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第一节 肠内营养治疗
一、概述
肠内营养（enteral nutrition，EN）是指通过消化道途径为机体提供代谢和生长所需各种营养物质。分为口服和管饲两种方式。当患者出现食欲下降、自主进食障碍或丧失但胃肠道功能基本存在或正常时，应尽早给予肠内营养支持来预防或治疗营养不良。
二、适应证
肠内营养是胃肠道有功能患者首选的营养治疗手段，它的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。只有肠道不能耐受、无法进行或肠内营养不能达到目标量，才考虑选用肠外营养。对比肠外营养，肠内营养可改善临床结局（减少感染并发症和缩短住院时间等）和节省医疗费用。其适应证为：
1.经口摄食障碍
（1）无法经口摄食：
如口腔、咽喉和食管炎症、烧（灼）伤、手术后患者。
（2）摄食不足：
大面积烧伤、脓毒血症、肿瘤放化疗患者；阿尔茨海默病及神经性厌食、抑郁症、严重妊娠反应等患者。
（3）摄食禁忌：
昏迷、脑血管意外等咽反射障碍或丧失患者。
2.胃肠道检查、术前肠道准备和患各种胃肠道疾病者
如胃肠道镜检、术前肠道准备者；短肠综合征、炎症性肠病、胃肠道瘘、严重胰腺疾病及吸收不良综合征等患者。
3.其他情况
急性肝功能衰竭但急性威胁生命的代谢紊乱得到控制、腹内高压但无腹腔间隔室综合征、无再出血体征的上消化道出血、围术期营养治疗、恶性肿瘤、心血管疾病导致的营养不良等。
三、禁忌证
下列情况不宜或慎用肠内营养治疗。
1.3个月内的婴儿建议予等张肠内营养制剂，并注意水和电解质平衡。先天性氨基酸代谢缺陷的儿童宜使用相应的制剂。
2.完全性机械性肠梗阻、持续麻痹性肠梗阻、肠缺血。
3.严重应激和重度休克，表现为未得到控制的、威胁生命的低氧血症/高碳酸血症或者酸中毒。
4.倾倒综合征、活动性上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或严重腹泻，严重小肠、结肠炎症者。
5.严重吸收不良综合征。
6.高排性肠瘘且无法获得可靠的漏口远端喂养途径。
7.腹腔间隔室综合征。
8.胃残留量大于500ml/6h，且有其他不耐受体征。
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许多肠内营养禁忌证是相对的，随着患者病情变化、临床营养研究进展和产品不断研发，过去的某些禁忌证现在也可以使用肠内营养，可以说，营养发展的过程也是肠内营养适应证逐渐扩大的过程。注意输入肠内营养液与胰岛素之间的同步协调，停止肠内营养时要及时减少或停止胰岛素，防止患者发生低血糖，出现危险。短肠综合征患者早期虽无法接受大量肠内营养液，但给予微量、低浓度且品种合适的肠内营养液对促进肠道功能恢复是有益的。
四、供给途径
肠内营养供给途径分为口服和管饲，选择取决于疾病本身、胃肠道功能、喂养时间长短及精神状态。选择原则主要包括：满足肠内营养需要；置管宜简单方便；尽量减少对患者的伤害；有利于长期带管。
1.口服营养途径
饮食摄入不足时，可在饮食基础上添加营养补充剂，提供部分或全部的日常需要量，几乎不影响正常饮食摄入量，是最经济、安全、简便的肠内营养途径，适用于神志清楚、吞咽功能良好的患者。
2.管饲途径
分为两类，一是无创置管，包括经鼻至胃、十二指肠或空肠置管；二是有创置管，包括微创内镜下胃造瘘和手术造瘘。有误吸高风险的患者，应选择幽门后途径（十二指肠或空肠）置管或造瘘。
（1）经鼻置管途径：
鼻胃管是临床上最常用的一种方法，适用于较短时间（2～3周内）接受肠内营养的患者。
（2）造瘘途径：
内镜下胃造瘘较常用，在营养素获取量、营养状态改善、减少导管移位和重置等方面，内镜下胃造瘘优于鼻胃管。如果患者需要超过4周的肠内营养治疗，在无禁忌证的前提下，应考虑经内镜下胃造瘘给予肠内营养。
