第一章　精神分裂症的全程治疗和康复

第一节　精神分裂症的特点

精神分裂症是病因不明、如果不经治疗预后不好、病程迁延的精神疾病。在全球约有1%的人口罹患此病（Hales RE，2008）。

由于病因不明，至今精神分裂症仍用症状描述法进行诊断。该病的特征具有特殊性的精神症状，而且有明显的功能障碍。国际疾病分类第十版（ICD-10）精神与行为障碍分类，精神分裂症的基本特征是思维和知觉的歪曲，情感不恰当或迟钝，并可能出现认知损害。对精神障碍诊断具有巨大影响的美国精神障碍诊断和统计手册第五版（DSM-5）于2013年出版，该手册对精神分裂症诊断标准有明确的界定；精神分裂症的症状涉及到患者的思维、情感、意志和运动行为。临床表现为妄想、幻觉、言语紊乱、严重的行为紊乱或紧张症，以及阴性症状。多数精神分裂症有复发倾向，如果治疗不充分常常造成残疾。

一、精神分裂症的起病年龄及其发展过程

精神分裂症多于青壮年起病，可能是危害人类最严重的精神疾患。男性常起病于20～25岁；女性稍晚，多起病于25～30岁。

精神分裂症的病程（course），包括起病形式多样；多数病例常为慢性起病。精神分裂症病程常为进行性和波动性的，极少有自愈者。多次反复发作后可导致精神残疾，残疾者常常丧失了与环境的联系，职业能力也基本丧失，他们不能进行正常的社会交往，不能保持正常的饮食习惯和基本的卫生习惯。患者一旦进入残疾状态，单用药物治疗难以奏效。

二、精神分裂症的临床表现

（一）主要精神症状

1.知觉障碍

精神分裂症常有幻觉症状，其中听幻觉最常见。幻听症状存在的时间可能是长期的、短暂的或偶尔出现或多次。

部分患者经药物治疗后仍持续存在的幻听，对多数患者明显影响其行为。社会心理干预措施可能有效地减轻症状，并促使患者尽可能摆脱或减轻幻听的干扰，而与幻听“和平共处”。

2.思维障碍

（1）思维形式障碍：

其中常见的表现为：①思维进程障碍，主要为思维缓慢或反应迟钝。②思维连贯性异常，突出表现是思维松散，患者思维目的不明确，或者词汇杂乱的堆砌。在极其严重的情况下，患者的讲话完全不可理解，可达到思维破裂的程度。③思维逻辑障碍，常见为联想异常，表现为语句或词汇之间只有患者才能理解的逻辑联系起来，常见症状有象征性思维和逻辑倒错性思维等。

（2）思维内容障碍：

思维内容障碍的表现为妄想。妄想是在意识清晰的情况下产生的，其特征是在病理的情况下患者对客观事物的歪曲理解与判断，妄想的内容明显不符合客观事实或荒谬，但是不能由患者的经历或所受教育水平来解释或纠正。一经产生，深信不疑，其信念不能被别人所共享。妄想的另一个特点是“自我卷入”，患者的妄想内容都包括自己，如“我被某国专用卫星监视”、“我被许多人陷害”、“众人吐痰都是针对我的”和“他用玻璃杯喝热水为的是表示对我忠贞的爱情”等，都有“我”卷入其中。

综合以上的特征，妄想的定义为：妄想是一种个人所独有的和与自我有切身关系的自信，它不接受事实和理性的纠正（许又新，2011）。

无论患者的思维形式或思维内容障碍的程度有多严重，但总有正常的部分，这正常的部分是非常珍贵的康复或认知行为治疗的资源，用恰当的干预措施扩大正常思维的范围使异常思维减轻。

3.情感障碍

　精神分裂症患者常有情感淡漠症状，尤其是缺乏高级而细腻的情感，他们难以和周围人有情感上的共鸣，无论周围人如何努力也难以与其建立一般的人际关系。情感淡漠是精神分裂症的重要特征之一。

抑郁情绪也是精神分裂症常见的情感障碍之一，并可发生于精神分裂症的各个阶段。在经过药物治疗，精神症状被控制后，并恢复部分自知力，患者不能接受精神分裂症的诊断而绝望，采用自杀的手段结束自己的生命，这类案例并不罕见。因此，精神分裂症后抑郁可能和心理、社会因素有关，这也是康复治疗所关注的内容。

4.意志和行为障碍

　精神分裂症患者常见的意志行为障碍为意志活动缺乏。多数患者表现为活动缺乏主动性，决断力和活力下降。他们可以整日呆坐不动，疏于社交、不关心学业和工作，甚至懒于洗漱或无所事事。

意志缺乏是精神分裂症阴性症状常见的内容。有的患者经药物治疗后，多种精神症状消失，常遗有不自信、害羞等心理障碍，常因此而独处，用药物治疗难以奏效，而用技能训练措施可能不同程度地予以纠正（Liberman，2008）。

