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第二节 基层医疗机构用药错误监测与防范
学习目标
1.掌握用药错误的概念及用药错误发生的主要环节。
2.熟悉导致用药错误的原因和防范用药错误的基本策略。
3.了解用药错误的处置、报告及分析和持续改进。
“防范用药错误、保障患者用药安全”是基层医疗机构医疗质量管理的重要组成部分。2011年原卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》就提出医疗机构应当建立用药错误监测报告制度。用药错误可以发生在药物治疗的全过程，涉及处方开具、信息录入和传递、药品调剂和配置分装、药品标签、发药、给药、用药指导、患者居家用药等各个方面。有些用药错误能够被医务人员及时检识发现和阻止，有些则可能对患者造成严重的不良影响，甚至危及生命。国外有调查发现，医疗失误中用药错误所占的比率在美国为24.7%，英国为22.2%，荷兰为21.4%，澳大利亚为19.7%，加拿大为17.3%，新西兰为9.1%。在我国，合理用药国际网络（International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD）中国中心组临床安全用药组成立2年来，共收到来自全国的5000余例用药错误报告，其中音似形似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的21%。因此，医疗机构提高防范用药错误的风险意识，采取有效的用药风险防范措施，建设“以患者为中心”的用药安全文化具有重要意义。本章节主要阐述用药错误的基本概念、用药错误发生的主要环节和原因分析、防范用药错误的基本策略；简要概述了用药错误的监测和报告、分析和持续改进工作体系。
一、用药错误的基本概念
（一）用药错误的定义
用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
用药错误的定义注重强调它是可以防范的用药疏失。药物使用是一个看似简单而实际复杂的过程，需经历多个人员、多个环节和多个步骤，受多种因素影响。日常医疗工作是动态而有波动的，每个人的行为变化是参差不齐的，任何一个工作疏失，都可能导致错误的发生。然而，由于大多数错误都没有到达患者用药环节或者没有造成患者损害，而是以隐匿的“隐患”存在于药物治疗过程中，很容易被忽略。这些被忽略的错误“隐患”，一旦突破多个环节未被检识和拦截，有些错误可能导致患者出现严重不良事件，甚至危及生命。
【案例】
处方拟开具“阿糖腺苷”误开成“阿糖胞苷”的错误
2012年12月4日，某医院一名进修医师在为1名急诊呕吐患儿开具处方时，误将“阿糖腺苷”（抗病毒药物）误开为“阿糖胞苷”（抗代谢药物），后经证实，当天就诊的其余9名患儿都被用错了药。次日早晨医院接班医务人员发现该错误并及时处理。部分患儿血指标异常。（摘自新闻报道真实案例。）
处方开具错误致4岁患儿用药错误而身亡
2016年4月27日上午9时许，患儿因“发热胸痛两天”为主诉到淮南某家医院就诊，医师诊疗后决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（氨溴索）开出。中午12时5分左右，开始输液第三步（输入含有维库溴铵的液体），随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸并昏迷。医院进行数小时的抢救，未能成功，患儿死亡。（摘自新闻报道真实案例。）
案例说明，防范用药错误不仅仅是单个医务人员的个人问题，而是需要医疗机构整体用药安全管理文化、制度、流程的系统提升和改善。只有全体医务人员不断学习和认知用药错误，树立用药风险防范意识，对药物治疗全过程进行系统控制、跟踪评估和持续改进，用药全过程人人尽责、相互协作、共同努力，才可以最大限度避免用药错误。防范用药错误是医疗组织提高用药安全的重要任务和使命。
（二）用药错误的分级
