第二章 精神疾病康复学：有关临床社会学的探索
第一节 临床社会学
一、什么是临床社会学
按社会学的观点，个人是社会的一份子，临床社会学遵循此传统认识，任何社会现象（phenomenon）都反映了个人的体验（experience），个体既是社会决定论的客体（object）又是对社会做出反应的主体（subject）。个体可以用各种方式对社会存在做出积极的反应：包括行为或态度的反应，个人感受（experience），也可做出象征性的含义（symbolic meanings）表达，包括有意识或无意识的反应，还可对社会存在进行理性或情绪化地思考，然后决定是否用不同的行动方式表达出来。由于个体的处境和身份不同，可能影响到他们对社会、组织和社会团体的理解，从而不同个体有不同的体验。可见，即使是最普遍的社会现象也可以被认为是一种个人的体验。虽然，临床社会科学是社会学中的较新的领域，但是从各方面来看临床社会学绝不会超出社会学的范畴。
当然，临床的探索一般来说主要是针对治疗的。当用于社会科学时，“临床”指的是有需要解决的临床问题的个案。从临床社会学角度来认识的个案可以是个人，也可以是人群、组织、事件和社会现状。从临床社会学角度出发的目的在于去阻止或改善任何已知的和临床相关的社会现状。
和医务人员一样，临床社会学家也必须亲临“病床”，去了解与疾病相关的社会问题，去了解个人和一定人群对疾病所产生的问题的体验，而这些体验可能汇总成为一种社会观念和情绪。这些情绪或观念可能变成某种行动。例如，有一定人群认为精神分裂症不能治愈（看法），而予以歧视（态度、体验）；从而对患者有厌恶情绪，最终形成行动，即让患者长期住在精神病院中。要解决这个问题，需要用临床社会学进行研究。上述社会现象，必然影响精神障碍者及其家庭成员的体验、情绪、思考和行动；上述现象，也不可避免地影响着精神卫生事业的管理者和从业人员的体验，从而也对他们的管理和行医行为造成影响；这些由于治疗、康复措施所导致的社会问题，也就是临床社会学的问题。中国的临床社会学所面临的任务：就是去认识由于改革对精神障碍的治疗和康复所带来的有利条件和不利阻碍，并且提出解决这些问题的见解。本书所涉及的精神疾病的康复和家庭干预无时不涉及临床社会学的问题。因此精神康复和家庭干预离不开临床社会学理论的指导。
二、临床社会学是解决和临床相关的具体社会问题的社会科学
在任何复杂的社会情况下都会存在许多不同的或矛盾的观点，从而存在各种社会问题，包括在临床工作过程中所产生的社会问题。临床工作的目的在于向患者提供具体的医疗服务。在临床社会学，研究者和社会活动家（精神卫生专业或非专业者）在一起工作去研究和临床有关的社会问题并去找到解决问题的办法。
芝加哥社会学派是临床社会学的先驱。在芝加哥有大量的移民，他们所带来的影响（城市化、家庭生活的改变、民族和国家之间关系的改变、健康服务的发展等），使芝加哥社会学家将目光主要放在社会问题和社会行动上。其次，临床社会学也和社会学一样，某些社会问题既要从微观角度也要从宏观角度进行分析。最后，他们写了有影响的专著和案例研究，虽然没有贴上临床社会学的标签，却都是实际的临床分析。另一方面，芝加哥学派的先驱Louis Wirth，早在1931年就发表了临床社会学的经典论文。
三、临床社会学是“全社会事实”的社会学
Mauss（1966）将临床社会学称为“全社会事实（total social facts）”的社会学。“全社会事实”包括社会现实的各个层面：从宏观（社会层面）到微观层面（个人层面），以及中间层面（群体或组织）。在研究工作中，研究者必须了解上述各层面之间的关系。例如，按心理咨询或心理治疗的方式进行干预，此类干预通常被理解为是个人的体验。以对精神分裂症患者的心理干预为例，在患者出院后的数月内主要干预目的在于使病情稳定，防止复发；中期干预目的在于提高自我保护能力、社会技能以及对各种矛盾的处理能力，以应对各种社会应激，干预的最终目的是让康复者融入社会。这一系列的干预都离不开康复者对社会环境、人际关系的体验。然而，从临床社会学角度来看，这些干预又是群体和社会性质的行为，因为这些干预可在特定机构（如在一家医院）中进行，而特定机构受社会环境（如国家的保健政策、制度）的影响，也受社会价值观念的左右（有的由志愿者为社会提供无偿服务，有的康复服务是有偿的）。目前，中国政府已经着手卫生体制改革，已经见到一定成效。2011年北京市实施《北京市医师多点执业管理办法（试行）》在2014年8月8日进行修改，医师多点执业的管理更灵活，增加了为精神分裂症患者康复服务的空间。人们的价值观念和对康复的看法以及态度也有改变，现在人们对康复措施比以前容易接受，康复措施的推广会更为顺利。
