第一章　概述

2009年国务院办公厅下发《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》（国办函〔2009〕75号），在推进公立医院改革试点工作部署中明确要求推行常见病临床路径。用以优化医疗卫生服务流程，推行公立医院实施临床路径是规范医疗卫生诊疗行为的有力抓手。在国家卫生健康委员会的推动下，一千多种疾病的临床路径在中华医学会网站陆续发布，同时要求在公立医院推进临床路径管理“四结合”：临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合、临床路径与医疗服务费用调整相结合、临床路径与支付方式改革相结合、临床路径管理与医疗卫生信息化建设相结合。由此可见，临床路径的制定和管理是医药卫生体制改革过程中的一项重要工程。

临床路径（clinical pathway）是相对于传统路径而实施的。传统路径即每位医师的个人路径，指不同地区、不同医院、不同治疗组或不同医师针对某一种疾病可能采用的不同治疗方案。目前我国尚无统一的定义。临床路径是指以循证医学证据和临床诊疗指南为指导，针对某一疾病或病种制定的一套标准化治疗模式和程序，是一个有关治疗、护理、康复、检验检测等临床治疗的综合模式。同时，相对于临床指南，其内容更加简洁、易读，适用于多学科、多部门的具体操作。

临床路径的思想，最初源于工业界对生产流程标准化管理的“路径”，而临床路径在医学界被广泛应用，很重要的原因在于医疗卫生费用支付方式的改变。1981年美国政府为了遏制医疗卫生费用的不合理增长，正式采用以诊断相关分类法为基础的定额预付款制度（DRGs-PPS），即同一病种的患者在接受医疗卫生服务时均按照同一标准支付医疗卫生费用，与实际服务成本无关，因此，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时才能获益。在此背景下，1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗卫生中心的护士Karen Zander第一个运用临床路径，并证实其既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。此后临床路径逐渐成为各医疗卫生机构控制成本的重要措施。目前美国60%左右的医疗卫生机构相继采用了临床路径方法，英国、澳大利亚、日本、新加坡等国家也已陆续采用，病种范围也已经从外科向内科、从急性病向慢性病、从院内向社区医疗卫生服务、从单纯临床管理向医院全方位管理拓展。

我国对临床路径的研究较晚，截至目前大致分为两个阶段：第一个阶段——探索阶段，1996～2009年。有文献报道，国内较早开展临床路径研究始于1996年四川大学华西医院，其将膝关节镜术和人工置换术患者纳入临床路径管理，随后国内各大医院相继引入并开始探索临床路径研究。第二阶段——试点阶段，2009年至今，2009年12月原卫生部印发《关于开展临床路径管理试点工作的通知》（卫医政发〔2009〕116号）及《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发〔2009〕99号），决定在全国近百家试点医院开展临床路径的试点工作，并委托中华医学会进行临床路径的编写工作，目前试点工作取得初步成效，已在总结实践经验后向全国推广。

目前多种疾病的临床路径已在中华医学会网站（网址http：//www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上发布，其主要内容包括两个方面：标准住院流程和临床路径表单。

标准住院流程包括适用对象、诊断依据、进入路径标准、标准住院天数、住院期间检查项目、治疗方案的选择、抗菌药物选择与使用时机、手术日、术后恢复情况、出院标准、变异及原因。

临床路径表单以表格的方式呈现标准住院流程。表单中记录对每日医疗工作的规划，包括具体的诊疗工作、长期医嘱、临床医嘱、护理工作、变异情况、医生护士签名等。

变异，是指实际诊疗活动中与临床路径不一致的偏差。临床路径作为临床诊疗指导，并非适合所有人，因此，允许医务人员根据患者实际情况偏离临床路径。同时变异代表了个体的差异，及时记录分析变异，有利于临床路径的持续改进。

临床路径以循证医学证据和临床诊疗指南为指导，科学性、准确性高，避免了传统路径的随意性，有利于规范医疗卫生行为，提升医务人员医疗卫生服务能力，提高医疗卫生服务质量，同时增强了临床诊疗过程的规范性和可评估性，有利于及时发现诊疗瓶颈，改进医疗卫生服务流程，促进医疗卫生质量的提高。

临床路径是应对不断上涨的医疗费用而发展起来的，在规范医疗卫生行为的同时，可以提高医疗卫生执行效率，降低医疗卫生服务成本，提高医疗卫生资源的可利用率。

临床路径在我国开展过程中也出现了一些问题，如基础条件尚不具备，医保配套制度、公立医院补偿机制尚未建立，临床路径的评价标准不够确切和完善，临床路径可能会干扰医务人员诊疗活动的自主性和判断力，进入临床路径的病种数量相对较少，病种较单一，区域发展不平衡等。同时临床路径适用于诊疗比较规范的常见病和多发病，对于罕见病和病情的复杂疾病尚不适合，即便对于常见病和多发病，也需注意及时分析处理变异，不断完善临床路径。

通过40余年的发展，临床路径已在国外形成了比较成熟的管理制度、工作模式、运行机制，以及医疗卫生质量评估和持续改进体系，并能较好地控制平均住院日和住院医疗卫生费用，提高患者满意度，规范医务人员诊疗行为，达到与医疗卫生改革及医保付费制度相适应、相配套的效果，其经验值得国内借鉴和学习。国内的临床路径管理起步较晚，尚处于试点阶段，从实施效果来看，其控制平均住院日和住院医疗卫生费用的作用已经显现，虽然存在很多问题和困难，但都会随着临床路径试点工作在公立医院的深入推进逐步得到解决。