参照INRUD中国中心组临床安全用药组发布的《中国用药错误管理专家共识》，依据用药错误是否发生及其对患者伤害程度的大小，将用药错误分为四级，各级错误分别对应包括了国际标准的9个用药错误层级A级～I级，具体如下：
（1）第一层级：
实际错误未发生（错误隐患）。包括：
A级：客观环境或条件可能引发的错误（错误隐患）；
（2）第二层级：
发生错误，但未造成患者伤害。包括：
B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用；
C级：患者已使用，但未造成伤害；
D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。
（3）第三层级：
发生错误，且造成患者伤害。包括：
E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施；
F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间；
G级：错误导致患者永久性伤害；
H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）。
（4）第四层级：
发生错误且造成患者死亡。包括：
I级：错误导致患者死亡。
二、用药错误发生的主要环节
用药错误可以发生在药物治疗的全过程。本节主要讲述处方开具、调剂、给药等三个主要环节的用药错误。
（一）处方（医嘱）开具与传递环节的错误
处方/医嘱开具与传递环节的错误主要是指在处方/医嘱开具药品时或传递处方信息过程中及其相关管理流程中出现的任何可以防范的用药错误，这些错误可能导致患者发生潜在的或直接的损害。
（1）处方药物选择决策错误：如，未基于适应证、禁忌证选择药物；未充分评估患者既往过敏史、家族遗传史等选择了可激发患者过敏的药物；未充分了解患者现有的药物治疗整体情况而选择了有可能引起药物相互作用的药物；未充分评估育龄女性患者的孕育状况而选择了妊娠禁忌的药物。
【案例】
处方药物选择错误
医师为1例诊断为肠易激综合征（腹泻型）的妊娠8 +周患者开具处方：复方谷氨酰胺肠溶胶囊口服，0.2g每日三次；匹维溴铵口服，50mg每日三次。药师审方，认为匹维溴铵是一种对胃肠道具有高度选择性解痉作用的钙拮抗药，对平滑肌的作用与其他钙拮抗剂一样，目前尚缺乏评价该药致畸或胎儿毒性作用的充足资料，故妊娠期间禁止服用。经与医师联系，医师同意药师的建议，停用匹维溴铵，改用多维乳酸菌。错误原因分析：医师可能对患者处于妊娠早期的身份缺乏了解，或者对匹维溴铵禁用于妊娠早期患者缺乏了解。
这些错误主要因为处方医师可能存在知识盲点，对药物主要成分、药物相互作用、用药禁忌证等不熟悉而易出现选药错误。临床常见的选药错误情况如，给糖尿病患者开具了可能影响血糖的加替沙星；给肝病患者或妊娠期患者开具了其不宜应用的罗红霉素；给一名严重肾功能减退患者开具了正常剂量的地高辛，导致患者药物中毒；给正在服用氯吡格雷的胃病患者开具了奥美拉唑，致使患者因药物相互作用影响原患疾病的治疗；给一名腰椎间盘突出症患者同时开具了氨酚羟考酮片和复方氯唑沙宗分散片，两种药物均含有对乙酰氨基酚，重复用药致使剂量增大，患者出现严重不良反应等。
（2）处方开具或录入时误写或误操作所致错误。这些错误主要因为处方医师在忙碌时疏忽且未核对所致。如：患者错误，把患者A的药品录入电脑B患者的信息中而开具出患者信息错误的处方；给药途径选择错误，把眼科患者所需的氧氟沙星滴眼剂误输成氧氟沙星滴耳剂；将仅供肌内注射的药物开具成静脉注射，不能鞘内注射的药物开具成鞘内注射；给药浓度或剂量换算错误，开具溶媒容积不当，或儿童剂量换算错误。给药频次错误：把一周一次的用药误写成常规的一日一次用药等。
【案例】
药师审方校正的剂量错误案例
医师为一名住院患者治疗骨质疏松症，应用阿仑膦酸钠70mg每周一次，但是在患者出院带药处方时错误写成阿仑膦酸钠70mg每日一次，致使患者可能遭受潜在的严重用药损害。幸运的是，药师在调剂前审核处方时检识出错误并予以及时纠正。（来自实践报告的典型案例。）
环磷酰胺剂量错误案例