经皮内镜下胃或空肠造瘘（PEG或PEJ）是在内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃或空肠造瘘管的一种微创技术。与传统外科手术造瘘比较，具有操作简便、快捷、创伤小的优点。术后护理应特别注意预防切口感染、导管阻塞、移位及拔管后上消化道出血等。
五、供给方式
肠内营养投给方式为分次推注、间歇重力滴注和经泵持续输注3种。
1.分次推注
肠内营养液通过推注式管喂器或注射器缓慢推注到体内，推注速率应小于30ml/min。适用于胃排空能力较好患者。根据患者营养需要及胃肠耐受情况不同，每日3～8次或更多，每次间隔时间宜大于2～3小时。患者对用量的耐受性差异较大，每次50～500ml不等，应遵循从少到多的原则，在对患者进行评估的基础上，逐渐增加至所需要量。
2.间歇重力滴注
肠内营养液置于容器中，借助重力作用经喂养管缓慢滴入，每日3～8次，每次30～60分钟或更长的时间。由小剂量开始，每8～12小时增加60～120ml，直到达到能耐受的目标量。此法较分次推注耐受性好，大多患者经胃途径可被耐受。
3.经泵持续输注
目前临床最提倡的管饲方式。肠内营养液通过泵持续16～24小时输注，可以控制输注速度和温度，最大限度地减少胃残留量，降低腹泻发生和血糖波动，特别适合危重病、经小肠途径喂养患者，及不能耐受间断喂养的患者。但容易出现堵管现象，故应每隔4小时左右冲洗喂养管。
无论采取何种方式，都应注意从等渗透压、低容量（10～40ml/h）开始，给予速度与肠内营养液的用量要根据患者实际耐受的情况逐渐增加，以达到目标量。
理论与实践
胃插管术是指将胃导管经鼻腔或口腔插入胃内的一项诊疗技术，也是临床最常用的肠内营养供给方式途径之一。因其具有操作简便、副作用少等优点，广泛用于管饲、洗胃、胃肠减压及抽取胃液检查等项目。有重度食管静脉曲张、食管狭窄、严重高血压、冠心病、心衰等疾病患者禁行胃插管术。
喂养管道的护理：
1.胃管固定稳妥，防止移位或脱出。
2.保持鼻、口腔清洁和护理，避免口腔及呼吸道感染。应考虑每日两次使用氯己定行口腔护理。
3.喂养前确定胃管在胃内顺畅，规范冲洗管道。对于成年患者，持续喂养时每4小时以及间断喂养前后，用30ml水冲管；儿科患者应至少用5ml水冲管。给药前停止喂养，给药前、后至少用15ml水冲管。
4.管饲液以35～40℃为佳，过冷致肠痉挛或过热损伤肠黏膜；新鲜果汁和牛奶分别喂养，以免结合产生黏块；药片需研成粉末后单独喂养。
5.普通胃管建议每周更换1次，硅胶胃管可延迟至1个月。
六、肠内营养制剂
肠内营养制剂使用特殊医学用途配方食品，一般按其提供营养素是否全面分为三类：全营养配方食品、特定全营养配方食品和非全营养配方食品。
（一）全营养配方食品
可作为单一营养来源满足目标人群需求，可分为要素型和整蛋白型。适用于需对营养素进行全面补充且对特定营养素没有特别要求的人群。
1.要素型
要素型为一种营养素全面、无需消化或稍经消化即可直接吸收的少渣制剂。又可根据氮源分为氨基酸或短肽配方。其特点如下：
1）营养全面，成分明确，其基质为单体物质，氮源为氨基酸或短肽，碳水化合物为葡萄糖、蔗糖或糊精，脂肪多以中链甘油三酯为主，还包括多种维生素和矿物质。
2）易于吸收：适合胃肠道功能不全的患者，如肠瘘初期、重症胰腺炎、吸收不良综合征等。因糖吸收过快，短时间大量使用时容易升高血糖。
3）不含乳糖：适用于乳糖不耐受患者。
4）少渣：不含粗纤维，吸收后几乎不产生残渣。产生的粪量少，适合肛肠术后患者。
5）高渗透压：渗透压400～900mOsm/L，可能会引起高渗性腹泻，开始时可稀释成等渗使用。
6）口感差：部分要素制剂的气味及口感欠佳，多建议管饲。
2.整蛋白型
