第一诊断为甲状腺功能亢进症（ICD10）。

第一诊断为甲状腺功能亢进症者。

甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。

甲亢的分类如下。

1.Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢（多结节性毒性甲状腺肿）。

2.自主高功能腺瘤。

3.碘甲亢。

4.垂体性甲亢。

5.HCG相关性甲亢。

其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。

1.诊断依据与标准甲状腺功能亢进症的诊断依据：主要有病史采集、体格检查、甲状腺摄 ¹³¹I功能测定、血清学检查和免疫学检查，用以综合判断。

甲状腺功能亢进症的诊断依据如下：

（1）具有甲亢典型症状及体征。

（2）甲状腺摄 ¹³¹I功能检查：甲状腺摄 ¹³¹I率升高（3小时>25%；24小时>45%），且高峰值提前（3小时的摄 ¹³¹I率为24小时的80%以上），T ₃抑制试验阴性（不能抑制）。

（3）血清学检查：①血清总甲状腺素（TT ₄），总3碘甲状腺原氨酸（TT ₃）、游离甲状腺素（FT ₄）、游离3碘甲状腺原氨酸（FT ₃）升高。②血清促甲状腺激素（TSH）水平降低。③且对促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验无反应。

（4）免疫学检查：甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺微粒体抗体（TMAb）的阳性率和滴度可升高，甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性。

Graves病的诊断标准如下：

（1）临床甲亢症状和体征。

（2）甲状腺弥漫性肿大，少数病例可以无甲状腺肿大。

（3）血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高。

（4）眼球突出和其他浸润性眼征。

（5）胫前黏液性水肿。

（6）甲状腺TSH受体抗体（TRAb或TSAb）阳性。

以上标准中，1、2、3项为诊断必备条件，4、5、6项为诊断辅助条件。临床也存在Graves病引起的亚临床甲亢。

2.诊断工具

（1）病史采集

主要症状有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。可伴发周期性瘫痪和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。Graves病有1%伴发重症肌无力。少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“淡漠型甲亢”。

（2）体格检查

甲状腺检查：Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。也有少数病例甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。

心血管系统：心率增快、心脏扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大等。少数病例下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿。

眼部：甲亢眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，另一类为浸润性突眼，也称为Graves眼病（GO）。单纯性突眼包括下述表现：①轻度突眼：突眼度不超过18mm；②Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮；③上睑挛缩，睑裂增宽；④von Graefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜；⑤Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。

（3）实验室检查

1）血清TSH和甲状腺激素：目前国内普遍采用第二代方法（以免疫放射法IRMA为代表，灵敏度达0.1～0.2mIU/L）和第三代方法（以免疫化学发光法ICMA为代表，灵敏度为0.01～0.02mIU/L）称为敏感TSH（sensitive TSH，sTSH）。TSH<0.1mIU/L。垂体性甲亢TSH不降低或升高。

总T ₃（TT ₃）测定能更准确地反映甲状腺的功能状态。在不存在甲状腺结合蛋白影响因素情况下，推荐测定TT ₃、TT ₄。临床有影响甲状腺激素结合蛋白因素存在时应测定FT ₃、FT ₄。如妊娠、服用雌激素、肝病、肾病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等。

2）甲状腺摄 ¹³¹I功能试验：甲状腺功能本身亢进时， ¹³¹I摄取率增高，摄取高峰前移；破坏性甲状腺毒症时 ¹³¹I摄取率降低。采取 ¹³¹I治疗甲亢时，计算 ¹³¹I放射剂量需要做本试验。

3）甲状腺自身抗体：甲状腺刺激抗体（TSAb）是Graves病的致病性抗体，该抗体阳性说明甲亢病因是Graves病。因此，在甲亢的情况下，一般都把TRAb阳性视为TSAb阳性。TSAb也被作为判断Graves病预后和抗甲状腺药物停药的指标。

社区对于甲状腺功能亢进症的主要管理要点在于：①进行人群初步诊断与鉴别诊断。②对不能明确诊断、或需要进一步排除继发性疾病原因的即时转诊。③对病情稳定人群根据诊疗指南进行妥善的药物治疗和病情管理。④对于满足手术和其他转诊指征的人群进行转诊处理。

通过筛查诊断早期鉴别，识别重大疾病引起的甲亢，进行病因治疗。主要包括Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。

