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第六节 胆石症
一、社区临床路径管理适用对象
社区临床径适用于18岁及以上成年人，第一诊断为胆石症患者。
二、进入社区临床路径标准
（一）18岁及以上成年人，第一诊断为胆石症。
（二）排除标准
1.胆石症伴胆囊颈结石嵌顿。
2.急性胆管炎。
3.壶腹部病变及胆胰等恶性肿瘤患者。
三、定义及诊断依据
（一）定义
胆石症是胆囊、胆管和肝内胆管结石的统称。由于肝脏代谢障碍或胆道运动功能失常，导致胆汁中的固体成分沉淀在胆囊、胆管和肝内胆管，形成结石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发热等症状，称为“胆石症”。
（二）诊断依据
根据临床典型的绞痛病史，影像学检查可确诊。
1.主要症状 患者胃部及右上腹部呈持续性疼痛、阵发性加剧，腹胀、并反射到右肩胛痛、坐卧不安、大汗淋漓、面色苍白、恶心、呕吐、口苦、便秘、尿黄或巩膜黄染。有症状不典型、不感疼痛的，称“无痛性胆结石”。常在饱餐、进食油腻食物、工作紧张或劳累时出现症状。
2.体征 右上腹压痛及叩击痛，有时可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性。
3.实验室检查 急性期血常规白细胞计数可增加，中性粒细胞升高，缓解期正常。血清碱性磷酸酶或γ-谷氨酰转肽酶可升高，转氨酶亦升高，梗阻时血清胆红素亦较高，以结合胆红素为主。
4.辅助检查胆囊结石检查首选B型超声；胆囊（道）造影（口服或静脉注射法）；B型超声、CT或MRI显示肝内或肝外胆管、胆囊有无扩张、扩大和有无结石。
四、社区临床路径方案选择
（一）社区筛查（图4-11）
图4-11 胆石症社区筛查流程图
1.高危人群①婚后女性，尤其是肥胖者。胆结石女性占70%；妊娠次数越多，发生率越高。②不良生活方式者，如吸烟饮酒，大量甜食、高脂肪饮食以及饮食不规律者。③反复胆道感染者。④肝硬化患者。
2.右上腹绞痛，呈阵发性加重，特别是与进食过饱、进食油腻，以及劳累、精神因素有关者。
3.右上腹压痛、肌紧张，查体Murphy征阳性者。
4.皮肤黄疸者。
5.无症状但相关检查（如血尿常规、腹部B超、CT等）提示异常者。
（二）临床治疗
1.非手术疗法
一般采取中西医结合对症治疗。
（1）溶石治疗：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸等药物治疗，但肝毒性大、消化道反应大；中成药如消炎利胆片、胆宁片等治疗。仅适合慢性胆石症的治疗。
（2）针刺中医中药治疗。
（3）体外冲击波震波碎石（ESWL）治疗，并发症发生率高，效果差，此方法现在基本淘汰不用。
（4）生活方式治疗：饮食调控是防止胆石症发生的理想预防方法。
1）膳食要多样：少食生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等，多食富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物。
2）生活有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数也是非常重要的预防措施。
3）每晚饮牛奶或早餐进食煎鸡蛋，胆囊定时收缩，排空，减少胆汁在胆囊中的停留时间。
2.手术治疗
（1）腹腔镜胆囊切除术
1）胆囊结石伴明显症状或反复胆囊炎发作。
2）无症状的胆囊结石一般不需要手术。但对于以下无症状的（相关检查发现）胆囊结石也应考虑手术治疗：多发结石、体积较小，易落于胆总管；胆囊结石直径≥2～3cm；胆囊充满结石或胆囊萎缩；胆囊颈部结石嵌顿；胆囊钙化或“瓷性”胆囊；并有胆囊息肉样病变>1cm（不除外肿瘤）；胆囊结石伴胆囊壁增厚>3mm者。
禁忌证为疑似胆囊癌变者；合并原发胆管结石及胆管狭窄者；腹腔内严重感染、腹膜炎者。
（2）胆总管结石的治疗
1）经内镜逆行胰胆管造影取石术（ERCP）。
2）腹腔镜胆总管探查取石术（经胆囊管或经胆总管切开）。
（3）胆囊结石合并胆总管结石的治疗如下：
1）腹腔镜胆囊切除术联合ERCP治疗。
2）腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查取石术。
（三）随访监测（图4-12）
图4-12 胆石症社区诊治及随访流程图
1.健康档案的建立
（1）主观资料采集：是否存在胃部及右上腹部持续性疼痛、阵发性加剧的症状；伴有发热、反射性右肩胛痛、恶心、呕吐、便秘、尿黄、或巩膜黄染；消化不良如嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良等症状；上述症状是否常在饱餐、进食油腻食物、工作紧张或劳累时出现。严重程度、发作频次、持续时间等，有无明确诊断及治疗，效果。危险因素的控制、诊断、治疗及效果，相关并发症。1年内有无健康体检。
（2）客观资料采集
体格检查：包括身高、体重、BMI；一般生命体征；腹部检查可有右上腹压痛及叩击痛，有时扪及肿大的胆囊，墨菲征阳性。心、肺、脑、神经系统检查等。
辅助检查：①血、尿、便常规、生化检查。②腹部超声。③X片胆囊区有时可见不透光的结石。④CT检查。⑤MRI检查。⑥胆囊（道）造影（口服或静脉注射法）或ERCP可发现透光的结石影。
（3）健康问题评估：①是否存在引起或加重胆囊炎的因素（如暴饮暴食、进食高脂肪、油炸食物等）；危险因素的控制；②相关检查及治疗（包括非药物治疗、药物治疗），疗效如何；③并发症以及控制；是否需要转诊至上级医院；④社会心理因素，保持积极开朗的心态。
（4）制定随访计划：包括病因及相关诱发因素干预计划、治疗计划、检查计划、随访计划等。
2.定期随访
（1）评估上次就诊到此次随访期间病因、诱因及相关症状有无改善；相关并发症情况；是否出现新的症状；是否需要转诊至上级医院。
（2）遵医嘱情况（包括非药物、药物治疗），评估依从性及心理状态。
（3）定期复查血常规、生化、腹部超声等。
（4）全面评估患者整体状况，有针对性地进行健康教育；是否需要转诊。
（5）预约下次就诊时间，建议1～3个月随访一次。如有病情变化随时就诊。
3.健康教育对患者及家属进行健康教育，告知患者疾病的相关知识，以及胆石症的高危人群；特别是如何识别疾病；了解疾病症状及相关病因及诱因，对于无症状的慢性胆囊炎也需要定期复诊；并告知患者及家属控制危险因素（如反复胆道感染者）及改变不良生活方式（如吸烟饮酒，大量甜食、高脂肪饮食，以及饮食不规律者）在疾病治疗中的重要性。
五、变异情况及转诊
（一）转诊指征
1.治疗期间病情变化，如出现持续发热、黄疸等，需要住院者。
2.有心血管疾病、呼吸疾病等其他系统疾病者，治疗期间病情加重，需要住院处理。
3.治疗过程中发生病情变化，如急性胰腺炎、急性胆管炎、急性腹膜炎等。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时。
（二）变异情况的判断与转诊前初步处理原则
根据患者病情变化判断，病情加重、需要手术治疗、不适合基层医疗机构治疗者予以转诊，转诊前予以保持患者生命体征平稳、保证转诊途中安全。
（蒋天武）