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第六章 神经系统疾病社区临床路径
第一节 脑血管病
一、管理适用对象
18岁及以上常住人口中确诊为脑血管病者，第一诊断为下列之一，包括脑血管意外、脑卒中、短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。
二、进入社区临床路径标准
（一）纳入路径标准
18岁及以上成年人，第一诊断符合脑血管意外、脑卒中，短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等疾病编码之一；合并其他疾病，不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。
（二）排除标准
合并其他疾病，需要特殊处理且影响第一诊断的临床路径流程实施时不能进入路径。
三、定义及诊断依据
（一）定义
脑血管病是指脑血管病变所引起的脑功能障碍。广义上，脑血管病包括由于栓塞和血栓形成导致的血管腔闭塞、血管破裂、血管壁损伤或通透性改变、凝血机制异常或血液成分异常所引起的疾病。
1.短暂性脑缺血发作（TIA）
TIA是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常30分钟内可以恢复，一般不超过24小时；不遗留神经功能缺损症状和体征，头部影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。
2.脑梗死
由于脑局部供血障碍导致脑组织缺血、缺氧引起的脑组织坏死软化，产生相应脑功能受损的临床症状。常见类型有脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。根据病因分型包括大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、穿支动脉闭塞型、其他病因型、不明原因型。
3.脑出血
原发性脑内血管非外伤性破裂，血液流入脑实质内或脑室内形成血肿，产生相应脑功能受损的临床症状。
4.蛛网膜下腔出血（SAH）
脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。
（二）诊断依据
脑卒中诊断主要依靠病史、体格检查、脑部CT、MRI及脑血管造影等辅助检查。
脑血管病常见临床表现包括：
（1）突然出现面部、上肢、下肢麻木或无力，特别位于肢体一侧。
（2）言语含糊不清或理解困难。
（3）单或双眼视力丧失或模糊。
（4）双眼向一侧凝视。
（5）眩晕伴呕吐。
（6）突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难。
（7）出现既往少见的严重头痛、呕吐，突然意识水平的下降或抽搐。
四、社区临床路径方案选择
（一）社区筛查
1.筛查内容
（1）脑供血动脉狭窄：无创检查如颈部血管超声、经颅多普勒超声、头颈部CTA及磁共振血管造影（MRA），有创检查如脑血管造影等。
（2）与脑卒中相关的心脏病：体格检查（心脏听诊）、心电图、超声心动图。
（3）其他相关疾病：高血压、糖尿病、血脂代谢异常的相关筛查。
（4）生活方式及相关家族史。
2.筛查频率每年一次。
3.筛查流程图见图6-1。
图6-1 脑血管病社区筛查流程图
（二）临床治疗
1.药物治疗
（1）病因治疗：
控制血压、血糖、血脂，降低同型半胱氨酸，心房颤动者给予相应治疗（抗血小板聚集或抗凝治疗）。
（2）抗血小板聚集治疗：
对缺血性卒中者长期使用阿司匹林75～150mg/d，不能使用者可改用氯吡格雷75mg/d。
2.非药物治疗
（1）戒烟限酒。
（2）控制体重。
（3）体育锻炼与合理膳食。
（4）康复治疗。
（5）心理辅导。
（三）随访监测
1.建立健康档案
（1）主观资料（S）：
首次接诊应了解患者相关症状特别是言语及机体功能状况、诊治过程、药物治疗、伴随疾病及其控制、康复治疗等。
（2）客观资料（O）：
除基本生命体征外，重点检查言语功能，机体功能（肌力、肌张力、运动及感觉功能等），生理反射、病理反射，常规实验室检查等。
（3）评价（A）：
包括目前功能状况（康复评定），伴随疾病及其控制，病因及其他相关危险因素控制等。
（4）计划（P）：
1）预防再发的药物，如阿司匹林或氯吡格雷。
2）病因治疗，如脑供血动脉狭窄的介入治疗、心脏病（心房颤动）治疗等。
3）伴随疾病的治疗，如高血压、糖尿病治疗。
4）其他相关危险因素控制。
5）康复计划。
2.健康教育与健康生活方式指导
开展个体和群体健康教育与健康生活方式指导。
（1）群体教育：采取健康讲座或发放宣传资料等形式进行健康宣教。
（2）个体健康教育主要针对患者及家属，内容包括：
1）预防肺部感染：每日开窗通风；预防误吸；保证充足的摄水量，保持呼吸道通畅，及时排痰。
2）预防压疮：勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤换洗，勤整理，勤检查。
3）预防泌尿系感染。
4）预防下肢深静脉血栓形成，减少形成静脉血栓的因素。
5）预防便秘：多吃粗纤维食物和蔬菜水果，养成每日定时排便习惯。
6）运动指导：根据病情适当运动。
7）饮食指导：低脂肪、低胆固醇、高蛋白、高维生素饮食。
8）心理支持：鼓励患者以争取其对治疗的合作态度。
9）康复指导：指导患者及家属按康复计划进行家庭康复治疗。
10）居家与社区环境改造：加装扶手、斜坡改造等，方便患者自主活动。
3.随访监测内容
（1）根据病情，预约下次就诊时间；对规范管理病情平稳者每月随访一次。
（2）随访时记录重点查体（神经系统检查）结果、治疗及干预效果。
（3）定期评估，每年进行一次管理评估（表6-1）。
表6-1 脑血管病社区随访内容
注：＋需做的检查；－无需做检查；*如初诊异常，需进行检查。如正常则无需进行检查；◆康复评定可由社区专业康复人员培训病人家属对病人进行连续性康复评定，并指导家属做好相应的记录。社区专业康复人员定期对病人进行专业的康复评定，以评价康复效果
五、变异情况及转诊
（一）转诊指征
1.基层初诊脑卒中转诊上级医院条件
（1）疑似脑出血。
（2）疑似脑梗死或TIA。
（3）病情不稳定并有恶化可能。
（4）症状不典型需要明确诊断。
（5）存在严重合并症，如重症高血压等。
2.基层随诊脑卒中转诊上级医院条件
（1）病情恶化。
（2）存在严重合并症。
（3）原治疗方案效果不佳，需制定新的治疗方案。
（4）严重的心理-精神障碍，需转至专科医院。
（二）变异情况与转诊前初步处理原则
1.变异情况
院前评估对诊断及判断病情很关键，简易评估量表有助判断变异。
（1）急诊卒中识别（ROSIER）量表（表6-2）。
表6-2 急诊室卒中识别（ROSIER）量表
（2）Glasgow昏迷评分（GCS）：该量表适于评估昏迷病人。最初的评分与脑损伤的严重性和预后有关（表6-3）。
表6-3 Glasgow昏迷评分
注：评定时间2分钟。优点：简单、可靠。最大得分15分，预后最好；最小得分3分，预后最差；8分或以上恢复机会大；3～5分有潜在死亡危险，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射
2.院前处理原则
（1）生命体征监测。
（2）监护意识丧失者，注意体位、头部偏向一侧。
（3）开通静脉通道。
（4）吸氧。
（5）评估低血糖。
急性梗死性脑卒中院前处理原则：①避免给非低血糖病人输含糖液体、过度降低血压及大量静脉输液；②应迅速获取简要病史，包括症状开始时间、近期患病史、既往病史、近期用药史；③尽快转诊至上级医院。
院前处理最重要的是呼吸及循环支持，可遵循下列原则：①脑出血者先降颅内压；②血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；③血压过低者应升压以保持脑灌注压。
（严春泽）