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第三节 神经心理运动发育及其评价
一、感知、运动及语言发育
在儿童成长过程中，神经心理的正常发育与体格生长具有同等重要的意义。 神经心理发育包括感知觉、运动、语言、心理功能的发育，以神经系统的发育和成熟为物质基础。 婴幼儿神经心理的发育大量的反映在日常行为中，此期的发育也称之为行为发育，2～3 岁以后就更多的出现智能活动。 发育行为儿科学常将婴幼儿能力归纳为若干有共同特征的能区，如按婴幼儿的行为分为大运动、精细运动、语言、个人-社会等能区。 婴幼儿的行为发育与以后的认知、智能、心理发育有关。
（一）感知觉的发育
感觉是通过各种感觉器官从外界环境中选择地取得信息的能力。
1.视感知发育
需正常的眼球和中枢神经系统发育。 新生儿已有视觉感应功能，瞳孔有对光反应，安静清醒状态下有短暂的注视能力，但仅在15 ～20cm 距离处视觉最清晰，不少新生儿有眼球震颤的现象。 新生儿期后视感知发育迅速，1 个月时可凝视光源，头可跟随水平方向移动的物体转动达中线（90°），开始有头眼协调；3 ～4 个月时喜看自己的手，头眼协调较好，可随物体水平转动180°；6 ～7 个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动90°，并可改变体位、协调动作，能看到下落的物体，喜鲜艳明亮的颜色，尤其是红色；8 ～9 个月时开始出现视深度感觉，能看到小物体；18 个月时已能区别各种形状；2 岁时可区别垂直线与水平线；5 岁时视力达到1.0，能阅读少量书本和黑板上的符号和文字；6 岁时视深度已充分发育。
2.听感知发育
出生时鼓室无空气，听力差；生后3～7 日听觉已良好，50～90dB 的声音可引起呼吸改变，能区别90dB 和104dB 的声音；3～4 个月时头可转向声源，听到悦耳声时会微笑；7 ～9 个月时能确定声源，区别语言的意义；13～16 个月时可寻找不同高度的声源，听懂自己的名字；4 岁时听觉发育完善。 婴幼儿期可用简单的发声工具或听力器进行行为测试筛查听力，年长儿可用秒表、音叉或测听器测试。 脑干听觉诱发电位可较精确判断儿童的听觉。
3.味觉和嗅觉发育
（1）味觉：
出生时味觉发育已很完善，出生1 小时的新生儿已能分辨甜味、酸味、苦味和咸味四种基本味道，出现不同的面部表情。 婴儿对甜味表现出愉快的表情，而对苦与酸味则相反。 婴儿喜欢甜味是不需要学习的。 婴儿早期的味觉体验可能影响以后的味觉。
（2）嗅觉：
出生时嗅觉中枢与神经末梢已发育成熟，生后1～2 周的新生儿已可识别母亲与其他人的气味，3～4 个月时已能区别愉快与不愉快的气味，7～8 个月时开始对芳香气味有反应。
4.皮肤感觉的发育
新生儿大脑皮质的发育尚未完善，对痛觉、温度觉、触觉刺激不能定位，在受冷、热刺激时所引起的是全身性运动，而不是局部的逃避反射。 出生时痛觉已存在，但不敏感；新生儿触觉以眼、口周、手掌、足底等部位高度敏感；对冷刺激的反应比对热刺激更敏锐。 2 ～3 岁时可辨别物体的属性，如软、硬、冷、热等。 5～6 岁时可区别体积和重量不同的物体。
出生时存在某些维持生命生理功能的反射活动，以后随大脑及各感觉器官的发育，在先天性、非条件反射的基础上产生后天的条件反射。 3～4 个月后大脑皮质有了鉴别功能，开始形成抑制性条件反射。 2 岁后可逐渐利用第二信号系统形成条件反射。 生后2 周左右形成第一个条件反射吸吮动作，2 个月左右形成与视觉、听觉、味觉、嗅觉、触觉等相关的条件反射。
（二）运动发育
又称神经运动发育，分大运动（包括平衡）和精细运动两大类。 初生时大脑皮质、锥体系、新纹状体尚未发育完善，因此生后几周内动作缓慢，如蠕动样动作，动作多而肌张力高。 运动发育与脑的形态、功能发育部位、神经纤维髓鞘化的时间与程度有关。 随着脊髓的髓鞘化，婴儿从抬头到能翻身、爬行、走等。 运动发育的规律是自上而下、由近到远、由不协调到协调、先正面动作后反向动作。 发育异常时，神经髓鞘化过程推迟，出现发育迟缓。 运动发育迟缓发生的原因不同，应仔细鉴别（图2-8）。
