针尖在血管内贴壁等位置原因导致出血不畅，通过调整穿刺针的位置通常可以解决。如果动脉负压持续高，需要检查血管通路是否存在狭窄、血栓等因素导致出血量不足。动静脉内瘘瘘口处狭窄、血栓形成，透析导管腔内或导管所在静脉腔内血栓形成、静脉腔缩窄、或导管周形成纤维蛋白鞘，都是通路出血不畅的常见原因，此时需要进行手术或导管更换解决。
2）静脉压：
静脉压的压力检测器在血管通路的静脉端，因位于血泵后，因此为正压，正常范围是10～200mmHg。静脉压大小受血泵速度、静脉穿刺针的位置、血液回路阻力等因素的影响。静脉压力降低提示动脉血流减少、中断或静脉针脱落；升高提示凝血或静脉回路受阻（表3-3-1）。
表3-3-1 透析中静脉压变化的可能原因
续表
3）跨膜压：
跨膜压是用压力传感器测得的透析膜两侧，即血液侧与透析液侧的压力差。影响跨膜压的因素包括透析器的性质（超滤系数）、单位时间超滤量、静脉压、是否发生透析器内凝血等。在其他条件相同时，透析器的超滤系数越大、跨膜压越小；单位时间内超滤量越大，跨膜压越大。跨膜压通常应该小于300mmHg。过高的跨膜压可能导致发生破膜的危险。
如果透析初始跨膜压就比较高，可以通过换用超滤系数更大的透析器，或降低超滤率来使高跨膜压降低。如果在透析中超滤率没有改变的情况下跨膜压逐渐或突然上升，提示抗凝不足导致透析器内部分纤维凝血、有效膜面积下降，严重者需要更换新的透析器。
4）电导度监测：
透析液的导电能力与其离子浓度相关。通过电导度传感器对透析液的电导度进行测定，可以间接地反映透析液的离子浓度，防止浓度错误的透析液进入透析器。
5）漏血报警：
用光电传感器检测透析废液中有无血液成分。其原理是用光束透过废液管路照射到光敏管上。如果透析器破膜或血液溶血，导致血液或血红蛋白进入透析液，废液中的血液使监测器的透光率降低触发报警，同时透析机自动关闭血泵及透析液。严重黄疸的患者血液中的胆红素进入透析液也可以发生假性漏血报警。此外，废液中有空气、废液管路污染、传感器故障等原因也会导致假性报警，需要工作人员鉴别。
6）空气报警：
空气报警装置是安装在静脉回路上的超声气泡监测装置，防止空气进入人体发生空气栓塞。当装置检测到管路中有气泡经过时，静脉夹自动夹闭管路、血泵停止，同时发出警报音等待处理。
7）其他面板显示解读
A.血流速：血流速是通过血泵转速计算得到；
B.透析液流速：通常使用500ml/min的速度。特殊情况下可以选择更高或更低的流速。如CRRT时或诱导透析可以用300ml/min透析液流速；高效透析用800ml/min流速。
C.透析液温度：透析液温度通常可以在35～39℃之间设置。透析机通过加热器使透析液加温，并用温度传感器使之保持恒温于需要的温度。
超滤及超滤曲线：透析中的超滤总目标、已完成超滤量、实时超滤速度都可在显示器上读出。具有可调超滤曲线、钠曲线功能的透析功能显示所选择的曲线模式及实施超滤量及超滤率。
4.脱水量监测
应使用具有精确地超滤控制的透析机，每次透析前都应该认真评估患者的干体重及测量每次透析前体重以计算出精准的超滤目标，透析过程中监测患者生命体征及各种症状的发生，以防止脱水量过多。
（程叙扬）