整蛋白型以整蛋白质或蛋白质游离物为氮源，渗透压近于等渗（300～450mOsm/L），具有口感较好、使用方便、耐受性好等优点，适用于胃肠功能较好的患者。按照食物原料的加工程度，分为匀浆膳和聚合配方型。
1）匀浆膳
氮源为肉蛋奶豆类等，由天然食物磨碎制成，其营养成分需经消化后才能被吸收和利用，残渣量较多，适于胃肠道功能较好的患者。包括自制匀浆膳和商品匀浆膳两类，后者使用更方便。
2）聚合配方型
氮源为乳清蛋白、大豆蛋白、酪蛋白等，大多不含乳糖。应用最广泛，适用于大多数住院患者。味道可口，可直接口服或管饲。含膳食纤维配方适用于葡萄糖不耐受、肾衰竭、结肠疾患、便秘或腹泻等患者。
（二）特定全营养配方食品
可作为单一营养来源，能够满足目标人群在特定疾病或医学状况下的营养需求。适用于要对营养素进行全面补充、且对部分营养素有特殊需求的人群。
1.糖尿病型
碳水化合物含量较低，并采用降解速度慢、血糖指数低的糖；提高单不饱和脂肪酸的量，饱和脂肪酸含量控制在10%以内；强调膳食纤维的含量和组成。
2.呼吸系统疾病型
脂肪产热比较高，可达40%以上；糖类含量下降，以减少CO 2产生，降低呼吸熵，从而减轻肺功能负担。适合COPD及慢性呼吸衰竭患者。
3.肾病型
在控制蛋白质总量的前提下，肾功能不全患者应摄入高比例的必需氨基酸。该制剂含8种必需氨基酸和尿毒症患者必需的组氨酸，可减轻氮质血症，并配以较高比例的糖，以达到最大限度延缓受损肾功能继续恶化的目的。
4.肿瘤型
多含有较低的碳水化合物和较高的脂肪，以及一些特殊的免疫营养物质，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸和ω-3脂肪酸等，以增强免疫功能。
5.肝病型
当中性氨基酸（芳香族氨基酸及蛋氨酸）在肝脏出现代谢障碍时， 机体利用支链氨基酸的作用加强， 故血浆中芳香族氨基酸浓度升高而支链氨基酸含量下降，从而诱发或加重肝性脑病。该制剂中支链氨基酸的含量较高，而中性氨基酸含量较低，有助于肝功能恢复和肝细胞再生，防止或减轻肝性脑病。
6.创伤、感染、手术及其他应激状态型
蛋白质含量和能量密度较高，适用于高代谢的患者。
其他特定的疾病类型还包括：肌肉衰减综合征型，炎性肠病型，食物蛋白型，难治性癫痫型，胃肠道吸收障碍、胰腺炎型，脂肪酸代谢异常型，肥胖、减脂手术型等。
（三）非全营养配方食品
可以满足目标人群部分营养需要，适用于需要补充单一或部分营养素的人群。不单独长期使用，要配合普通食品或其他营养措施共同使用，其营养素没有限量。
1.营养素组件
是指以某种或某类营养素为主的营养制剂。
1）蛋白质（氨基酸）组件：
氨基酸混合物、蛋白质水解物或高生物价整蛋白质，适用于烧（创）伤、大手术等需要增加蛋白质的情况。
2）脂肪（脂肪酸）组件：
可分为长链甘油三酯（LCT）及中链甘油三酯（MCT）。MCT在消化道的吸收无需胆盐的参与，故可减轻患有肝、胆等疾病患者消化负担；MCT的能量系数为 35.15kJ（8.4kcal）/g，低于 LCT 的 37.66kJ（9kcal）/g，可直接由门静脉系统进入肝脏，用于淋巴系统异常及乳糜漏患者。但其生酮作用远强于LCT，故不适用于糖尿病酮症酸中毒患者。
3）碳水化合物类组件：
包括单糖、双糖、低聚糖或多糖，多用于增加能量密度。为减轻甜度和渗透压、提高患者耐受性，可减少单糖和双糖用量，采用麦芽糊精或葡萄糖多聚体，对升高血糖及引起胰岛素反应的作用较小。
2.增稠组件
添加增稠剂，也可添加膳食纤维，以降低流动性，防止或减少误吸的发生。适用于吞咽障碍和有误吸风险者。
3.流质配方
以碳水化合物和蛋白质为基础的液体配方食品，不添加脂肪。可用于短期到普通饮食的过渡。
4.氨基酸代谢障碍配方
指在氨基酸代谢过程中，因某种酶的缺乏导致的遗传性疾病。造成体内对应氨基酸的大量累积或缺乏，专用的营养制剂则进行这些氨基酸的去除或添加。