由此可见，临床社会学是从总体观点出发，需要关注和健康相关的任何具体的社会问题。例如，精神分裂症是一种对人类健康有巨大威胁的疾病，不但对患者造成极大的痛苦，而且对家庭和社会带来沉重的经济和心理负担。由于疾病本身的特点常引起社会对患者的歧视，从而产生许多社会问题。从临床社会学的观点出发，精神分裂症患者是客观存在的群体，社会中的各个群体对此客观存在有不同的看法和体验，由于这些看法或体验而引发各种特殊的社会问题：患者家庭对患者过度保护、敌视、排斥等；有的雇用单位拒绝病情已经缓解的原精神病患者返回工作岗位等。这些社会问题最终将导致患者的社会功能下降（具体的社会问题），难免影响社会的和谐。临床社会学家正是对这些问题进行研究，并提出解决的办法，从而精神病学家才有可能将这些临床社会学家的研究结果用于康复措施，使康复措施更为经济而有效。
四、临床社会学涉及多学科之间的关系
由于对个案的了解既有特殊性，又有一般性的内容，因而只限于单一学科进行分析往往无效；当研究的内容涉及跨学科时，只有进行多学科的综合分析才有可能产生新的见解。例如，在一所医院进行研究，临床社会学家需要和医院中的专业人士接触或交谈，这些专业人士有自己的专长——医学、生物学、护理学、社会学和管理学等，这些人既可能是参加研究的合作者，也可能是被研究的对象。例如，精神科专家的学术观点，具有专业的广度和深度，他们受教育的经历和临床经验都有可能对精神分裂症康复的态度和措施产生影响，因此精神病学专家本身就是临床社会学研究的对象。另外，除了他们的专业知识以外，他们很可能还会对所研究的社会环境有相应的认识，因此他们又是参加研究的合作者。因此复杂的处境要求临床社会学家不能回避多学科的合作问题。
五、临床社会学研究包括了解研究者和被研究者之间的关系
在研究过程中，研究者和被研究者要进行沟通：研究者对被研究者会产生反应；反过来，被研究者也会对研究者的出现产生反应。因此临床社会工作者在研究工作中，需投入到被研究者之中；而不是站在旁观的位置上去观察自己所研究的对象。从这一角度来看，人们不仅是“研究对象（object）”，而且也是对事物提出看法的“主体（subject）”。临床社会学重视被研究者对社会存在所产生的“含义（meaning）”的研究。
六、临床社会学重视含义
临床社会学方法：经常使用事实-含义和定性-定量二分法作为研究工具。用这些研究工具的目的在于揭示不同社会层面生活之间的关系。
关于被研究人群对社会存在的解释或赋予的含义，临床社会学遵循的原则是：人们的社会活动（social action）是有含义的活动；社会事件（social occurrences）必须首先被解释为社会活动参与者对社会看法的结果。
虽然社会学重视“含义”，但是并不排斥“客观”资料，任何临床社会学家都要考虑客观事实（如政治事件或国家的经济政策的变化等），但是研究的重点还是社会成员对这些客观事实的“看法”。其中资料的获取，可以采用和被研究的对象进行的访谈方法；还可以采用阅读被研究者的日记、其他个人文件和直接观察被研究者的其他事物等方法。尽管临床社会学不只对定性研究情有独钟，但是其研究的主要方法还是定性的。
七、“中立”临床社会学
在实验研究中，研究者和被研究者（患者）可以毫无接触，可以站在医生、患者、药物制造商之外进行资料分析和得出结论。例如对药物疗效的研究，必须应用双盲设计方案，并且在揭盲前将所观测到的数据锁定，以尽可能排除研究者对研究药物疗效的推测，然后进行统计处理。然而，在临床社会学研究中，非中立性是研究过程中的重要特点之一，研究者和被研究人群之间所建立起的信任关系对研究起着重要的作用。对于临床社会学家，这种非中立性的立场指的是用尖锐的眼光审视社会现象。如果研究者和合作者或被研究者始终持完全认同的观点，那么他对研究不会有任何贡献。