在一家国外医院，一名年轻医师给一名39岁患有乳腺癌的患者开具医嘱时写成环磷酰胺4g/m 2每日一次用四天（4g/m 2 daily for four days），而药品说明书中所叙述的剂量是环磷酰胺每四天一次4g/m 2（4g/m 2 over four days），护士执行了医嘱，导致患者由于环磷酰胺的心脏毒性而死亡。（摘自英国国家保健医疗系统患者安全报告系统的典型案例。）
正、反两个案例说明，在日常医疗工作中，医师处方开具时或多或少存在误写或误操作所致的错误隐患，一旦没有及时审核和检视出错误，就可能对患者造成伤害。2015年中国台湾省患者安全报告系统的数据显示，在医院用药错误事件中，来自于开具医嘱阶段错误最多（43.3%），但是96%的医嘱开具错误都能被检视和拦截。因此，提示加强处方审核环节的设置，对防范用药错误的产生和危害具有重要意义。
（3）处方字迹难以辨认错误及处方传递错误：如，手写处方潦草难以辨认或机打处方打印不清晰；当面口头医嘱或电话医嘱未再次确认造成的错误；非口头医嘱的护士转抄错误或收费处录入转抄错误等。分级诊疗条件下，医院转往社区治疗时，转录处方也可能出现处方信息传递错误。
【案例】
处方转录剂量误读错误
2017年6月，某基层医疗机构1名门诊患者，女，28岁，外院带药皮下注射“重组人生长激素2IU”，经门诊医师转抄处方后，到输液室进行皮下注射，当班护士误将2IU看成是2ml，给患者注射后，患者本人发现。实际注射重组人生长激素（30IU/3ml/支）的剂量达20IU，相当于10倍的剂量。所幸的是，患者未发现有身体不适。（实践报告的典型案例。）
（二）药品调剂与发药环节的错误
药品调剂与发药是用药安全管理的重要环节，它是将处方调剂成药品又发给患者（处方→药品→患者）的关键节点。处方或药品在传递过程中，潜在的错误风险也伴随其中，若调剂未及时发现和阻止错误隐患，就将错误处方变成错误药品，进而造成患者用药错误，如前述案例，可能危及患者生命。调剂与发药环节用药安全管理责任重大，既要防范上游处方环节的错误风险，也要防范药品管理失误导致的调剂药品错误；既要防范药品贴签标识的错误风险，也要防范用药交代缺失而致的下游患者用药错误等。
（1）药师发药前应与患者面对面再次审核处方，拦截处方错误；只有当确认处方用药无误时才能发药。避免错误处方转换成错误药品。
【案例】
药师审核拦截的为过敏史患者开具过敏药物的处方错误
药师发药前审核，发现处方上载明患者对一系列的非甾体抗炎药（NSAID）过敏，包括栓剂（voren）[双氯芬酸钠（diclofenac）]、布洛芬（ibuprofen）等，但医师却医嘱双氯酚酸钾（cataflam） （与voren同成分），药师口头询问患者是否曾有对该药物过敏病史，患者自述确定曾使用退烧药栓剂导致过敏经验，症状为喉头水肿、呼吸困难，属于严重过敏症状。药师电话联络处方医师，医师表示系统未出现过敏警示窗口，后接受药师建议修改医嘱为panamax[对乙酰氨基酚（acetaminophen）]。事后，信息部门表示本次处方未提示过敏药物乃因计算机程序异常所致。（摘自中国台湾地区患者安全报告系统的典型案例。）
药师审核拦截的处方键入拼音码相近所致处方开具错误
药师审核处方时发现，呼吸科医师处方开具五种药品中有降压0号（复方利血平氨苯蝶啶），但诊断中没有高血压，疑惑是否医师漏写诊断？经询问患者后，患者述没有高血压疾病，故药师怀疑可能开错药了。联系医师后，方知医师录入处方时键入拼音码错误，想要开具的是阿斯美胶囊（复方甲氧那明），但疏于核对致错误发生。幸好药师发现并及时纠正。（实践报告的典型案例。）
药师未有效审核致使处方错误转化成调剂发药错误
处方开具诺和灵30R注射液（4ml：400IU），药师按照处方调剂发药，没有与患者再次面对面核对询问患者之前用药情况。患者回家后发现问题，又返回医院，患者到药房窗口说明他一直用的是放在笔里的笔芯（3ml：300IU）。药师遂联系医师，说明问题，经医师修改处方后，药师给患者发药，并嘱咐患者下次开药时带上空盒，以防再次发生错误。（实践报告的典型案例。）
（2）调剂错误：指调剂了错误药物品种、规格、剂型、剂量、数量等，与处方规定不符。