通过药物控制、情绪调理与随访管理，保障甲状腺功能的正常，防止出现甲亢危象等重大并发症，降低死亡率。

及时转诊开展救治，将满足手术指征者及时进行转诊救治，在医疗联合体内保障甲状腺危象的急诊救治通道有效（图5-2）。

1.社区筛查（图5-3）

（1）临床问诊与体格检查：对于首次社区就诊，有主诉情绪不安、难眠、出现甲状腺或高代谢体征者，仔细询问病史并做体格检查，建立详细的健康档案。

（2）实验室检查

1）血清TSH：血清TSH测定可作为单一指标进行甲亢筛查。一般甲亢患者TSH<0.1mIU/L。

2）TT ₃、TT ₄、FT ₃、FT ₄：血清游离T ₄（FT ₄）和游离T ₃（FT ₃）水平不受甲状腺激素结合蛋白的影响，较总T ₄（TT ₄）、总T ₃（TT ₃）测定能更准确地反映甲状腺的功能状态。但是在不存在甲状腺结合蛋白影响因素情况下，仍然推荐测定TT ₃、TT ₄。因为TT ₃、TT ₄指标稳定，可重复性好。目前测定FT ₃、FT ₄的方法都不是直接测定游离激素的水平。

（3）其他检查：在完成1）、2）的实验室相关检查基础上，全科医生可酌情选择甲状腺摄 ¹³¹I功能试验、影像学检查、穿刺等其他检测检查方法以进一步明确诊断。

2.临床治疗主要有一般治疗、药物治疗及手术治疗三类。药物治疗包括抗甲状腺药物和 ¹³¹碘治疗（图5-4）。

（1）一般治疗包括以下几个方面：

生活：注意休息，补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素。

失眠：可给苯二氮 类镇静药（如地西泮）。

心悸：可给β受体阻滞剂，如普萘洛尔10～20mg每日3次，或美托洛尔25～50mg，每日2次。

（2）药物治疗主要包括抗甲状腺药物和 ¹³¹碘治疗（表5-8）。

其他药物

碘剂：适应证：①甲状腺次全切除的准备；②甲状腺危象；③严重的甲状腺毒症心脏病；④甲亢患者接受急诊外科手术。碘剂通常与ATD同时给予。控制甲状腺毒症的碘剂量大约为6mg/d，相当于饱和碘化钾溶液（SSKI）的1/8滴、复方碘溶液（Lugol液）的0.8滴的剂量。

锂制剂：碳酸锂可以抑制甲状腺激素分泌。剂量为300～500mg，每8小时一次。仅适用于短期治疗。

地塞米松：地塞米松2mg，每6小时一次，本药主要用于甲状腺危象的抢救。

β受体阻断剂：普萘洛尔（心得安），20～80mg/d，6～8小时一次。哮喘和慢性阻塞性肺疾病禁用；甲亢妊娠女性患者慎用；心脏传导阻滞和充血性心力衰竭禁用。

（3）手术治疗（应转诊）

甲状腺功能亢进临床治疗处理流程图见图5-4。

3.随访监测甲亢是一种长期慢性疾病，应按周期进行随访监测（表5-9）。

健康档案的建立

（1）主观资料采集：多汗、心悸、体重减轻、易饥饿、大便次数增多、低热；情绪易激动、失眠、多言多动、焦虑烦躁；双手或伸舌震颤；颈部肿大、突眼；肌肉软弱无力；女性月经减少、男性阳痿；对称性黏液性水肿、皮损、皮肤感染、指端粗厚等。诊治经过，效果，药物不良反应。既往有免疫、内分泌及其他系统疾病史，药敏史，家族史，生活方式等。

（2）客观资料采集

体格检查：包括身高、体质量、BMI、血压、脉搏、体温、皮肤、眼、甲状腺、心脏、四肢，肺、腹部、神经系统检查等。

辅助检查：①甲状腺功能测定。②甲状腺B超检查。③心电图。④血常规、肝、肾功能、血脂、血糖检测。⑤合并症的相应检查。

（3）健康问题评估：①患者接受的是何种治疗方法（药物治疗、手术治疗、放射性碘治疗等）。②治疗是否有效、不良反应。③相关并发症。④并发症是否改善。

（4）制定随访计划：包括危险因素干预计划、治疗计划、检查计划、随访计划等。

（1）基层筛查需要确诊或排除继发性甲状腺功能亢进症者。

（2）需上级医院制定具体药物治疗方案者。

（3）病情进行性恶化者。

（4）在随访过程中出现并发症或药物不良反应者。

（5）急症（甲状腺危象、药物相关性脏器功能损害）应紧急转诊。

甲状腺危象的急救及转诊

甲状腺危象应紧急转诊。转诊时注意保证足够热量及液体补充，高热者积极降温，必要时进行人工冬眠。高度观察生命指征。