但是在临床社会学研究中有时也需要保持“中立”。比如，当研究者和被研究者出现不同甚至矛盾的观点时，研究者应当考虑到被研究者的特殊的处境和其处境对他们体验的影响之间的关系，研究者还应当对所获得的不同甚至矛盾的观点的产生原因在研究中进行阐述。从这个意义而言，临床社会学工作者在工作中不能以自己的好恶为准，对在访谈中所获得的资料进行取舍，而应保持“中立”。
八、被访者的知识现状
临床社会学研究经常会遇到被访者的知识现状的问题：比如，被访者是否有能力将自己的体验表述出来？他们有能力对自己的体验进行解释吗？当遇到被访者所表达的体验无法理解的情况是否还要谈下去？
既然考虑到被访者的知识水平的情况，那么就不应当将被访者的理解和表述状况排除在外。如果被访者限于知识水平，导致他们对精神疾病患者的体验和访谈者的看法相悖或被认为明显不合理，就不应当将这类表述删除，而应当作为问题来考虑——将他们的看法作为不同的观点来处理。例如，由于被访者有不合理的理解，确实能够对一些医疗结果产生体验，从而影响情绪和行为。在2005年的一项调查中，有40%的被调查者认为“外科手术不应该发生任何意外，凡是出现医疗意外都是医务人员的责任”，基于这种看法，求医者自然很容易对医务人员产生不信任和对立情绪，一旦出现医疗意外情况就医者就会不满意，就很可能产生伤害医生的行为。虽然上述现象的产生有许多深层次的原因，但被访者知识水平有限，无疑还是一项重要的因素。
众所周知，无论在正式或非正式的研究中，不同知识水平的个人对于精神疾病患者都会有自己的体验，因此掌握精神疾病的知识对临床社会学研究而言是至关重要的。
九、临床社会学中的含蓄言语
含蓄言语（implicit language）这个概念首先由加拿大精神卫生工作者提出。Rhéaume Sévigny（1988）的研究的结果认为，精神卫生工作者直接的任务是了解和帮助（或照料）服务对象，并对各种干预措施提供充分的有关社会维度的参考意见。换句话说，当精神卫生工作者需要对自己的干预措施的过程和实践给予“含义”的时候，他们要有明确的心理学或精神病学的理论依据；但是也要参考对患者产生影响的社会根源（social origins）。进一步说，精神卫生工作者在采取干预措施时，应对自己的措施赋予含义；其措施既要有其社会内容也要考虑患者的社会处境。
举例来说，有一位在蒙特利尔的贫困的居民区从事十年临床工作的精神卫生工作者，为了解释她从事精神卫生工作的理由，她不但要利用心理学原理，还要用她从环境中所获得的其他知识。她从工作中获得了以下的专业知识：体验到贫困和失业人群的环境特征及其含义，包括：在贫困人群中临床工作的特殊组织方法；在贫穷人群开展临床工作过程中，服务人员和被服务人员之间的特殊社会关系；在患者融入社会过程中是否需要考虑服务人员和被服务人员之间的文化差别的问题。简言之，这些相关社会维度的知识，在临床实践中处于中心地位。但是许多医务工作者在其业务实践中往往不善于用这方面的专业知识。但是这也并不意味大多数精神病学家没有踏出自己的专业范畴的能力。通常有经验的精神病学专家，都能够用他们自己的非专业知识来解决诊断、治疗问题和其他有关的问题。
以前，在加拿大的研究发现，含蓄言语常被用于医疗实践。但是和患者有关的社会当事人则既应用含蓄的言语也用直接的言语（explicit languages）来处理患者的事务。例如，一个单位领导人，在处理有关精神疾病患者的事务时，可能应用很直接的言语讨论有关患者在工作中发生的困难。而当他需要对这种状况表达他的个人感受或如何理解此患者的医疗问题时，他则可能用自己的印象、暗喻、非言语性的暗示来表达或者保持沉默，或者只限于描述自己是怎么做的，而不详述自己的感受（这并不意味着他对整个事件的看法没有倾向性）。每个人都能够发现自己处于复杂的处境，在这种情况下，所用的言语经常是含蓄的。
我们可用简单的句子来概括临床社会学的情况：①有关的社会成员常用含蓄和直接的言语来表达他们的看法，研究者要考虑上述的情况来了解他们所表达的内容；②应该全面了解有关的社会成员如何表达自己的经历和处境的体验，重要的是去倾听他们的含蓄的言语。
十、方法学问题
（一）抓住现状：抽象和综合