1）误读处方导致调剂错误：发出与处方药品完全不相关的药品。由于处方书写潦草、字迹模糊或采用不规范缩写等，结果导致药师错误理解处方，并错误调剂处方，直至患者错误用药造成伤害。
【案例】
甲状腺素被错误调剂成甲氨蝶呤事件
一名患者出院时医师为其开具甲状腺素片每日25mg，由于处方书写潦草，处方被误读和调剂成甲氨蝶呤2.5mg。导致这名患者出现白细胞降低，后因相关感染而死亡。（摘自英国国家保健医疗系统患者安全报告系统的典型案例。）
2）易混淆药品导致调剂错误：药品包装、规格、剂型等相近易混淆，可导致调剂错误。
发出与处方药品规格不符的药品：如将儿童用开塞露发成成人用开塞露；将规格为每片2mg的甲羟孕酮片发成规格为每片300mg的甲羟孕酮片。
发出与处方药品剂型不符的药品：如将红霉素眼膏发成红霉素软膏，将沙丁胺醇雾化液发成沙丁胺醇气雾剂。
发出与处方药品商品名或生产厂家不符的药品：如将国产的氟康唑注射液发成辉瑞公司生产的氟康唑注射液等。
【案例】
“看似听似”药品调剂与发药错误
某医院，医师处方盐酸利托君（安宝）2盒用于安胎，门诊药房调剂药师将药物错拿为盐酸米多君（管通，用于治疗体位性低血压），发药药师亦未审核出错误，将盐酸米多君错发给患者。患者服药后出现早产征象，入院后由病房护士发现患者所用药物有误，进一步调查发现为门诊药物调配错误。盐酸利托君与盐酸米多君通用名和药盒外包装均极为相似，为看似听似（LASA）药品，药师调配时容易出现疏失，导致调剂错误。
医疗机构采用电子处方、自动化调配、设立独立双核对流程等，可降低易混淆药品所致的调剂差错风险。
（3）药品质量问题所致调剂错误：由于药品供应、储存、领用等多环节因素，可能影响药品质量；如，在运输和储存过程中，药品包装破损会导致药品发生霉变、变色等变质现象。瓶装药品在分剂量发药过程中，或者是铝箔包装的药品分剪成单剂量后，吸湿性强的药品会发生潮解现象，从而影响药品的外观和质量。或者过期药品未及时处理混入用药品货架，可以导致调剂发出有质量问题的药品。因此，提示药师对药房储存药品加强管理，并且在调剂发药前核查至最小包装的药品质量，才能防范把存在质量隐患问题的药品发出，避免危害至患者。
（4）调剂发药标签书写错误：调剂发药时，药师需交代患者并指导正确用药，在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、药品名称、规格及用法用量等。如果写错或书写不清，交代不清或被患者错误理解，可导致患者用药错误。
【案例】
家长误读药袋标示所致儿童用药错误
2岁男童，体重4.6kg，因发烧于门诊领用安佳热糖浆（Acetaminophen，24mg/ml），儿科医师处方安佳热糖浆2.0ml po q6h prn服用（约等于每剂10mg/kg），家长误将药袋标示看为20ml，服用一次剂量后家长发现错误，紧急联络药房，药师建议家长回院给儿科医师评估。患儿服药后出现呕吐，没有黄疸但有肝脏酵素上升情形，后续追踪呕吐停止且肝脏酵素逐渐降低至正常范围。（摘自中国台湾地区患者安全报告系统的典型案例。）
（三）护士给药与监测环节的错误
护士给药是执行处方/医嘱的关键性环节。对患者健康造成伤害的用药错误事件最常发生在给药环节。正如前述案例，如果处方或药品在上一环节存在错误未被检视而阻拦，一旦流到给药环节极易造成患者用药错误，严重时危及患者生命。此外，护士在执行医嘱的过程中还可能产生新的错误：如，患者身份识别错误即给错患者；基数药管理不当导致错拿错放错用药品；过期药品给患者等；护士给药环节还可能发生给药技术错误，如，没有按医嘱的给药途径、给药时间、给药剂量、给药速度等进行的给药错误。
（1）患者身份识别错误：
将患者甲的药物错误地给药于患者乙，张冠李戴，提供给患者乙非医嘱指定的药物。60%以上的患者辨识用药错误发生在给药错误阶段，特别是重症病房、儿科病房、老年病房等，护士给药前的认真查对是防范用药错误的关键。
（2）配制错误：
给药前未能正确地调配或处理药品，例如，将缓释剂研磨鼻饲、稀释比例不当、将存在配伍禁忌的药品混合、溶媒选择不当、服用药物伴随液体有误、不正确的药品分装等。