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特殊医学用途配方食品（foods for special medical purpose，FSMP），简称医用食品，是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。需在医生或临床营养师指导下进行使用。迄今已发布3个相关的国家标准，为产品的范围、营养成分和技术等提供了法律依据。
七、并发症
肠内营养治疗并发症主要有机械性、胃肠道、代谢性和感染性四大类。表5-1列举了常见肠内营养治疗并发症的原因及处理。
表5-1 常见肠内营养治疗并发症的常见原因及处理
八、肠内营养护理
1.常规护理
监测患者液体量出入，监测血常规、肝肾功能及电解质、血糖及血酮等指标，对患者进行营养风险筛查和评估等。
2.心理护理
在实施之前，应向患者及亲属解释原因、必要性及管饲途径；在实施过程中，尤其长期管饲者，应让患者成为实施者和管理者中一员。
3.输注及供给途径维护
妥善固定导管，防止移位及滑脱；冲管保持导管顺畅；根据耐受性情况，及时调整供给方案；肠内营养液从等渗透压、低剂量和低速度开始，待适应后逐渐增加至耐受；注意各种并发症的防治。
九、临床监测
医护人员须定期对患者进行相关临床监测，以便取得理想效果和防治并发症。具体内容如下：
1.喂养管的位置 喂养之前，必须确定管端的位置。如怀疑移位，应行X线片证实。
2.患者床头应抬高30°～45°，避免误吸，尤其是老年、体弱、痴呆或昏迷者。
3.标记肠内营养液名称、液量、浓度。
4.控制输入速率 估算输注完毕时间，每次液量应于8小时内输注完。
5.根据需要监测胃残留量 对于喂养不耐受或者存在高误吸风险的患者，可监测胃残留量。胃残留量＜200ml，将抽出物注入喂养管，并继续喂养。胃残留量＞200ml，立即小心地床旁评估，并采取方法降低风险。如果胃残留量6小时大于500ml，建议延迟肠内营养，但不应对小于500ml且无其他不耐受体征的患者停用肠内营养。
6.每周测量体重1次，动态观察体重变化。
7.每次输注前后冲洗胃管、更换输注管及肠内营养容器。
8.实施喂养后应记录每日能量及蛋白质（氮）的摄入量，待稳定后，改为每周记录1次。
9.喂养实施前或过程中，监测血常规、肝肾功能、电解质等指标变化。血糖异常者应监测血糖。
10.发生腹泻时不能简单中止肠内营养，而是需评估病因并进行治疗，尽可能继续肠内营养。
病例分析5-1
李某，男，65岁，患有高血压病18年余，半月前因脑梗死（脑干及双侧小脑）入院。入院后患者神志一直处于昏迷状态，未进食，每天给予抗炎、降压、护脑和不足量的非系统静脉营养治疗。入院第12天时，患者体温38℃，双下肺有少量湿啰音，胸片提示有肺部感染。血常规化验，白细胞总数及中性粒细胞均增高，血浆白蛋白28.5g/L；营养风险筛查（NRS2002）6分。经鼻胃管给予整蛋白型肠内营养制剂，浓度20%，每次250ml，每3小时1次，全天4次。患者肠内营养治疗第二天开始出现腹泻，大便水样，无脓血便，体温正常。大便次数由开始的每天3～4次增加到肠内营养治疗后第三天的4～8次。
1.患者腹泻的可能原因有哪些？
导致腹泻的可能原因：患者长期未予肠内营养，导致肠黏膜萎缩，肠道功能障碍、吸收功能减退；长期大量抗生素的使用导致肠内菌群失调；低蛋白血症营养不良影响肠道功能；肠内营养液开始用量过多、浓度偏高、输注速度过快等均是导致腹泻的重要因素；此外不排除肠内营养液温度偏低和污染等可能原因。
2.如果继续实施肠内营养治疗，应做哪些改进措施？
改进措施：改用要素型短肽配方或胃肠道吸收障碍型特定全营养配方制剂，以便减轻肠道消化负担；改分次推注方式为经泵持续输注方式；肠内营养液浓度由等渗透压开始；肠内营养液输入总量由300ml/d开始；输入速度控制为每小时25ml；肠内营养液温度控制为40±2℃；可根据需要使用肠内菌群调节剂、谷氨酰胺等。