方法学中重要的问题是研究者是否有能力控制住研究的方向。临床社会学的研究方法和实验室的研究方法有明显的差别。临床社会学重视的是研究现场（field）工作；实验室（laboratory）研究则是在实验室内，也就是说研究者可以站在研究对象之外进行资料分析（对资料进行统计学分析，或对采样进行实验室测定，然后再进行统计分析）。实验室研究，研究者可以对实验条件和研究变量进行控制，研究者还可以将研究对象和自己所设置的对照组进行比较；在此种研究模式中，研究设计是将具体的变量分别进行研究；此外，数据的测量和观察采用的也是标准化的测量工具。上述方法无疑是正确的，但是临床社会学所研究的内容常处于复杂的场合中或研究问题本身就具有复杂性，因此难以像实验室研究那样进行控制。那么，是否临床学方法对所研究对象的控制就无能为力？不是！因为临床分析意味着另一种控制，即用综合资料的方法进行控制，而不是用实验室研究方式即缩减过程法（process of reduction）——规定各种排除标准，将不符合研究要求的案例排除在研究之外，也就是说不招募不符合研究设计标准的临床案例。例如，在二期药物临床研究方案中，研究对象有年龄范围限制、躯体疾病限制、病期限制、用药历史和病情严重程度限制等。临床社会学家力图考虑一切相关因素。但是，我们如果要研究精神分裂症的康复问题，除了限定对诊断为精神分裂症的患者进行研究之外，我们可以不限定患者性别、年龄、是否有职业、病程和病期、受教育情况、病后是否恢复工作、用药情况、婚姻状况等，甚至是一般认为不能控制的资料，如人种、民族、宗教信仰和是否有犯罪记录等也要进行分析。在实验室性质的研究中，研究者在研究以前已经“剔除”了不可控制的因素，临床社会学家则会去研究这些被“剔除”的因素，研究这些因素和康复的关系以及解决的办法。
（二）取样：个案
临床社会学研究的另一个特征是强调个案研究，一个“个案”可能是一个人，一个正式的组织，有共同的处境或有类似体验的一群人，一种职业，一个地区等。临床社会学方法看似更适用于个体或中等规模的社会实体。但是，我们从个体-社会关系的方式来看问题，临床社会学的方法对比较大的单位进行分析也是可能的，例如，从临床角度出发，研究人们对政治或经济制度，或患者所居住地区的行政当局是否对精神疾病的康复有认同的体验，如果不认同的原因是什么。
结论：临床社会学是属于精神卫生工作者为患者服务的工具。本文的目的在于对有关的临床社会学方法进行一般性的介绍，对此所阐述的观点既不是结论性的，也不是唯一的。
通过本章节的阐述，临床社会学可被认为是社会学的一个分支，为在临床工作中所产生的社会学问题进行研究，解决方法学的问题。其研究结果可用于了解精神卫生、康复有关各方面的各种社会问题：包括患者及其有关的人们和精神卫生工作者在实施康复或治疗中所遇到的社会问题。本章节也着重指出精神卫生工作者可以在他们自己的职业领域运用这种方法。因此，本章节所介绍的内容不仅有助于解决精神卫生领域的临床社会学问题，而且也有助于解决精神卫生工作者本身从业中所存在的临床社会学问题。换句话说，专业者在从事精神卫生工作中，会发现许多临床社会问题，要用临床社会学的方法来解决；另一方面，精神卫生工作者本身也处在社会中，他们受学术、政策和其他社会因素影响，他们之间对患者的问题的体验也有不同，也需要用临床社会学的方法予以分析。举一个例子：有关精神分裂症患者是否能够得到科学方法用药治疗问题，精神科医生就有不同的观点：一种是，告知患者应该听从医生的医嘱（依从性，compliance）；另一种是，让患者知道为什么要维持治疗、学会如何坚持用药（坚持性，adherence）。这并不是有关用药的学术观点问题，几乎所有的医生都认为精神分裂症患者应当长期用药维持治疗，而是行医方式的问题。
下一章的方法论介绍也将围绕着这两个目的：广义上旨在对临床社会学这一概念性工具进行整体的说明；另外也用以研究个人-社会关系。
根据目前对精神疾病康复的认识，康复的目的在于使患者最终能回到社会、融入社会。因此，康复的进程和社会因素有着密切联系，只有在设计康复的步骤中充分考虑每个康复者的相关社会因素，充分考虑精神卫生工作者的相关社会问题，精神康复服务机构的社会问题等，才能使康复方案可行、有效。临床社会学的理论和研究方法能为制定精神康复方案提供有用的社会维度的资料，使患者通过康复措施达到回归社会的目的，一方面能提高患者的生活质量；另一方面也能为建设和谐社会做出贡献。