【案例】
护理人员稀释配制口服溶液错误
医嘱开立安灭菌糖浆（Augmentin syrup）5ml tid服用，白班护理人员加入D/W稀释完后协助病童服药；隔天小夜班人员给药前发现溶液仍超过药瓶上之箭头标示，经询问前一天护理人员，才发现稀释溶液量错误，导致病童口服剂量不足。（摘自中国台湾省患者安全报告系统的典型案例。）
（3）给错药品：
给患者实际给药品种与处方开具的药品不同，给患者实际给药剂型或规格与处方开具的药物剂型或规格不同等。一般注射剂安瓿按支存放时，极易混淆导致错拿错用等。
【案例】
护士给药阿托品高低规格混淆致剂量错误
患者，女性，29岁，诊断为胃痉挛，医嘱阿托品0.5mg肌注，护士在执行医嘱时，误将5mg阿托品注入患者体内，半小时后，患者出现心悸、心率加快、瞳孔散大、视物模糊、口干。发现后，经5h抢救，患者恢复正常。
药品混放致护士拿药错误
患者在做胃镜时出现呛咳症状，停止患者胃镜操作，医嘱给予地塞米松10mg静脉注射，护士当时抽药时发现药名不对，怎么是肾上腺素？方才意识到地塞米松盒内混放入肾上腺素，取药时未发现。幸好另一护士在抽药前核对发现并及时更换。（实践报告的典型案例。）
（4）给药操作错误：
给药时使用的程序或技术不当。例如，给药途径错误；给药途径正确但位置错误；给药速度不适宜；给药渗漏、给药剂量抽取不准确；未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药；给药顺序不当等导致错误。
（5）监测错误：
监测缺失、监测方法不适宜、监测数据评估不适宜等导致的错误。
（6）药品过期或存在质量问题所致给药错误：
由于护士治疗室等区域常常储存一定量的基数药品、储存急救药品等，储存过程中药品可能存在变色或过期等现象，若管理不当，有可能导致将过期药品用于患者的给药错误。如下案例予以警示。
【案例】
原卫生部通报的过期药品用于患儿的给药错误案例
2010年5月24日，哈尔滨市某医院当班护士为一个病区17名患儿静脉滴注输入了过期的“肌苷葡萄糖注射液”，造成严重不良影响。当地卫生管理部门评价为医疗责任事件。当班3名护士被吊销护士执业证书。（摘自原卫生部下发的文件通报内容。）
由于给药环节是药物治疗的最终环节，并且直接面对患者，因此当错误发生时，很难及时拦截，比其他环节的错误更有可能造成患者不可挽回的伤害。因此，医疗机构应重视给药环节用药错误的监测和防范，学习和参照“医疗机构给药环节用药错误防范指导原则”，建立合适的流程与操作规程并严格执行，建立防范错误的系统策略。
（四）患者居家自服药品环节的错误
患者居家用药，特别是老年人用药，存在较多用药错误的隐患。一方面是患者自身或家庭照顾等因素，对于疾病认知和重视情况、用药依从性情况不同，老年人的认知能力和自我管理能力差，用药品种、时间、数量等记不清楚，可能造成遗漏用药、擅自停药、间断用药、擅自调整剂量、时间等错误；另一方面，由于医疗机构患者多，只关注患者来院就医就诊某一专科时点的诊治情况，没有时间询问慢性病长期用药患者居家用药情况，没有时间关注患者多科疾病合并应用多种药物的问题；药师调剂发药时也只负责将正确的药品发给取药人，没有时间进行详尽用药交代和用药指导；家庭医生签约全程管理患者情况还不普遍；患者长期用药依从性和安全用药的管理处于盲点，导致患者居家用药可能出现错误。
【案例】
患者重复用药致地高辛中毒再入院的错误案例
1名心功能Ⅳ级、冠心病患者于2009年6月3日急诊收入院，经治医师询问病史后，怀疑患者地高辛中毒？即刻抽血检测地高辛血药浓度为6.56µg/L，医师积极给予治疗。医师和临床药师与患者家属反复沟通后，才了解到，患者于2009年5月20日从心内科出院后，出院带药有地高辛，每日一次，每次服用半片（0.125mg）。同时，患者还按原门诊看病开具的处方，每日一次，每次服用1片（0.25mg）地高辛。患者家属误认为家中剩余的原门诊开具的地高辛药品与出院带药的地高辛为两种不同药品，每日实际服用地高辛剂量为0.375mg。造成重复用药的错误。（实践报告的典型案例。）
患者自服药品致药物相互作用引发再入院的案例