1.平衡与大运动
对生后前几个月婴儿运动状态的估计，可观察俯卧时头的抬起、踢足的力量、握持和拥抱反射的对称性。 对较大婴儿则观察坐、站、走、跑动作的能力与出现的月龄。
（1）抬头：
新生儿俯卧时能抬头1～2 秒；3 个月时抬头较稳；4 个月时抬头很稳，并转动自由（图2-9）。
（2）翻身：
是最早的运动发育。 1～2 个月时可伸展脊柱从侧卧位到仰卧位；4～5 个月时能较有意地从侧卧位到仰卧位，没有身体的转动；6～8 个月时可有意伸展上肢（或下肢），继而躯干、下肢（或上肢），分段转动，连续从仰卧至俯卧位，再翻至仰卧位。
（3）坐：
新生儿腰肌无力，至3 个月扶坐时腰仍呈弧形；6 个月时能靠双手支撑稳坐片刻；8 个月时能坐稳并左右转身。
图2-8 自上而下运动发育规律
图2-9 俯卧抬头姿势发育
（4）匍匐、爬：
新生儿俯卧位时已有反射性的匍匐动作；2 个月俯卧时能交替踢腿，这是匍匐的开始；3～4 个月时可用手撑起上身数分钟；7～8 个月时可用手支撑胸腹，使上身离开床面或桌面，有的可在原地转动身体；8～9 个月时可跪爬；10 月龄后儿童熟练爬行；1.5 岁左右可爬上台阶。
（5）站、走、跳：
走分站与行走两个阶段。 新生儿双下肢直立时稍可负重，出现踏步反射及立足反射；5～6 月龄扶立时双下肢可负重，并上下跳动；8 ～9 月龄时可扶站片刻；10 ～12 月龄时可独站片刻和扶走，11 个月时可独自站立片刻，15 个月时可独自走稳。 初走时髋、膝、肘部微屈曲，以维持重心；行走时先足尖着地；走得较稳时则表现为双臂下摆、足跟-足尖行走。 18 个月时可跑步和倒退行走，24 个月时可双足并跳，30 个月时可独足跳1～2 次。
2.精细运动
是手指精细运动的发育。 新生儿两手紧握拳；3 ～4 个月时握持反射消失，可胸前玩手，看到物体时全身乱动，并企图抓扒物品；6～7 个月时出现换手与捏、敲等探索性动作；9 ～10 个月时可用拇、示指拾物，喜撕纸；12～15 个月时学用匙，乱涂画；18 个月时能叠2～3 块方积木；2 岁时可叠6～7 块方积木，会翻书。
（三）语言的发育
是儿童全面发育的标志。 评价儿童语言发育应考虑听觉、发音器官及大脑功能，与周围人群的语言交往是促进语言发育的重要条件。 当婴儿说出第一个有意义的字时，意味着他真正开始用语言与人交往。语言发育经过语言前期（发音与学语，0～12 个月）及语言阶段。 表达语言是继理解语言之后而发展，一般须经过3～4 个月。 小儿语言发育的年龄大致相似，一般1 岁时会说一个单词。 会话的能力是先理解后表达，先会用名词、动词，后会用代名词、形容词、介词、助词。 12～18 月龄幼儿单词词汇增加到20 个，指认并说出家庭主要成员的称谓；24 月龄时能指出简单的人、物名和图片；到3 岁时几乎能指认许多物品名，并说有2～3 个字组成的短句；4 岁时能讲述简单的故事情节。
二、儿童神经心理发育评价
儿童神经心理发育水平表现在感知、运动、语言及心理过程等各种能力及性格方面，对这些能力的评价称心理测试。 心理测试仅能判断儿童神经心理发育水平，没有诊断疾病的意义，不可替代其他学科的检查。 心理测试需由经专门训练的专业人员根据实际需要选用，不可滥用。
（一）能力测验
1.筛查测验
（1）丹佛发育筛查法（Denver developmental screening test，DDST）：
近年尚有修订版（DDST-R）。 DDST主要用于6 岁以下儿童的发育筛查，实际应用时对4.5 岁以下的儿童较为适用。 共104 个测试项目，分为个人-社会、细运动-适应性、语言和大运动四个能区。 结果异常或可疑者应进一步作诊断性测试。
（2）绘人测试（drawn-a-man）：