5.认知损伤

　认知是感觉输入的变换、减少（筛选）、贮存、恢复和使用的全部过程（Best，2000）。从心理学角度出发，我们可以将认知理解为，个体收集信息并对信息进行加工和运用的过程。精神分裂症的患者在精神病性症状出现以前，已经有认知损伤。主要表现为：注意力不集中、记忆力下降，对别人讲话的内容难以理解，也就是说，患者的收集信息的功能明显下降。青少年患者及其亲属，常追溯在精神病性症状出现以前，患者听不明白老师讲课的内容，学习成绩逐步下降。经常在经过药物治疗精神病性症状消除以后，仍遗留认知功能异常，药物治疗对认知损伤的改善作用的看法并不一致，有的研究发现有轻度益处（世界精神病学联合会，2012）。患者常叙述在听老师讲课以后“脑子一片空白”，或者在仔细阅读一段文字或观看一段视频以后，说不清其表达的内容。更为常见的现象是，精神分裂症患者经过药物治疗以后，精神病性症状已经消失，并且有与别人交往的愿望，但是不知道如何开始说话。上述障碍单纯用药物治疗，其收效有限；而结合心理干预措施，可能使认知功能得到不同程度的改善（Wright等，2010）。

（二）临床分型

1.国际疾病分类第十版（ICD-10）精神与行为障碍分类的分型

国内对疾病的分类目前以ICD-10为准，在DSM-5编委会在修订过程中，组成与ICD-11修订组织的联络小组。二者之间相互有沟通，正在修改中的ICD-11对精神分裂症的分型是否与DSM-5同步，尚未可知。

（1）偏执型精神分裂症：

这是精神分裂症最常见的类型。临床表现以相对稳定的妄想和幻觉主。妄想常有泛化的趋势，范围不断扩大。

（2）青春型精神分裂症：

多在青春期急性或亚急性起病，主要表现为思维的紊乱，联想松弛甚至破裂，伴情感和行为的不协调。可具有幻觉妄想，但是变幻多端，或转瞬即逝。

青春型精神分裂症的病情发展较快，虽可有自发缓解，但为时短暂，极易复发，预后较差，社会功能受损严重。

（3）紧张型精神分裂症：

多起病于青年和中年，急性发病，呈发作性，主要表现为紧张性木僵与紧张性兴奋交替出现或单独发生，以前者多见。

（4）未分化型精神分裂症：

指患者的精神症状符合精神分裂症的诊断标准，有明显的精神病性症状，但又不宜归入偏执型、青春型、单纯型及紧张型任何一类者。

（5）精神分裂症后抑郁：

这是一种精神分裂症核心症状基本缓解后的抑郁发作，此症状属于精神分裂症原有的，或者是精神分裂症缓解后所产生的社会心理反应（病耻感或病后绝望）尚不明确。这种抑郁障碍可增加自杀风险。

（6）精神分裂症单纯型：

其主要症状是情感淡漠（对一切无动于衷）伴意志和欲望的缺乏，多隐性起病，病程持续，可伴有幻觉、妄想等精神分裂症的基础症状，极少数患者可以有很短时间的幻觉、妄想或攻击行为。病情缓慢进展，常导致明显的残疾状态。

2.《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）的分型

美国精神病学会所组织编纂的第五版《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）的主要目的在于帮助受过训练的医生对自己负责的精神障碍的病例做出诊断，从而制定完整的治疗计划。

DSM-5在精神分裂症的诊断标准和DSM-Ⅳ接近。但是，在临床亚型区分方面做了修改。新的临床状态区分法，不是用传统的以精神分裂症的临床症状的特征为依据，而是以目前精神障碍所处的状态为依据，并将障碍的严重程度包括其中；这更有利于制定完整的治疗计划。

DSM-5对精神分裂症的临床分型法适用于病期1年以上者：首次发作，目前为急性发作（first episode，currently in acute episode）：此次为第一次发病，其症状符合诊断精神分裂症标准，并满足时间要求。急性发作指的是：目前所存在的症状符合诊断标准。

（1）首次发作，目前为部分缓解（first episode，currently in partial remission）：此次为第一次发病，部分缓解指的是，在病发后到目前有一段时间症状有所好转，而部分符合诊断标准的症状依然存在。

（2）首次发作，目前为完全缓解（first episode，currently in full remission）：此次为第一次发病，以前符合诊断标准的症状，目前已经不存在。

（3）多次发作，目前为急性发作（multiple episode，currently in acute episode）：至少有2次发作，此次发作在首次发作以后，曾有一次缓解，或至少有一次复发。目前所存在的症状符合诊断标准。

（4）多次发作，至少有2次发作，目前为部分缓解。

（5）多次发作，至少有2次发作，目前为完全缓解。

（6）持续状态（continuous）：符合诊断标准的症状一直占据主要的病程，而阈下症状的时间只占很短的时间。

（7）未确定。

DSM-5另附有精神障碍严重程度的评定量表，严重程度评分为0～4分。但是，精神分裂症的诊断不需要参考其严重程度的评定数据。

三、精神分裂症的预后

精神分裂症的预后受多因素的影响，包括精神病理学、工作状况、社会功能和再住院情况等，其他方面如认知功能、躯体健康状况、自杀倾向等也是不容忽视的因素。

近年研究发现，精神分裂症和分裂情感性精神病患者，在常规治疗的情况下，3年后只有10%保持良好的精神状态（the British Psychological Society and the Royal College of Psychiatrists.2012）。

有相当大部分的精神分裂症患者由于多次复发而导致残疾或衰退。近年来由于抗精神病药的开发和应用能有效地防止复发，精神分裂症的预后已经大为改善。但是，由于各种原因，患者和社会仍存在不同程度的隔离，这加重了患者社会功能的减退，以上情况单纯用药物治疗是难以解决的，还需要结合心理-社会的干预才能获得较好的疗效，才能有效地改变其预后。其中康复干预也是不可缺少的内容。因此，将药物治疗和心理-社会干预无缝和巧妙地结合起来有望对精神分裂症患者的预后有明显改善。