患者主因“腰痛及四肢酸痛、无力20天，加重1天”收入院，曾因糖尿病、高脂血症在外院就诊，规律用药，口服辛伐他汀每日一次，每次40mg，诺和灵30R早24IU，晚18IU。一周前，因在诊所治疗灰指甲而开始每日服用伊曲康唑。入院前一天，在某三甲医院就诊，行肌酸激酶检查明显高于正常，考虑横纹肌溶解症，由于他院无床，转至收入我院。分析原因，考虑是加用伊曲康唑后，由于相互作用导致辛伐他汀代谢减慢，诱发横纹肌溶解症（实践报告的典型案例）。
患者未正确用药致不良反应
1名老年男性哮喘患者，医嘱开具舒利迭，药师告知吸完后漱口，患者以为只是第一次漱口，之后均未漱口，导致口腔真菌感染。（实践报告的典型案例。）
三个典型案例都说明，尽管是患者居家自行服药导致的错误；但也反映医务人员对患者用药安全关注度不够，没有明晰的、文字的用药教育和指导，对患者缺少专业的人文关怀。同时也提示，药师应关注地高辛、华法林等高警示药品的患者用药教育，关注对气雾剂、吸入剂等特殊制剂的用药指导，关注长期用药品种多、相互作用易出问题的患者用药监护和指导。
三、导致用药错误的风险因素
用药错误从表面上看，常常发生于个人疏忽；但真正导致患者伤害的案例剖析，可以看到不是一个人的问题，更是一个组织管理混乱、系统结构不佳、岗位责任不清、操作程序复杂、组织协调较差等多环节的系统问题所引起。因此，更强调对导致用药错误的风险因素进行系统地根本因素分析，建立持续改进的工作机制，实施防范用药错误的策略，促进医疗机构用药安全管理水平的整体提高。
（一）系统因素
1.未建立健康的用药安全文化
主要表现在：一方面，组织和个人防范用药风险的意识欠缺；没有对“人的工作可能犯错误”持有正确认识，忽视发生错误的可能性；没有从保障患者安全角度审视工作而预先进行设计和防控风险；另一方面，没有树立正确的用药错误监测、报告、分享、持续改进的理念。当发生错误或发现隐患时，惧怕担责，而倾向于私下解决，形成了一个对用药错误和隐患保持沉默的风气。致使类似事件或隐患可能长期潜伏而重复发生。医疗机构表面看似平安无事，错误隐患却潜伏积聚，直至发生严重错误才暴露诸多隐患。成功的医疗安全与医药文化息息相关。建设用药安全文化就是要建设以患者为中心、以提高用药安全为目标的文化，包括从个人思想认识到组织行为理念；从系统设计、运行、监控机制到政策管理措施等，都渗透着“用药安全文化”。
2.未建立系统的从“用药安全”视角审视的工作流程、运行机制和管理制度
药物使用过程受到多种因素的影响，用药过程的每一个步骤都有可能产生错误或隐患，如目录遴选引入了易混淆药品、药品管理不当导致过期药品发出、处方诊断未评估患者过敏史开具了过敏药物、处方剂量电脑敲错、护士配药被电话中断而错拿错配等。前述内容已列举很多实际案例，每个案例都可以看到缺制度、少流程、忽视管理的问题。事实上，对于防范错误，药物使用环节中的每项工作流程、每个岗位人员执行流程都是至关重要的，药品使用每一步骤都应当包含对前期步骤的核查，环环相扣，人人尽责，相互协作，共同努力，用药错误才可以最大限度避免。有必要建立系统的从“用药安全”视角审视的工作流程、运行机制和管理制度。
3.岗位人员管理及在职培训不到位
没有明确岗位职责和任职资格，如药士代替药师发药，没有能力处方审核，错误处方就错误调剂；没有适宜的值班排班计划，工作量大，人员疲惫，容易导致错误；没有持续的在职培训，没有用药知识和风险教育培训，医务人员都有专业局限，更关心药物的适应证，对其他信息有时不太清楚，往往容易导致禁忌证用药的错误等；没有强化独立双核对的责任；没有设立用药安全管理专或兼职岗位人员；药剂科没有岗位任务明确要求应当定期对临床药品和用药情况进行检查；没有定期向临床提供用药信息和安全管理信息等。岗位人员管理及在职培训不到位。
4.用药安全管理的辅助设施设备配置不到位
信息系统落后，不能发挥基本的用药错误识别和防范功能；信息共享程度有限，无法了解患者就诊整体信息，导致患者重复用药的风险。护士给药的输液泵等设施、药房调剂设备老化，易出故障等；没有辅助设备打印标签或用药指导单，给患者用药带来风险。医疗机构引入新型设备，如果药品分包机，若应用不熟练，程序配置错误，导致新的错误问题出现等。