适用于5 ～9.5 岁儿童。 要求儿童根据自己的想象绘一个全身正面人像，计分内容包括身体部位、各部比例、表达方式的合理性。 绘人法测试结果与其他智能测试的相关系数在0.5 以上，与推理、空间概念、感知能力的相关性更显著。 该法可个别测试，也可进行集体测试。 但绘人测试的智商相对粗糙，不能反映儿童能力特征和差异。
（3）图片词汇测试（peabody picture vocabulary test，PPVT）：
适用于4 ～9 岁儿童的一般智能筛查，可测试儿童听、视觉、知识、推理、综合分析、语言词汇、注意力、记忆力等。 PPVT 的工具是120 张图片，每张有黑白线条画四幅，测试者说一个词语，要求儿童指出其中相应的一幅画。 因其方法简单，不用操作和言语，故适用于某些特殊情况，如有语言障碍，注意力分散或胆小的儿童。 测试结果并不能全面反映儿童智力水平，主要侧重言语能力。
（4）瑞文测验联合型（combined Raven's test，CRT）：
是一种非文字的智力测验，适用于5 ～75 岁人群，目的是测验一个人的观察力及清晰思维的能力。 可个别测试或团体测试。 测验由A、Ab、B、C、D、E六个单元共计72 幅标准型渐进矩阵图构成。 每个测题由一张抽象的图案或一系列无意义的图形构成一个方阵，要求被测人从呈现在下面的6 小块（或8 小块）共选择的截片中选择一块正确的匹配给整体结构图片。 本测验可用于有语言障碍的受试者或语言交流不便的情况，也适用于各种跨文化的比较研究。
2.诊断测验
（1）Gesell 发育量表：
适用于4 周至3 岁的婴幼儿，从大运动、细动作、个人-社会、语言和适应性行为五个方面的测试，判断和诊断婴幼儿神经系统发育及功能成熟情况。 结果以发育商（DQ）表示。
（2）Bayley 婴儿发育量表：
适用于1～42 个月婴幼儿，通过智能量表（178 项）、运动量表（111 项）和婴儿行为记录表（30 项），检查婴幼儿心理发育水平，确定是否有发育迟缓以及干预后的效果，也是研究儿童神经心理发育的工具。
（3）斯坦福-比奈智能量表（Standford-Binet intelligence，S-B）：
适用于2～18 岁儿童，测试内容包括幼儿的具体智能（感知、认知、记忆）和年长儿的抽象智能（思维、逻辑、数量、词汇），用以评价儿童学习能力和对智能迟滞者作出诊断和程度分类。 结果以智商（IQ）表示。
（4）Wechsler 学前及初小儿童智能量表（WPPSI）：
适用于4 ～6.5 岁儿童，通过编制一整套不同测试题，分别衡量个别不同性质的能力，将得分综合后可获得儿童多方面能力的信息，较客观地反映学前儿童的智能水平。 这套量表用于智力评估和智力低下儿童诊断测试。
（5）Wechsler 儿童智能量表修订版（WISC-R）：
适用于6～16 岁儿童，内容与评分方法同WPPSI。
（二）适应性行为测试
1.新生儿行为评价量表（neonatal behavioral assessment scale，NBAS）：适用于0～28 日龄新生儿，内容包括28 项行为和18 项反射，检查、观察及评分过程强调新生儿状态，每个项目中对状态有不同要求。 用于评价新生儿行为发育水平，可早期发现脑损伤，对高危儿进行监测，并预测婴儿后期的性格和中枢神经系统的情况。
2.婴儿-初中生社会生活能力量表：该量表是我国根据“日本S-M 社会生活能力检查量表”修订的，此量表适用于6 个月～15 岁儿童社会生活能力的评定，包括独立生活、运动、作业、交往、参加集体活动、自我管理等6 种行为能力。 在确定精神发育迟滞诊断与分级是必须结合社会适应性行为的评定结果。
3.Achenbach 儿童行为量表（child behavior checklist，CBBCL）：此量表为父母评定量表，适用于4～16 岁儿童，该量表内容全面，能够发现不同性别、年龄段的不同社会能力和行为问题。
4.Conners 儿童行为量表：适用于3～17 岁儿童。 包括父母问卷、教师用量表与简明症状问卷三种形式，主要用于评估儿童行为问题，特别是儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）。