5.环境因素
工作环境欠佳，如光线不适、噪音过强、工作被频繁打断等；工作空间狭小，药品或给药装置等摆放混乱。信息系统录入码混杂容易敲错；工作区域有咨询电话，工作被打扰；没有设置提示信息，不利于提醒工作人员注意工作操作要点等。
6.药品管理
药品众多，规格品种不同，特别是部分名称或读音相近的看似听似药品，在开具处方、转抄医嘱或转录口头医嘱时易混淆而引发错误。药品给药剂量计算复杂易导致处方/医嘱错误。厂家修改说明书后信息沟通不及时，也是处方/医嘱错误的原因之一。同一企业生产的不同种类药品标签、包装等外观相近，货架上药或处方调剂时，容易出现混淆错误；特定剂型、特殊用法未能给予患者或护士用药提示，容易出错；药品储存条件特殊，未告知患者或护士，容易出错；如胰岛素注射剂有十余种品规，稍有不慎，极易出错。药剂科为此专门制定了胰岛素注射剂的调剂核对发药流程，有效地降低该类药物的错误发生率。
（二）个人因素
（1）岗位责任心不强，对用药风险不重视，未遵守规章制度或标准操作规程。
（2）知识不足，用药安全相关学习不够。
（3）专业工作经验相对不足；发现问题和解决问题能力低。
（4）沟通表达能力不足，无论是问病史了解患者情况，还是叮嘱护士等都要有准确表达信息和沟通协调能力，避免错误理解而致错误。
（5）个人状态不佳，由于身体状况、生理特点和精神压力等因素使在岗时心情不佳，注意力不集中，情绪不稳定，未能认真核对，造成疏忽而发生差错。
四、用药错误的防范策略
（一）技术策略
（1）第1级，实施强制和约束策略，包括执行国家对于医疗机构药品一品两规的规定，使用药物通用名；预混、预配；计算机系统限定用法、用量、给药途径；暂停使用；医疗机构药品种类、数量限定；抗菌药物的分级使用限制；抗肿瘤药物的分级使用限制等。
（2）第2级，实施自动化和信息化，包括计算机医嘱系统、电子处方、单剂量自动分包机、整包装发药系统、条形码等。
（3）第3级，制定标准化的标识和流程，包括高警示药品标识，音似形似药品标识，药品多规格标识，标准操作流程，以及指南、共识、技术规范等。
（4）第4级，审核项目清单和复核系统，包括处方审核和干预记录表；高警示药品核对单；特殊剂型用药发放用药指导单；以及使用两种不同方法确认患者身份和药品等。
（二）管理策略
（1）倡导健康的用药安全文化。医疗机构应倡导非惩罚性用药安全文化，应让每一位医务人员都认识到用药错误监测与报告是一项保障患者用药安全、提高医疗质量、降低执业风险的积极而有意义的工作。鼓励临床医师、护士和药师等人员主动参与用药错误的监测报告。医疗机构应制定有效措施保障落实，保护当事人、报告人和患者的信息。
（2）建立用药安全相关管理组织和制度。医疗机构应该设立内部的用药安全管理组织。建议在药事管理与药物治疗学委员会（组）领导下，成立医疗、护理和药学等部门共同参加的工作小组，建立本医疗机构用药错误监测与报告管理体系，并纳入医疗机构质量管理体系。医疗机构应建立健全用药安全相关规章制度和技术操作规范并实施，包括药师“四查十对”的管理规定、护士“三查七对”的管理规定、超说明书用药规定、自备药管理制度、高警示药品管理制度、毒麻精放药品管理制度、药品效期监控管理制度、处方审核制度、用药教育制度以及慢性病患者长期用药评估管理制度等。
（3）配备充足的人力资源。医疗机构应配备充足的人力资源，减少或避免医务人员因工作负担过重引发疲倦、注意力不集中等人为因素造成的用药错误。
（4）加强基于岗位胜任力的专业技能培训。医疗机构应加强医务人员基于岗位胜任力的专业技能培训，将用药错误的识别和防范作为培训内容之一。做好新职工的岗位培训，加强专业技能考核，实现理论到实践的转变，减少因专业知识及技能欠缺而引起的用药错误，及时分享用药错误案例，防患于未然。
（5）提供必要的工作空间和自动化/信息化设备。医疗机构应改善医务人员的工作环境，尽可能提供足够的工作空间和适宜的工作环境；配备自动化设备，加强信息化建设，减少不必要的人工操作。
（6）建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程。医疗机构的用药过程是一个涉及内部多个部门、多个岗位，需协调多个环节共同完成的过程。科学、简明且可追溯的流程，清晰、严谨且可操作的岗位职责，有利于提高质量，提高效率，保证患者安全；而冗长、繁杂的流程，往往是产生用药错误的重要原因之一。在构建了适宜的组织管理系统和医疗安全文化、恰当的人员配备和培训之后，还需要借助适宜的信息化设备和顺畅合理的标准操作流程，提高工作效率和保障患者用药安全。
五、用药错误的处置、报告、分析和持续改进
（一）用药错误的处置
用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施。E级及以上的错误，应迅速进行临床救治，将错误对患者的伤害降至最低；A～D级错误，虽未对患者造成伤害，也应引起医务人员及管理者重视，及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。医疗机构应建立用药错误紧急处理预案以及院内的紧急报告制度。对于涉及群体和多发的用药错误事件，应建立有效的紧急响应流程。
（二）用药错误的报告
首先，基层医疗机构内部应倡导发生用药错误后，院内应鼓励报告。建立用药错误报告、登记、分析和反馈制度。可参照《中国用药错误管理专家共识》提供的用药错误报告表进行填报。其次，必要时按照全国临床安全用药监测网的归属管理，逐级报告。
1.用药错误报告登记内容
（1）错误的内容：
包括什么时候发生，在哪里发生，发生了什么，为什么发生，所涉及的人员、错误药品的具体信息（应该发的药，发错的药，药品的名称、规格、厂家、数量等）。
（2）错误是否用于患者：
患者身份信息及其家属信息，患者病案号等内容；患者伤害情况，抢救措施，恢复过程等。
（3）错误是如何被发现：
发现人和发现经过等。如药师审核时发现，护士清点药品时发现，患者自行发现等。
（4）错误分级：
参见本章节第二部分的错误分级。
（5）经调查确认导致错误发生的原因：
错误发生原因，如配药工作环境不适合，药品摆放与贮存不适合，医师处方错误而药师未发现，处方书写潦草，药师工作量太大，发错药或错发了患者，药师个人问题（专业素养不够、粗心）等。应对涉及调剂错误的药品建立跟踪机制，查找发现造成错误的系统性问题，通过优化系统，减少差错的发生。
（6）发生错误的场所：
如药房、护士站、社区卫生站、患者家中等。
（7）事后对患者的处理：
是否与患者及家属沟通及处理结果等。
（8）对防止再次发生类似错误的建议：
医疗机构内部展开调查后，若能够发现系统问题，应提出能够解决系统误差的建议，如调整形似药品的贮存位置，优化工作流程，进行相关专业知识培训，改变设施设备和供应等。
2.用药错误报告表填报和存档管理
错误调查处理后，应填写错误报告表，并将所收集证据（处方、医嘱复印件、错误相关药品照片、标签等）和调查分析资料及其登记内容，进行统一存档管理。
（三）用药错误分析和持续改进
（1）医疗机构定期召开质量与安全管理工作会时，应对用药错误及其隐患事件进行分析和通报，及时总结经验教训，落实改进措施，防止类似事件再次发生。
（2）医疗机构应建立用药错误信息分析、评价、分享、反馈及教育培训的长效机制，充分利用用药错误报告数据，及时发布预警信息；采用简报、培训等途径对医务人员进行培训教育，提高他们的辨识和防范能力；挖掘用药错误数据资源，改善医疗机构信息系统，有效提升防范水平。
（3）医疗机构应通过适当途径向卫生和药品行政管理部门提出政策建议，促使药品生产及流通企业优化系统和流程，减少因药品包装、标签等原因引起的用药错误。
总之，用药错误的发生涉及处方、转抄、调剂、给药及监测等多个环节，涉及医师、药师、护士及患者等每个与用药相关的人员。医务人员应树立用药安全理念，掌握不同环节的防范措施及应急方法，熟悉用药错误报告方法，并主动报告。同时，医疗机构应查找错误发生的系统原因，优化系统和流程，建立完善的规章制度、合理设计工作流程、改善工作环境、合理配置专业技术人员、加强学习培训、加强信息化/自动化系统的建设等，最大限度地减少用药错误的发生，提升患者用药安全水平。